I.

Berangkat dari : Talang Kelapa

Ke : ..................................................
PadaTanggal : ..................................................

Kepala SDN 24 Talang Kelapa

Drs. Nasution
Pembina TK. 1/IV.b
NIP. 19620401 198508 1 001

II. Tiba di : ............................................... Berangkat dari : .................................................

Pada Tanggal : ............................................... Ke : .................................................
Kepala : ............................................... Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................

........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

III. Tiba di : ............................................... Berangkat dari : .................................................

Pada Tanggal : ............................................... Ke : .................................................
Kepala : ............................................... Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................

........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

IV. Tiba di : ............................................... Berangkat dari : .................................................

Pada Tanggal : ............................................... Ke : .................................................
Kepala : ............................................... Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................

........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

V. Tiba di : Talang Kelapa Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : ................................................. diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Korwil Disdikbud Kec. Talang Kelapa Kepala SDN 24 Talang Kelapa

Drs. Nasution NURFATAH, S.Pd., M.Pd

Pembina TK. 1/IV.b Penata TK I/III d
NIP. 19620401 198508 1 001 NIP. 19720528 199611 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.