Kepada
Yth,
Di tempat,
Dengan hormat,
Bersama surat ini saya kepala ruang operasi mengajukan perbaikan lampu OK 2 yang mati, demi
kelancaran tindakan operasi di ruangan, adapun jumlah lampu yang mati diantara adalah:
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui,