No : 02/031/RSU.

MMH/i/XI/2019 Kepada Yth,

Lampiran : ....................... Direktur

Perihal : Surat Permohonan Di Tempat

Asalamualaikum wr.wb

Sehubungan dengan kelancaran pelaksanaan pelayanan kesehatan) kami :

Nama Kepala : I’in Yohana

Ruang/Unit/Instalasi : IPRS

Mengajukan Seminar/Pelatihan/Workshop/Pembelian alat/bahan yang diperuntukkan pada keperluan

pelayanan pada unit/instalasi yang tersebut diatas.

Adapun rincian pengajuan tersebut adalah sebagai berikut :

N JENIS PENGAJUAN KETERANGAN ESTIMASI BIAYA

O
1 Jasa Bor 1 meter 100.000 X 6 meter Rp. 6.000.000
2 Pipa 4 inc 14 pcs (270.000) Rp. 3.780.000
3 Pipa 11/4 10 psg (60.000) Rp. 600.000
4. Pipa 6 inc 3 pcs ( 800.000 ) Rp. 2.400.000
5. Mesin bor Firman Rp.
Demikian surat pengajuan ini kami buat untuk segera dapat ditindaklanjuti, Terimakasih.

Wasalamualaikum wr.wb

*Coret yang tidak perlu Rumah Sakit Mitra Mulia Husada, ....../......./..........

Kepala Bidang Logistik Ka. ..............................................

(....................................................) (....................................................)

Mengetahui/ menyetujui,
Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada

(dr. Angga Gustama)

Pengajuan ini di ACC , TIDAK DI ACC , DITUNDA .

Keterangan : ..................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Tembusan :

1. Ka. Administrasi
2. Arsip