SARI PUSTAKA

Maret 2020

LASER IN GLAUCOMA

Oleh :

Vita Rahayu

Pembimbing :
Dr. dr. Noro Waspodo, Sp.M
dr. A. Tenrisanna Devi, Sp.M(K), M.Si, MARS
dr. Ririn Nislawati, Sp.M, M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS TERPADU

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
DAFTAR ISI
Daftar Isi ........................................................................................................... 1
Bab I Pendahuluan ..................................................................................... 3
Bab II Anatomi ............................................................................................... 6
2.1 Embriologi .................................................................................. 6
2.2 Anatomi Bilik Mata Depan .......................................................... 8
2.2.1 Iris ..................................................................................... 8
2.2.2 Corpus Siliaris .................................................................. 10
2.2.3 Bilik Mata Depan ............................................................. 11
2.2.4 Trabekular Meshwork ...................................................... 12
Bab III Glaukoma .......................................................................................... 14
3.1 Definisi Glaukoma ...................................................................... 14
3.2 Patogenesis Glaukoma ................................................................ 15
3.3 Gambaran Klinis Glaukoma ........................................................ 16
3.4 Pemeriksaan Glaukoma ............................................................... 16
3.5 Penanganan Glaukoma ................................................................ 17
3.6 Prognosis Glaukoma ................................................................... 17
Bab IV Laser in Glaucoma ............................................................................ 18
4.1 Sejarah Laser Glaukoma .............................................................. 18
4.2 Laser Trabekuloplasti .................................................................. 21
4.2.1 Mekanisme Laser Trabekuloplasti ..................................... 22
4.2.2 Indikasi Laser Trabekuloplasti ........................................... 26
4.2.3 Kontraindikasi Laser Trabekuloplasti ................................ 27
4.2.4 Evaluasi Pre Laser Trabekuloplasti ................................... 27
4.2.5 Prosedur Laser Trabekuloplasti .......................................... 28
4.2.6 Komplikasi Laser Trabekuloplasti ................................... 33
4.3 Laser Iridotomi ............................................................................ 34
4.3.1 Indikasi Laser Iridotomi ................................................... 34
4.3.2 Kontraindikasi Laser Iridotomi ........................................ 35
4.3.3 Evaluasi Pre Laser Iridotomi ............................................. 35
4.3.4 Prosedur Laser Iridotomi .................................................. 37

1
 4.3.5 Komplikasi Laser Iridotomi ............................................. 42
4.4 Laser Gonioplasti/Iridoplasti ...................................................... 43
4.4.1 Indikasi Laser Gonioplasti/Iridoplasti .............................. 44
4.4.2 Kontraindikasi Laser Gonioplasti/Iridoplasti ................... 44
4.4.3 Evaluasi Pra Laser Gonioplasti/Iridoplasti ....................... 45
4.4.4 Prosedur Laser Gonioplasti/Iridoplasti ............................. 45
4.4.5 Komplikasi Laser Gonioplasti/Iridoplasti ........................ 47
4.5 Cyclophotocoagulation ................................................................ 47
4.5.1 Indikasi Cyclophotocoagulation ....................................... 50
4.5.2 Teknik Trans-Scleral Cyclophotocoagulation ................. 51
4.5.3 Teknik Endo-Cyclophotocoagulation .............................. 52
4.5.4 Teknik Micropulse Cyclophotocoagulation ..................... 54
4.5.5 Komplikasi Cyclophotocoagulation ................................... 55
4.6 Laser Suture Lysis ....................................................................... 56
4.6.1 Prosedur Laser Suture Lysis ............................................... 56
4.7 Laser Sklerostomi .................................................................. 59
4.7.1 Sejarah Laser Sklerostomi ................................................ 59
4.7.2 Indikasi Laser Sklerostomi ............................................... 61
4.7.3 Prosedur Laser Sklerostomi .............................................. 61
4.7.4 Komplikasi Laser Sklerotomi ........................................... 63
4.8 Laser Goniopuncture ............................................................... 64
4.8.1 Indikasi Laser Goniopuncture ........................................... 65
4.8.2 Prosedur Laser Goniopuncture ......................................... 66
4.7.4 Komplikasi Laser Goniopuncture .................................... 68
Bab V Penutup ............................................................................................. 71
Lampiran Parameter Laser ........................................................................... 72
Daftar Pustaka ............................................................................................... 75

2
 BAB I

PENDAHULUAN

Glaukoma merupakan serangkaian gejala neuropati optik progresif yang

irreversible terkait dengan perubahan struktural pada nervus optik sehingga

menyebabkan penderitanya mengalami kehilangan lapang pandangan visual dan

akhirnya kebutaan yang diartikan sebagai ketajaman visual dengan nilai 20/200

atau bidang visual kurang dari 20 derajat. Pada tahun 2020, diperkirakan sekitar

79,6 juta orang di dunia akan menderita glaukoma dan lebih dari 11 juta akan

mengalami kebutaan karena glaukoma. Lebih dari 2 juta orang berusia 40 tahun

ke atas di Amerika mengidap glaukoma dan studi populasi memperkirakan bahwa

lebih dari setengah dari kasus ini mungkin tidak terdiagnosis atau tidak diobati. 1

Dua bentuk glaukoma yang paling umum yaitu glaukoma sudut tertutup

primer (PACG) dan glaukoma sudut terbuka primer (POAG) yang merupakan tipe

yang paling sering. Banyak pasien glaukoma yang tidak bergejala bahkan hingga

penyakitnya lanjut, disebabkan kehilangan lapang pandangan progresif dan

biasanya asimetris memungkinkan adanya kompensasi dari mata lainnya,

akibatnya POAG sering ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan. 1

Sebagaimana manajemen hipertensi yang dialami secara sistemik, kontrol

tekanan intraokular pada glaukoma juga memerlukan beberapa terapi obat dari

kelas yang berbeda. Namun pada pasien yang tidak toleran terhadap obat, kurang

patuh pada rencana perawatan maupun pada penderita yang mengalami

kehilangan lapang pandangan yang progresif pada terapi obat maksimal, maka

3
dokter dapat mengambil prosedur pembedahan. Pembedahan meliputi prosedur

laser dan insisi. 1,2

Terapi laser dilakukan sebagai terapi primer, adjuvan, ataupun terapi

profilaksis dalam berbagai jenis glaukoma. Kata laser pertama kali digunakan

pada tahun 60an saat cahaya dihasilkan dengan menstimulasi emisi radiasi. Kata

LASER adalah singkatan dari Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation. Karakteristik fisik dan panjang gelombang cahaya laser sangat spesifik

untuk mencapai lapangan terapi dengan cepat. Sinar laser bersifat monokromatik

koheren spasial, dan temporal, sehingga memungkinkan hasil sinar beam laser

yang fokus ke tempat yang sangat kecil dengan daya yang besar per unit area.

Monokromasitas memiliki arti bahwa sinar laser terdiri dari hampir satu panjang

gelombang yang memiliki konsekuensi besar pada mata yang diterapi. Hal ini

memungkinkan cahaya dapat terserap secara efektif oleh pigmen yang terkandung

pada jaringan mata, misalnya melanin, hemoglobin atau pigmen xantophyl. 3

Laser iridotomi atau laser iridoplasti paling sering dilakukan pada PACG.

Pada kasus lebih jarang, untuk menurunkan tekanan pada PACG dilakukan laser

trabekuloplasti dan siklodestruksi. Sedangkan pada kasus POAG, dapat dilakukan

laser trabekuloplasti dan siklodestruksi dalam kasus tertentu. 1,2

Pada semua pasien yang menerima pengobatan, hampir satu dari tujuh

orang dengan glaukoma akan menjadi buta pada satu mata dalam dua dekade.

Penelitian terbaru mengatakan bahwa satu dari enam pasien buta secara bilateral

saat melakukan pemeriksaan di dokter. Faktor resiko yang utama adalah

4
ditemukannya glaukoma pada stadium yang sudah lanjut dan ketidakpatuhan
1
pasien pada pengobatan serta kontrol ke dokter.

5
 BAB II

ANATOMI

2.1 Embriologi

Mata berkembang dari tiga lapisan embrional primitif yaitu : ektoderm

permukaan, (termasuk derivatnya Krista neuralis), ektoderm neural, dan

mesoderm. Ketiga jaringan ini akan mengalami proses pertumbuhan dan

diferensiasi membentuk struktur bola mata yang kompleks. Endoderm tidak ikut
4
dalam pembentukan mata.

Gambar 1. Embriologi mata4

6
 Perkembangan bilik mata depan dimulai dengan invaginasi vesikel lensa

pada ektoderm permukaan dan kemudian memisahkan diri pada minggu ke-5

sampai minggu ke-6 masa gestasi. Jaringan mesenkim yang terletak pada

permukaan anterior lensa berkondensasi membentuk membran pupil. Dua lapisan

neuroektoderm yang membentuk tepi kantong optik sampai permukaan posterior

dari membran pupil. Sel-sel dari jaringan ini akan bergerak ke anterior dalam tiga

tahap antara minggu ke-6 dan ke-8 masa gestasi, membentuk endotel kornea,

stroma iris, dan stroma kornea. Pembentukan sudut dimulai dari pertumbuhan sel-

sel mesenkim (membentuk endotel kornea) dan pertumbuhan ke posterior oleh

sel-sel tahap kedua (membran pupil primer) dari tepi kantong optik. Muskulus

sfingter dan dilator pupil iris berasal dari sel-sel pigmen neuroektoderm. Jaringan

mesenkim akan membentuk jaringan ikat dan pembuluh darah iris. 5–8

Sudut bilik mata depan dibentuk pada bulan ke-3 dan ke-4 masa gestasi.

Pada bulan ke-5 masa gestasi berada setingkat dengan kanalis Schlemm dan pada

waktu lahir, kanalis Schlemm berada sejajar dengan skleral spur. Trabekular

meshwork mulai berkembang pada bulan ke-3 sampai ke-4 masa gestasi dari

jaringan sel-sel mesenkim yang tidak berdifferensiasi krista neural. Pada bulan ke-

5 sampai bulan ke-7 masa gestasi, jaringan trabekular mengalami pertumbuhan

dan berdifferensiasi progresif membentuk multipel lamel. Pada waktu lahir, akar

iris berada di posterior skleral spur.6,8

7
2.2 Anatomi Bilik Mata Depan

Struktur dasar mata yang berhubungan dengan humor akuos adalah iris,

korpus siliaris, kamera okuli anterior, dan sistem aliran humor akuos yang terdiri

atas trabekular meshwork, kanalis schlemm dan saluran kolektor.

Gambar 2. Anatomi Bilik Mata Depan.

2.2.1 Iris

Iris adalah bagian struktur anterior dari traktus uvea yang memberikan

warna pada mata,karena adanya melanosit dari sel-sel pigmen yang memberi

warna pada iris. Struktur iris terdiri atas pembuluh darah dan jaringan

penyambung. Diameter iris sekitar 12 mm dengan keliling antara 37 – 38 mm dan

ketebalan 0,5 mm. Bagian paling tebal terletak pada daerah sentral yang

merupakan struktur yang berbentuk garis zig zag yang disebut collarette dan

tertipis pada akar iris yang melekat pada permukaan anterior korpus siliaris dan

disebut juga margo siliaris. 4,9

8
 Iris dibagi menjadi dua bagian yaitu bagian permukaan anterior dan

permukaan posterior. Permukaan anterior iris terbagi atas dua zona yaitu zona

pupilaris pada bagian sentral dan zona siliaris pada bagian perifer. Kedua zona ini

dipisahkan oleh collarette yang terletak dua pertiga dari akar iris ke pinggir pupil

(sekitar 2 mm dari pinggir pupil) dan merupakan bagian paling tebal dari iris dan

disini dapat ditemukan sirkulus arterial minor. 9

Gambar 3. Anatomi Iris. 9

Zona pupilaris terletak diantara pinggir pupil dan collarette. Pinggir pupil

pada zona ini lebih dikenal dengan pupilary ruff (papillary frill) yang mempunyai

bentuk seperti cincin dengan pigmen gelap. Pada zona pupilaris ini dapat

ditemukan muskulus sfingter pupilae. 9

Zona siliaris pada permukaan anterior dibagi lagi menjadi tiga bagian yaitu

inner smooth area, a middle furrowed area , dan marginal cribriform area. Zona

silisaris mempunyai struktur pola radier yang tersusun dari anyaman jaringan

penyambung dan terletak di bawah pembuluh darah stroma. Pada zona ini terdapat

ditemukan kripte-kripte dengan ukuran yang bervariasi yang disebut crypts of

Fuch’s. Crypts of Fuch’s ini dapat ditemukan muskulus dilator pupilae. 9

9
 Struktur pada permukaan posterior lebih halus dan lebih teratur

dibandingkan permukaan anterior . Pada permukaan posterior iris ini terdapat dua

tipe lipatan radier yaitu lipatan kontraksi yang terletak 1 mm dari pupil dan lipatan

struktural yang terletak 1,5 mm dari pinggir pupil. 9

2.2.2 Korpus Siliaris

Korpus siliaris merupakan bagian uvea yang berbentuk segitiga pada

potongan melintang dan mengandung muskulus, jaringan vaskuler, dan epitel.

Apeksnya berada di posterior, berbatasan langsung dengan ora serrata. Bagian

basal dari corpus siliaris berbatasan dengan akar iris. Korpus siliaris berfungsi

sebagai pembentuk humor akuos dan berperan dalam akomodasi lensa. Lebar

korpus siliaris 6-7 mm, yang secara garis besar dibagi atas 2 bagian yaitu pars

plikata dan pars plana. Pars plikata memiliki permukaan yang berlipat-lipat, kaya

akan vaskularisasi dan mengandung ± 70 prosessus siliaris yang memperluas

permukaan korpus siliaris. 6,10

Gambar 4. A. Anatomi Korpus Siliaris. B. Nonpigmented epithelium (1)

Pigmented epithelium (2).

10
 Prosessus siliaris merupakan tempat diproduksinya humor akuous dengan

ukuran panjang ± 2 mm, lebar ±0.5 mm, dan tingginya ± 0.9 mm. Setiap

prosessus siliaris mengandung pleksus kapiler yang disuplai oleh arteriole anterior

dan posterior yang berasal dari arteri sirkulus mayor. Sedangkan drainase setiap

pleksus dilakukan oleh 1 atau 2 venula besar yang berada pada bagian depan tepi

prosessus siliaris. Pars plana korpus siliaris memiliki permukaan yang lebih

halus, di lapisan bawah terdapat lapisan stroma yang tipis dan serat otot siliaris

longitudinal yang berakhir di ora serrata. 6,10

Bagian posterior bilik mata belakang dibatasi oleh permukaan anterior

korpus vitreus, yang terikat kuat dengan bagian posteror pars plana dan ora

serrata. Sebagian besar humor akuous yang diproduksi oleh korpus siliaris dan

didrainase ke anterior melalui pupil selanjutnya menuju sudut bilik mata dan

masuk melalui jalinan trabekular ke dalam kanalis Schlemm dan selanjutnya akan

masuk ke dalam sistem vena episkleral. 6,10

2.2.3 Bilik Mata Depan (BMD)

Bilik mata depan di anterior dibatasi oleh permukaan dalam kornea dan di

posterior oleh permukaan anterior lensa. Diameter bilik mata depan bervariasi

antara 11.3 – 12.4 mm dengan kedalaman ± 3.15 mm dengan volume rata-rata 220

µL dan diisi oleh humor akuous. Sudut bilik mata depan terdiri atas : Trabekular

meshwork dan kanalis Schlemm, batas anterior korpus siliaris, Schwalbe’s Line,

Skleral spur, iris. 8

11
 Sulkus skleral terdiri atas kanalis Schlemm pada bagian luar, dan jalinan

trabekular pada bagian dalam. Scwalbe’s line, batas perifer membran Descemet,

membentuk tepi anterior dari sulkus, sedang skleral spur sebagai batas posterior.

Skleral spur menerima insersi dari otot siliaris longitudinal, dan kontraksinya akan

membuka ruang trabekular. Sel-sel kontraksi juga ditemukan dalam skleral spur

yang bersifat mekanoreseptor dan menerima innervasi sensoris. 7

2.2.4 Trabekular Meshwork

Trabekular meshwork merupakan jaringan ikat yang berbentuk spons

sirkular yang dilapisi oleh trabekulosit. Sel-sel ini bersifat kontraktil yang

berpengaruh terhadap resistensi outflow humor akuous. Pada potongan melintang,

jalinan ini berbentuk segitiga dengan Schwalbe’s line sebagai apeks, serta skleral

spur dan korpus siliaris sebagai dasar. 7

Gambar 5. Anatomi trabekular meshwork. 9

12
Trabekular meshwork dibagi atas 3 lapisan : 7

1. Uveal meshwork; merupakan bagian paling dalam dari trabekular meshwork,

memanjang dari akar iris, dan badan siliar kea rah garis schwalbe. Susunan

anyaman trabekula dari uvea memiliki ukuran lubang kira-kira 25μm.

Ruangan intertrabekular relative besar dan memberikan sedikit tahanan pada

jalur humor akuous

2. Korneoskleral meshwork; merupakan bagian tengah dari trabekular meshwork

dan bagian yang terbesar. Berasal dari ujung sklera sampai garis schwalbe.

Terdiri dari kepingan trabekula yang berlubang elips yang lebih kecil dari

uveal meshwork.

3. Juxtacanalicular (endothelial) meshwork; merupakan bagian paling luar dari

trabekular meshwork, yang menghubungkan korneoskleral meshwork dengan

endothel dari diniding bagian dalam kanalis schlemm. Bagian ini berperan

besar pada tahanan normal aliran humor akuous.

13
 BAB III

GLAUKOMA

3.1 Definisi Glaukoma

Glaukoma merupakan penyakit dengan karakteristik neuropati optik yang

berhubungan dengan defek lapangan pandang. Walaupun peningkatan TIO

merupakan satu-satunya faktor risiko penyebab primer, ada tidaknya unsur TIO

tidak memiliki peran terhadap penyakit ini perdefenisi. Terdapat 3 faktor

menentukan TIO yakni produksi akuous humor dari korpus siliar, resistensi aliran

akuous melewati trabecular meshwork-kanal sklem dan tekanan vena episklera.

Secara umum, peningkatan TIO dikarenakan peningkatan resistensi aliran humor

akuous. Pada kebanyakan individu, nervus optik dan perubahan lapangan pandang

tampak pada glaukoma ditentukan oleh tingkatan TIO dan resistensi akson nervus

optik terhadap tekanan yang merusak. Walaupun perubahan secara progresif pada

lapangan pandang dan nervus optik biasanya dihubungkan dengan peningkatan

TIO dan penggaungan pada nervus optik. 2,6,11

Secara definisi, glaukoma terdiri atas primer dan sekunder. Glaukoma

primer tidak terkait kalainan sistemik dan ocular yang menyebabkan peningkatan

resistensi aliran akuous atau sudut tertutup. Glaukoma primer umumnya memberi

efek terhadap kedua mata sedang glaukoma sekunder dipengaruhi oleh penyakit

sistemik atau ocular yang berfungsi menurunkan aliran akuous. Penyakit dengan

glaukoma sekunder sering dengan asimetrik atau unilateral. Glaukoma sudut

terbuka diklasifikasikan sebagai primer ketika tidak ada kelainan anatomi yang

14
menjadi penyebab mengarah pada obstruksi aliran dan peningkatan TIO yang

dapat ditemukan. Etiologi secara umum dianggap berupa abnormal dari matriks

ekstraselular trabekular meshwork dan pada sel trabekular bagian

juxtakanalikular. 2,6,11

3.2 Patogenesis Glaukoma

Pada papil nervus optik penderita glaukoma tahap lanjut dapat dievaluasi

adanya penggaungan yang terjadi karena hilangnya akson, pembuluh darah, dan

sel glia. Kehilangan jaringan diawali pada lamina kribosa disertai pemadatan dan

fusi dari laminar plates yang terutama terjadi pada kutub superior dan inferior dari

disc papil nervus optik. Pada glaukoma stadium lanjut terjadi kerusakan jaringan

yang lebih luas sampai mengenai cribriform plate. Kerusakan papil nervus optik

pada penderita glaukoma diperkirakan terjadi akibat kombinasi faktor intrinsik

dan ekstrinsik. Peningkatan TIO merupakan faktor risiko utama kerusakan papil

nervus optik pada penderita glaukoma.

Terdapat dua hipotesis yang berusaha menjawab proses perkembangan

papil nervus optik pada penderita glaukoma. Teori pertama adalah teori mekanik

yang menyebutkan bahwa penekanan langsung terhadap serat akson dan struktur

pendukung nervus optik disekitarnya mengakibatkan distorsi lamina cribosa

plates dan interupsi aliran aksoplasmik yang pada akhirnya mengakibatkan

kematian sel ganglion retina. Teori iskemia menjelaskan bahwa terjadi iskemia

intraneural yang diakibatkan oleh penurunan perfusi darah ke nervus optik.

Penurunan perfusi disebabkan oleh penekanan terhadap suplai darah ke nervus

15
atau dari proses intrinsik dalam nervus optik. Penurunan perfusi mengakibatkan

kerusakan papil nervus optik.

3.3 Gambaran Klinis Glaukoma

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis serta pemeriksaan penunjang

dapat ditegakkan diagnosis suatu penyakit. Dari anamnesis, umumnya didapatkan

keluhan mata kabur, lapang pandang yang menyempit sampai kebutaan total.

Umumnya pasien datang sudah dalam stadium lanjut dengan kerusakan lapang

pandang yang luas. Pasien mengeluh sering menabrak benda-benda di sekitarnya

ketika berjalan. Keluhan nyeri kepala kadang-kadang dikeluhkan pasien.

3.4 Pemeriksaan Glaukoma

Pemeriksaan klinis yang dilakukan adalah pemeriksaan tajam penglihatan

pasien, pengukuran TIO penderita, evaluasi kemungkinan ada penyebab primer

dari peningkatan TIO serta penyulit yang mungkin ada, serta evaluasi papil nervus

optik cahaya. Pengukuran TIO dilakukan dengan tonometer aplanasi Goldmann

yang merupakan gold standard. Pada penderita dengan suspek glaukoma

umumnya didapatkan TIO meningkat lebih dari 21 mmHg, pada pemeriksaan

papil nervus optik didapatkan peningkatan rasio cup dan disk lebih dari 0,4 serta

kelainan lapang pandang. Untuk membedakan antara glaukoma sudut terbuka dan

sudut tertutup diperlukan pemeriksaan gonioskopi.

Pemeriksaan penunjang yang berperan adalah pemeriksaan lapang

pandang, optikal coherence tomography (OCT) dan confocal scanning laser

16
ophthalmoscopy yang dapat menilai keadaan papil nervus optik dengan lebih

detail serta dapat mengetahui ukurannya secara kuantitatif.

3.5 Penanganan Glaukoma

Sebagaimana manajemen hipertensi yang terjadi secara sistemik, kontrol

tekanan intraokular pada glaukoma juga memerlukan beberapa terapi obat dari

kelas yang berbeda. Namun pada pasien yang tidak toleran terhadap obat, kurang

patuh pada rencana perawatan maupun pada penderita yang mengalami

kehilangan lapang pandangan yang progresif pada terapi obat maksimal, maka

dokter dapat mengambil prosedur pembedahan. Pembedahan meliputi prosedur

laser dan insisi. 1,2

3.6 Prognosis Glaukoma

Prognosis penderita glaukoma tergantung oleh umur penderita, derajat

kerusakan nervus optik, TIO, kerapuhan jaringan diskus papil nervus optik, ada

tidaknya penyakit sistemik lain, kecepatan dan ketepatan mendapat pengobatan

serta kepatuhan penderita terhadap pengobatan yang diberikan. Penderita yang

berusia tua, TIO tinggi yang tidak responsif terhadap pengobatan, jaringan diskus

yang rapuh, penderita penyakit sistemik lain, penderita yang terlambat mendapat

pengobatan, penderita yang tidak patuh dalam penggunaan obat memiliki

prognosis yang lebih buruk sehingga lebih sering mengalami kebutaan.

17
 BAB IV

LASER IN GLAUCOMA

4.1 Sejarah Laser Glaukoma

Kata laser pertama kali digunakan pada tahun 60an saat cahaya dihasilkan

dengan menstimulasi emisi radiasi. Kata LASER adalah singkatan dari Light

Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Karakteristik fisik dan

panjang gelombang cahaya laser sangat spesifik untuk mencapai lapangan terapi

dengan cepat. Sinar laser bersifat monokromatik koheren spasial, dan temporal,

sehingga memungkinkan hasil sinar beam laser yang fokus ke tempat yang sangat

kecil dengan daya yang besar per unit area. Monokromasitas memiliki arti bahwa

sinar laser terdiri dari hampir satu panjang gelombang yang memiliki konsekuensi

besar pada mata yang diterapi. Hal ini memungkinkan cahaya dapat terserap

secara efektif oleh pigmen yang terkandung pada jaringan mata, misalnya

melanin, hemoglobin atau pigmen xantophyl. 3

Molekul dalam jaringan tidak menembus cahaya untuk panjang

gelombang lebih pendek dari 300 nm atau lebih besar dari 100 nm. Di antara

kisaran ini, molekul-molekul menyerap cahaya secara selektif tergantung pada

spektrum penyerapan sesuai karakteristik pigmen dalam jaringan. Efek laser dapat

diringkas menjadi tiga kelompok yaitu efek fotokimia, termal dan ionisasi. Efek

fotokimia menghasilkan penyerapan foton dengan menginduksi reaksi kimia

molekul. Efek termal hadir ketika penyerapan foton oleh elektron meningkatkan

getaran molekul menuju suhu maksimal yang menghasilkan denaturasi protein

18
dalam jaringan. Ketika suhu mencapai 60 derajat, akan terjadi kerusakan ikatan

molekul dan denatirasi beberapa protein intraseluler. Jika energi laser cukup kuat

untuk memisahkan elektron dari orbit luar atom, atom atau molekul tersebut akan

terionisasi dan menetap dengan menghasilkan gelombang mekanis. 3

Efisiensi sinar laser ke jaringan tergantung pada penyerapan spektrum dari

pigmen seluler. Melanin menyerap panjang gelombang paling baik antara 400 dan

100 nm. Sistem pengiriman laser digunakan dalam glaukoma laser perawatan

dibagi menjadi dua kelompok: laser kontak dan non-kontak. Sistem pengiriman

laser non-kontak menghasilkan sinar yang difokuskan ke area terapi melalui slit

lamp biomiroskop. Sedangkan manfaat dari laser kontak dengan menempatkan

lensa dengan mata yaitu mata dan kelopak mata lebih stabil, mengurangi aberasi

optik pada permukaan anterior kornea dan untuk mendapatkan akses ke struktur

yang tidak terlihat tanpa lensa kontak.3

Beberapa panjang gelombang digunakan dalam laser fotokoagulasi

mata. Laser Krypton menghasilkan sinar merah (647 dan 676 nm). Laser Argon

menghasilkan sinar hijau (514,5 nm) dan sinar hijau-biru (514,5 dan 488 nm).

Keduanya digunakan dalam fotokoagulasi, sedangkan laser Nd: YAG

memberikan cahaya inframerah (1064 nm) yang digunakan dengan mode Qswitch

dalam fotodisrupsi. Laser dioda menghasilkan sinar merah (640 nm) dan cahaya

inframerah (800-820 nm) yang dapat melalui perangkat serat optik untuk laser

fotokoagulasi kontak. Jenis laser baru-baru ini telah dikembangkan untuk

meningkatkan efek photodissociative dari YAG laser dalam operasi intraokular. 3

19
 Terapi baru telah dibuat dalam terapi glaukoma untuk meningkatkan

aliran keluar aqueous dengan merusak trabecular meshwork dan dinding bagian

dalam Kanal Schlemm dengan pendekatan ab-interno. Serat endoprobe kontak

(diameter inti 320 mikron, 385 micron coating-diameter) menerapkan pulse laser

tunggal (5-7 mJ) ke trabecular meshwork. Prosedur tersebut divisualisasikan

dengan gonioskopi. ALT mungkin menjadi alternatif terbaik dalam operasi

glaukoma terutama untuk menghindari jaringan sikatriks pada konjungtiva dan

hipotoni pasca operasi. 3

Gambar 6. Ilustrasi aliran outflow yang terjadi pada A. Kondisi normal.

B. POAG. C. PACG. 12

20
 Terapi laser dilakukan sebagai terapi primer, adjuvan, ataupun terapi

profilaksis dalam berbagai jenis glaukoma. Pada POAG, terapi laser bertujuan

untuk meningkatkan aliran keluar dan mengurangi aliran masuk. Sedangkan pada

PACG, terapi laser bertujuan untuk membebaskan aliran dari blok pupil,

melakukan modifikasi dari kontur iris dan mengurangi aliran masuk. Laser

iridotomi atau laser iridoplasti paling sering dilakukan pada PACG. Pada kasus

lebih jarang, untuk menurunkan tekanan pada PACG dilakukan laser

trabekuloplasti dan siklodestruksi. Sedangkan pada kasus POAG, dapat dilakukan

laser trabekuloplasti dan siklodestruksi dalam kasus tertentu. 1,2,13

4.2 Laser Trabekuloplasti

Meskipun tetes mata sering digunakan sebagai pilihan perawatan awal

untuk POAG, efek samping dan kepatuhan yang buruk, menyebabkan kurangnya

kemanjuran pengobatan. Oleh karena itu, laser trabekuloplasti sangat menarik

sebagai pilihan terapi kasus POAG. Laser trabekuloplasti (LTP) melibatkan

penerapan energi laser pada trabekular meshwork pada spot-spot terpisah,

biasanya pada 180-360 derajat dalam satu kali laser. 2,13,14,14

Tujuan LTP adalah untuk meningkatkan outflow sehingga dapat

menurunkan tekanan intraokular. Beberapa panjang gelombang laser dan delivery

system yang berbeda dapat digunakan termasuk laser argon, laser dioda, dan Q-

switched Nd:YAG laser. Laser trabekuloplasti bersifat relatif efektif dan non-

invasif. Dimana laser diperuntukkan untuk meningkatkan outflow di trabekular

meshwork. 2,13

21
 4.2.1 Mekanisme Laser Trabekuloplasti

Beberapa mekanisme ditujukan untuk meningkatkan outflow setelah

dilakukan LTP. Khususnya Argon LT, kerusakan thermal pada trabekular

meshwork menyebabkan susutnya serat kolagen sehingga peregangan dan

pelebaran area tersebut memungkinkan lebih banyak aliran keluar. Pada semua

bentuk LTP, sebagian besar peneliti percaya bahwa mediator kimia, khususnya

interleukin-1β dan tumor-necrosis-factor-α dilepaskan dari sel trabekular

meshwork yang dilakukan laser dapat meningkatkan outfow melalui induksi

matriks spesifik metalloproteinase. 2

a. Argon Laser Trabeculoplasty (ALT)

ALT merupakan prosedur yang telah lama dilakukan, menggunakan laser

termal untuk menurunkan TIO. Mekanisme ALT cenderung tumpah tindih dengan

mekanisme SLT, dan juga terdapat peregangan mekanis di ruang trabekular. ALT

menghasilkan kerusakan koagulatif yang dibuktikan secara biomikroskopi dan

mungkin bekerja secara mekanis dengan menyusutkan jaringan TM pada lokasi

koagulasi dan membuka jaringan yang berdekatan. Namun, Bylsma dkk

menunjukkan bahwa ALT juga mengaktifkan mekanisme seluler yang

merangsang pembelahan sel TM dan meremajakan sel TM. Sekresi interleukin

setelah ALT merangsang remodeling matriks ekstraseluler dan menurunkan

resistensi di trabekular meshwork. Namun terapi ulangan pada ALT dipercaya

kurang efektif. Efek ALT berkurang dari waktu ke waktu dan tingkat keberhasilan

yang mencapai 5 tahun dilaporkan hanya sekitar 50% kasus 2,15,16

22
 Gambar 7. Argon Laser Trabeculoplasty (ALT)17

b. Selective Laser Trabeculoplasty (SLT)

Popularitas pemakaian SLT telah meningkat dalam beberapa tahun

terakhir. Energi laser dengan gelombang 532 nm dari frequency-doubled Q-

switched Nd:YAG laser yang digunakan pada SLT, secara selektif diserap oleh sel

trabekular meshwork berpigmen, dan menyelamatkan sel-sel dan jaringan lainnya

dari kerusakan termal. Bukti eksperimental menunjukan bahwa SLT menginduksi

sejumlah faktor biologis dibandingkan efek mekanis yang pada akhirnya

meningkatkan outflow. 2,15

SLT secara teoritis melibatkan produksi sitokin dari TM. Sitokin-sitokin

ini termasuk interleukin-alpha (IL-1α), interleukin-1 beta (IL-1β), dan tumor

necrosis factor-alpha (TNF-α). Hasilnya adalah rekrutmen makrofag dari limpa

yang memfagosit debris di matriks TM ekstraseluler. Terdapat peningkatan

peroksidase lipid dan penurunan superoksida dismutase radikal bebas dan S-

transferase glutathione dalam humor aquous, menunjukkan pembentukan radikal

oksigen bebas yang dapat menyebabkan inflamasi pasca operasi. Jumlah monosit

23
dan makrofag dalam trabekular meshwork meningkat secara substansial inilah
18,19
yang dipercaya berperan dalam penurunan tekanan intraokular pada SLT.

Aplikasi laser dibuat lebih mudah dengan menargetkan area terapi, yang

dapat mengarah pada hasil yang lebih konsisten. Protokol yang dilaporkan (seperti

pengobatan 180-360 derajat TM) dan hasilnya sangat bervariasi, tetapi penurunan

tekanan intraokular 10-40% dapat diharapkan setelah 6 bulan pada pasien

responsif. Sekitar 2/3 pasien akan mencapai penurunan TIO dalam 6 bulan terapi

180 derajat TM. Pada pasien dengan hipertensi okular dan glaukoma dini sekitar

80% akan jauh berkurang dan mencapai target tekanan dalam 3 tahun. 15

Pada umumnya efek akan berkurang dari waktu ke waktu tetapi karena

tidak ada kerusakan jaringan akibat termal, maka pengobatan dapat diulang

kembali dengan hasil yang sukses, bahkan jika pengobatan awal tidak berhasil.

Total energi per nanometer spotsize dalam SLT lebih dari 6500 kali lebih rendah

dibanding ALT sehingga menyebabkan SLT dapat dipertimbangkan untuk

perawatan berulang dalam menurunkan TIO. 2,15,16

Hollo di tahun 1996 telah membandingkan efek morfologis antara mata

yang diinduksi oleh ALT dan SLT dengan melakukan pemeriksaan jaringan

trabekular meshwork yang diangkat dengan trabekulektomi 3 bulan setelah terapi.

Ia membuktikan bahwa pada mata yang diterapi ALT, terdapat kerusakan

histologis luas pada area bintik laser pada uveoscleral meshwork. Sedangkan pada

mata yang diterapi dengan SLT, struktur trabekular dan uveoskleral meshwork

telah sepenuhnya hilang dari lokasi titik laser. Selain itu, di area yang berdekatan

dengan laser, terdapat penyusutan lokal, skar halus, fagositosis dari granul pigmen

24
dan deformasi sel endotel trabekular terlihat pada junction uveoskleral dan

corneoskleral meshwork. Walaupun begitu, tidak tampak kerusakan kolagen

akibat panas, perubahan jaringan juxtacanalicular, atau tampaknya membran

endotel. Hasil ini relevan dengan ekspansi lapisan superficial endotelial yang

menutupi trabekular meshwork menyebabkan penurunan outflow dan kegagalan

16,19
terapi.

Gambar 8. A. Kerusakan trabekular meshwork akibat ALT. B. Jaringan

trabekular meshwork yang utuh setelah dilakukan SLT. 17

Dalam hal ini, pengobatan obat topikal sebelumnya tidak mempengaruhi

hasil yang diperoleh. Energi yang dikirim ke trabekular meshwork jauh lebih

rendah dibandingkan laser dan argon dengan komplikasi yang relatif rendah

seperti ketidaknyamanan, pembentukan PAS dan peningkatan TIO. 15,16

Salah satu kelebihan SLT adalah dapat diulangnya terapi pada mata yang

sebelumnya telah menjalani terapi SLT atau ALT. Damji et al mengatakan bahwa

pasien dengan ALT atau SLT yang gagal sebelumnya memiliki hasil yang lebih

baik saat diterapi dengan re-SLT dibandingkan re-ALT. Namun, apa SLT

25
memiliki kemanjuran jangka panjang yang lebih baik dari ALT paska terapi laser

ulang, belum memiliki studi yang jelas. 19

c. Micropulse Laser Trabeculoplasty (MLT)

MLT adalah modalitas yang relatif baru menggunakan durasi pulse sangat

pendek untuk mengirimkan energi laser thermal menuju trabekular meshwork

untuk merangsang sel tanpa kerusakan. Seperti SLT dan ALT, tidak ada reaksi

jaringan yang terlihat. Area target yang lebih kecil daripada SLT dapat membatasi

efek pada jaringan yang berdekatan, dengan hasil menunjukkan sebanding dengan

bentuk LTP lainnya.15

Gambar 9. Ilustrasi area target pada SLT dan ALT (kiri) dan MLT (kanan) 15

4.2.2 Indikasi Laser Trabekuloplasti

Berbagai studi prospektif telah menunjukkan bahwa ALT dan SLT dapat

menghasilkan penurunan tekanan yang sebanding. Efek menurunkan TIO yang

dihasilkan oleh LTP mirip dengan analog prostaglandin, dengan LTP diharapkan

menurunkan TIO sebesar 20-25%. LTP secara efektif dapat mengurangi TIO pada

26
POAG, ocular hypertension, pigmentary glaucoma, pseudoexfoliation syndrome,

dan glaukoma yang diinduksi kortikosteroid. Mata dengan aphakia dan

pseudophakia mungkin akan berbeda hasil LTPnya dibandingkan dengan mata

phakic. Namun LTP tidak efektif untuk mengobati beberapa jenis glaukoma

sekunder seperti uveitis glaukoma.2,15,19,20

Selain itu, indikasi lain dilakukannya LTP yaitu : 2,15

 Sebagai terapi primer. Penggunaan SLT semakin menunjukkan profil

keamanan yang menguntungkan sehingga penggunaannya sebagai alternatif

utama dibandingkan obat topikal semakin dipertimbangkan.

 Gagalnya regimen obat-obatan.

 Sebagai terapi tambahan untuk menghindari polypharmacy.

 Intoleransi maupun adanya alergi terhadap medikasi topikal.

 Kegagalan terapi medis sebagai terapi less-agresif dibandingkan operasi insisi.

4.2.3 Kontraindikasi Laser Trabekuloplasti

LTP tidak disarankan pada pasien dengan inflammatory glaucoma,

iridocorneal endothelial syndrome, neovascular glaucoma, synechial angle

closure, atau developmental glaucoma. LTP dapat dicoba pada angle recession

tetapi perubahan jaringan yang mendasarinya dapat menyebabkan prosedur LTP

menjadi tidak efektif. Kontraindikasi relatif lain untuk LTP adalah kurangnya efek

pada mata lainnya. Jika mata mengalami kerusakan parah dan tekanan intraokular

yang tinggi, LTP tidak akan mencapai target tekanan.

27
 4.2.4 Evaluasi Pre Laser Trabekuloplasti

Layaknya evaluasi pra operasi pada umumnya, evaluasi pra laser meliputi

riwayat medis dan pemeriksaan mata yang komprehensif, terutama pada

pemeriksaan lapang pandangan, gonioskopi dan evaluasi saraf optik.

4.2.5 Prosedur Laser Trabekuloplasti2,13,15

a. Pre treatment

 LTP dilakukan dengan anestesi topikal.

 Teteskan apraclonidine atau brimonidine drops 30-60 menit sebelum

prosedur dengan tujuan mencegah atau meminimalkan kenaikan TIO pada

awal paska laser. Berikan tetes obat yang sama setelah prosedur dilakukan

 Beberapa praktisi juga memberikan tetes pilocarpine sebelum prosedur,

terutama pada kasus dengan sudut sempit mengingat ada potensi yang

lebih besar untuk pembentukan PAS dalam sudut yang sempit.

b. On Treatment

a. Laser dapat dilakukan dengan magnifikasi (contoh : Ritch trabeculoplasty

lens), atau tanpa magnifikasi (contoh : Goldmann-style-3 mirror lens)

b. Goniolens dimasukkan dengan cermin pada posisi jam 12 dan sudut

inferior tervisualisasi.

c. Prosedur ALT. Pengaturan awal biasanya berukuran 50 µm, durasi 0,1

detik dan daya 700 mW (kisaran 300-1200 mW, sebagian besar tergantung

pada pigmentasi sudut). Sinar target berfokus pada trabekular meshwork di

pigmented and non-pigmented junction. Pastikan bahwa target bulat dan

28
memiliki tepi jernih. Reaksi optimal yang diperoleh adalah gambaran

pucat sangat ringan atau munculnya gelembung gas. Jika reaksinya tidak

memadai, berarti daya ditingkatkan 50–200 mW. Lima puluh spot

dilakukan secara teratur dengan jarak lebih dari 180° dari sudut. Banyak

praktisi menerapkan terapi awal 180° dari sudut, kemudian 180° lainnya

jika respons awal tidak memuaskan. Perawatan primer dengan 360°

dikatakan memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadi lonjakan TIO.

Fluorometholon atau prednisolon topikal 0,5% diteteskan empat kali

sehari selama 1 minggu diresepkan setelah laser.

Laser Argon green

Lensa Goldmann
Power 300-1200 mW
Ukuran Spot 50 µm
Durasi 0.1 detik
Jumlah bidikan 30-50 spot pada 180 derajat
Tujuan sinar pigmented and non-pigmented trabekular meshwork
bidik junction
Hasil Gambaran gelembung (bubble)
Tabel 1. Parameter argon laser trabekuloplasti 13

29
 Gambar 10. Ilustrasi skematik ALT daya 50nm dan hasil yang diperoleh. 16

 Prosedur SLT. Pengaturan daya awal yang umum adalah 0,8 mJ. Seperti

halnya ALT, prosedur bervariasi tergantung pada pigmentasi sudut

(kisaran 0,3–1,0 mJ). Ukuran dan durasi spot ditetapkan pada 400 μm dan

3 ns. Sinar beam berpusat pada sel trabekular meshwork berpigmen dan

kemudian dilaser, reaksi optimal yang terjadi terdiri dari beberapa

gelembung kecil (‘champagne’) disesuaikan dengan tinggi rendahnya

power laser. Jumlah spot laser pada SLT serupa dengan ALT. Total energi

yang digunakan untuk SLT jauh lebih sedikit daripada untuk ALT. Studi

klinik menunjukkan bahwa prosedur SLT aman dan efektif, dengan efek

menurunkan TIO sebanding dengan hasil yang diperoleh dari ALT. Studi

histologis menunjukkan kurangnya kerusakan koagulatif dan perubahan

struktur trabekular meshwork dibandingkan ALT. 2,15,21

30
 Gambar 11. Laser Selective Trabeculoplasty. 22

Laser Doubled Q Switched Nd:Yag Laser

Lensa Goldmann
Power 0.8 mJ
Ukuran Spot 400 µm
Durasi 3 ns
Jumlah bidikan 30-50 spot pada 180-360 derajat
Tujuan sinar bidik pigmented trabekular meshwork
Hasil Minimal atau tidak ada gelembung (bubble)
Tabel 2. Parameter selektif laser trabekuloplasti13

Beberapa bukti menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan efikasi yang

signifikan pada terapi 180 derajat dan 360 derajat pada pasien POAG. Sebaliknya,

Shibata dalam studinya mengemukakan bahwa SLT 360 derajat dapat

memberikan pencapaian tekanan yang lebih rendah dibanding 180. Begitu pula

penelitian lain menetapkan bahwa SLT lebih dari 360 lebih mungkin untuk

31
mencapai tekanan yang lebih rendah dan mengurangi variasi TIO per kunjungan

pada pasien POAG atau hipertensi okular. 19

Umumnya, tidak diresepkan tetes anti-inflamasi paska laser SLT,

meskipun non-steroid atau tetes steroid non poten dapat digunakan jika

peradangan yang signifikan terjadi. Bahkan penelitian menunjukkan tidak adanya

perbedaan hasil postoperative pada pasien yang menggunakan tetes steroid

dibandingkan placebo. 20,21

Gambar 11. Perbandingan ALT dan SLT 13

c. Post treatment

 Pemeriksaan TIO harus dilakukan 30-60 menit setelah laser dilakukan untuk

mengetahui lonjakan awal yang substansial.

 Terapi glaukoma medis umumnya tetap dilanjutkan.

 Tindak lanjut tergantung pada tingkat risiko yang dirasakan (biasanya 1–2

minggu)

 Steroid topikal 4 kali sehari selama 4-14 hari.

32
 4.2.6 Komplikasi Laser Trabekuloplasti

Komplikasi LTP yang paling umum adalah peningkatan TIO sementara,

yang terjadi pada sekitar 20% pasien. TIO yang dilaporkan mencapai 50-60

mmHg, dan kenaikan sementara ini dapat menyebabkan kerusakan tambahan pada

saraf optik dan lapang pandangan visual. Lonjakan TIO sementara ini tergantung

pada energi yang digunakan per pulse dan energi total yang diberikan.

Peningkatan ini jarang terjadi ketika laser hanya dilakukan sudut 180 °.

Sedangkan pada ALT peningkatan TIO dapat bersifat kronis.2,15,16

Peningkatan TIO menjadi perhatian khusus pada pasien dengan glaukoma

lanjut. Kenaikan TIO biasanya terjadi pada jam pertama paska operasi.

Penggunaan adjuvan dari apraclonidine topikal atau brimonidine telah terbukti

mengurangi peningkatan tekanan pasca operasi. β-blocker, pilocarpine, dan

carbonic anhydrase inhibitor (CAIs) adalah obat-obat lain yang terbukti dapat

mengurangi lonjakan peningkatan TIO. Sedangkan pada lonjakan yang tidak

responsif terhadap obat topikal dapat diberikan agen hyperosmotic dan CAI oral.
2,13,15

Uveitis anterior ringan dapat terjadi setelah LTP. Beberapa praktisi

umumnya meresepkan obat anti-inflamasi topikal selama 4-7 hari setelah LTP;

namun ada juga menggunakannya hanya jika terdapat inflamasi yang meningkat.

Komplikasi lain yang dapat terjadi setelah ALT adalah formasi PAS. Komplikasi

LTP langka lainnya yaitu hifema, inflamasi kornea berupa penipisan kornea dan

perubahan endotelial cell count yang bersifat sementara, maupun edema kornea

(mirip dengan keratitis lamellar diffuse yang terlihat setelah operasi refraktif

33
kornea), reaktivasi dari virus herpes simpleks, dan IOP yang terus meningkat yang

membutuhkan pembedahan insisi dimana umumnya terjadi pada pasien resiko

tinggi seperti individu dengan trabekular meshwork pigmen tinggi, memiliki

riwayat pengobatan beberapa obat topikal dan terapi ALT sebelumnya.2,14–16,18

4.3 Laser Iridotomi

Laser iridotomi menggunakan laser ruby dilakukan oleh Beckmann dan

Sugar pada tahun 1973 dan dengan laser argon oleh Abraham dan Miller pada

tahun 1975. Sedangkan laser iridotomi dengan Nd:Yag, pertama kali digunakan

pada tahun 1984. Dalam laser iridotomi, lubang kecil dibuat dengan laser untuk

mengurangi sudut sempit atau tertutup, lubang tersebut memberikan jalur

alternatif pada humour aquos yang terperangkap di posterior chamber menuju

anterior chamber, yang mana memungkinkan iris terbebas dari oklusi pada

trabekular meshwork. 21,23

Iris yang lebih gelap seringkali lebih tebal dan akan membutuhkan

pretreatment dengan laser berbeda dan diperlukan anestesi lain selain tetes mata

topikal. Laser iridotomi paling sering digunakan setelah serangan glakoma sudut

tertutup, dimana mata lain biasanya berisiko dan juga memerlukan iridotomi laser

untuk mencegah serangan serupa. Pada hasil laser yang baik, mata mungkin masih

memerlukan obat, bahkan mungkin operasi untuk mengontrol TIO. 22

34
 4.3.1 Indikasi Laser Iridotomi

Laser iridotomi digunakan terutama dalam manajemen terapi pada sudut

tertutup primer (PACG), PAC akut, sudut tertutup kronik (CACG), tetapi juga

dapat diindikasikan pada penutupan sudut sekunder dengan blok pupil. Blok pupil

relatif adalah mekanisme utama dari obstroksi aliran aquos pada pasien glaukoma

sudut terututup. Pada blok pupil, terdapat sumbatan aliran dari posterior ke

anterior melalui celah pupil sehingga menyebabkan tekanan lebih tinggi pada

ruang posterior dibandingkan anterior chamber. Gradien tekanan ini mendorong

iris perifer ke anterior menutup sudut bilik anterior (lihat gambar 6C). 23

Kadang-kadang laser iridotomi juga dilakukan pada pigment dispersion

syndrome, meskipun efektivitasnya masih dalam penelitian. Terkadang iridotomi

dilakukan untuk tujuan diagnosis, sebagai contoh plateau iris syndrome

dikonfirmasi hanya jika iridotomi paten gagal mengubah konfigurasi iris perifer

dan membuka penutupan sudut.2,15

4.3.2 Kontraindikasi Laser Iridotomi21,24

Kontraindikasi terdiri atas indikasi absolut dan relatif yaitu :

Absolut :

1. Occluded angle (lebih dari 60°)

2. Inflamasi kronik

3. Anterior chamber yang kabur

35
Relatif :

1. Flat anterior chamber

2. Udem kornea atau keruh

3. Pasien dengan rubeosis iridis

4.3.3 Evaluasi Pre Laser

Evaluasi sudut anterior chamber dengan gonioskopi adalah gold standar

hingga sekarang, walaupun terbatas dengan kesubjektifitasan pemeriksa, keahlian

pemeriksa, distorsi anatomi karena efek tekanan dan kesulitan dalam pengukuran

kuantitatif. Anterior segment optical coherence tomography (ASOCT) adalah

teknik pencitraan yang mampu memberikan gambaran segmen anterior dengan

resolusi tinggi, dimana memiliki keuntungan yaitu lebih nyaman untuk pasien

karena tanpa kontak, kurangnya distorsi anatomi karena tekanan kontak serta hasil

lebih objektif dan kuantitatif. 23

Pada sudut tertutup akut, melakukan iridotomi laser seringkali sulit

karena adanya kornea keruh, ruang dangkal, dan iris yang membengkak pada

kondisi tersebut. Sebelum melanjutkan, dokter perlu menurunkan TIO dengan

obat topikal, CAI intravena, atau osmotik, yang akan membantu menjernihkan

kornea dan membuat pasien lebih nyaman. Dalam beberapa negara, TIO

diturunkan dengan parasintesis di samping obat-obatan. Edema kornea dapat

diperbaiki dengan pretreatment gliserin topikal sebelum laser iridotomi. Dalam

profilaksis iridotomi, pretreatment dengan pilocarpine dapat membantu dengan

meregangkan dan menipiskan jaringan iris. Pretreatment dengan apraclonidine

36
atau brimonidine dapat membantu untuk mengkontrisikan pupil dengan maksimal

sehingga iris menjadi lebih tipis dan mudah ditembus, selain itu dapat mengurangi

lonjakan TIO paska laser. Riwayat pasien yang harus ditanyakan mengenai

antikoagulan, karena penggunaannya meningkatkan risiko hifema.2,3,15

4.3.4 Prosedur Laser Iridotomi

Laser iridotomi dapat dilakukan menggunakan Nd:YAG laser, Laser

argon, laser dioda, ataupun kombinasi dioda-Nd:YAG atau kombinasi laser argon-

Nd:YAG. Nd:Yag laser tunggal cukup untuk menghasilkan prosedur iridotomi

pada ras Kaukasian tetapi tidak cukup untuk ras Asia yang memiliki pigmen iris

lebih banyak. Untuk prosedur kombinasi (sequential laser), laser argon atau dioda

digunakan untuk menipiskan jaringan iris dan mengkoagulasi pembuluh darah di

dasarnya, kemudian dilanjutkan dengan Nd:YAG laser yang digunakan untuk

menembus iris. Hal ini penting dilakukan berurutan untuk memungkinkan

pembentukan iridotomi yang efektif dan meminimalkan kerusakan pada jaringan

iris yang sangat berpigmen. Nd:YAG iridotomi lebih disukai dalam prosedur ini.

Secara umum, lebih sedikit pulse dan lebih sedikit energi yang dibutuhkan untuk

membuat iridotomi paten dengan laser Nd:YAG dibandingkan dengan argon laser.
2,3,15,25

37
 Gambar 12. Perbedaan laser Argon dan laser Nd:Yag. 24

Adapun prosedurnya yaitu : 2,15,24

a. Pre treatment
 Laser dilakukan di bawah anestesi topikal.
 Pemberian apraclonidine atau brimonidine topikal sebagai profilaksis.
 Pupil dikonstriksikan dengan pilocarpine topikal.
b. On treatment
 Insersikan lensa kontak iridotomi khusus, umumnya memakai lensa
Abraham.
 Banyak praktisi menargetkan area di bawah palpebra superior antara jam
11 dan 1 sehingga dapat tertutupi oleh kelopak mata, meskipun beberapa
lebih suka membuatnya di antara jam 3 atau 9. Risiko tertinggi terjadinya

38
 diplopia atau silau disebakan iridotomi setengah tertutupi oleh tepi
kelopak. Secara radial, iridotomi harus ditempatkan pada sepertiga luar
untuk mengurangi risiko kerusakan lensa. Cara termudah untuk menembus
iris adalah melalui kripte iris. Terdapat variasi dalam teknik, dan warna
iris menetukan teknik mana yang terbaik.

Gambar 13. Nd:Yag Iridotomy. A. Abraham lens. B. Ukuran iridotomi pada

kuadran superior (panah). C.Temporal iridotomi. D. Sinekia posterior akibat
laser-induced iritis3

 Penting untuk diketahui bahwa pengaturan daya efektif bervariasi setiap

mesin laser. Spot size dan durasi telah ditetapkan. Iridotomi paling sering

dilakukan dengan daya 4-5mJ. Pengaturan pretreatment argon adalah 0,1

detik, ukuran spot 50-μm, dan 900 mW, sedangkan pengaturan Nd: YAG

adalah 2-5 mJ

 Pada iris biru yang cenderung tipis, energi yang dibutuhkan sekitar 2-4 mJ.

Resiko rusaknya lensa meningkat pada daya lebih dari 5mJ. Beberapa

praktisi lebih memilih single pulse shots, namun yang lainnya ada yang

melakukan hingga 3 tembakan.

39
  Terapi laser termal awal (argon atau dioda) sering diperlukan pada iris

berpigmen gelap. Daya yang sesuai yaitu 600-900mW menggunakan

ukuran spot kecil 50 nm dan durasi yang relatif singkat 0,03-0,05 detik.

 Sinar beam difokuskan dengan tepat, dan laser ditembakkan. Penetrasi

dianggap berhasil ditandai dengan adanya debris pigmen. Jumlah

tembakan yang diperlukan agar iridotomi berhasil sangat bervariasi.

Ukuran yang optimal berkisar 150-200 nm, dan 400nm pada kasus uveitis.

Laser Doubled Q Switched Nd:Yag Laser

Lensa Abraham
Power 2-5 mJ
Ukuran Spot 50 µm
Durasi 0.1 detik
Tujuan sinar bidik Kripte iris di 1/3 superior pada stroma iris
Hasil Tampak debris pigmen dan lubang di iris
Tabel 3. Parameter laser iridotomi dengan Nd: Yag laser. 13

Laser Argon Laser

Lensa Abraham
Power 200-500 mW (stretch burns), 800-1000 mW (penetration
burns), 1500-2500 mW (dark brown iris), 1000-1500 mW
(blue iris)
Ukuran Spot 50 µm , 200-500 µm (stretch burns)
Durasi 0.2-0.5 detik (stretch burns), 0.02 detik (penetration
burns), 0.01-0.02 detik (dark brown iris), 0.05 detik (blue
iris)
Tujuan sinar bidik Kripte iris di 1/3 superior pada stroma iris
Hasil Tampak debris pigmen dan lubang di iris
Tabel 4. Parameter laser iridotomi dengan Argon laser. 13

40
c. Post treatment

 Terapi berlebihan harus dihindari karena resiko inflamasi paska laser dan

lonjakan TIO. Pengobatan lebih lanjut dapat dilakukan beberapa hari jika

iridotomi bukan paten. Dalam keadaan darurat dapat dilakukan

pemindahan target iridotomi sebagai alternatif.

 Pemberian tetes mata apraclonidine dapat diulang saat prosedur

berlangsung. Acetazolamide oral dapat diberikan pada pasien beresiko

tinggi seperti memiliki glaukoma dengan kerusakan lanjut atau pre-

treatment TIO tinggi.

 Steroid topikal poten seperti dexametasone 0,1% diberikan paska

prosedur. Berbagai macam rejimen telah dijelaskan dengan evidence base

terbatas untuk pencapaian yang optimal. Pemberian obat tetes setiap 10

menit hingga 30 menit dilanjutkan setiap jam hingga 6-8 jam paska laser

umumnya digunakan dan secara signifikan dapat mengurangi resiko

inflamasi dan sinekia posterior. Selanjutnya, terapi diteruskan empat kali

sehari selama seminggu, terutama pada pasien dengan iris berpigmen tipis.

 Agen miotik seperti pilocarpine 2% tiga kali sehari hingga 1 minggu paska

prosedur dilakukan untuk menjaga kerenggangan iris sehingga iridotomi

tetap paten.

 Agen siklopegik dan midriatikum seperti siklopentolate 1% atau

tropicamide 1% digunakan 3 atau 4 kali sehari pada mata aphakia dan

pseudophakia dengan kasus glaukoma blok pupil untuk meredakan

peradangan dan mengurangi kecenderungan untuk membentuk sinekia iris.

41
 Di mata phakic, midriatikum tidak disarankan periode awal 6 minggu.

Penutupan iridotomi biasanya terjadi dalam waktu enam minggu.

 TIO harus diperiksa 1-2 jam setelah prosedur untuk mengetahui lonjakan

TIO awal. Kontrol rutin umumnya dilakukan 1-2 minggu, tergantung pada

keadaan masing-masing individu. Obat-obatan anti glaukoma yang tepat

harus diteruskan selama 1-2 minggu tergantung pada kenaikan TIO paska

laser, bahkan 3 minggu pada mata aphakia dan pseudophakia.

4.3.5 Komplikasi Laser Iridotomi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu terganggunya kapsul lensa anterior

ataupun endotel kornea, perdarahan yang umumnya berlangsung sementara,

lonjakan TIO pasca operasi yang dapat meningkatkan kerusakan saraf optik,

inflamasi dan penutupan iridotomi yang terlambat. Selain itu terdapat kompilikasi

lain seperti perdarahan, kerusakan lensa dan kapsul anterior, luka bakar kornea,

penglihatan kabur, diplopia dan kegagalan membuat iridotomi paten. Untuk

mencegah kerusakan pada lensa, dokter bedah harus berhati-hati dengan laser

Nd:YAG ketika memperbesar lebih jauh setelah adanya patensi. Sedangkan

komplikasi pada laser argon, meliputi kekeruhan lensa, peningkatan TIO yang

akut, uveitis anterior transien atau persisten, penutupan dini iridotomi, sinekia

posterior serta luka bakar pada kornea dan retina. 2,15,24

42
4.4 Laser Gonioplasti/Iridoplasti

Laser iridoplasti atau yang juga dikenal dengan gonioplasti dibuat pertama

kali oleh Krasnov, dengan menggunakan energi laser yang ditembakkan di dekat

akar iris untuk memisahkan iris dan trabekular meshwork. Pada mata yang telah

menjalani iridotomi laser tetapi iris belum kembali dengan baik, laser iridoplasti

dengan argon laser dapat dilakukan. Laser diterapkan ke margin luar iris untuk

menjauhkan iris dari drainase meshwork dan membuka sudut drainaser. Laser ini

dapat digunakan untuk mencoba membuka penutupan sudut akut, tetapi lebih

sering diterapkan pada dasar elektif, misalnya pada sindrom iris plateau. 2,17,22

Akhir-akhir ini, laser iridoplasti telah diusukan sebagai pengobatan lini

pertama untuk glaukoma sudut tertutup akut. Sebuah studi yang membandingkan

kemanjuran dan keamanan laser iridoplasti dengan terapi medis konvensional

pada mata glaukoma sudut tertutup akut, menunjukkan signifikansi penurunan

TIO pada kelompok yang diobati dengan laser pada 15 menit, 30 menit dan satu

jam setelah perawatan tanpa adanya komplikasi serius terkait laser. 17

Studi ini menunjukkan bahwa laser iridotomi mungkin memiliki kelebihan

tertentu dari obat medis konvensional karena obat memerlukan waktu untuk onset,

sebaliknya laser iridoplasty memiliki onset aksi segera dan menghasilkan jauh

lebih tinggi penurunan TIO. Dengan demikian, iridoplasti perifer adalah cara yang

berguna terutama pada kasus plateu iris, ACG kronis dan OAG dengan ruang

dangkal. Dengan menarik akar iris dari sudut, iridoplasti bertindak seperti

pilocarpine, sehingga membantu menurunkan ketegangan adalah kasus ACG

kronis dan berubah menjadi seperti kasus OAG.17

43
 4.4.1 Indikasi Laser Gonioplasti/Iridoplasti

Indikasi gonioplasti/iridoplasti adalah untuk memperdalam sudut. Hal ini

terutama digunakan pada :17,21

1. Glaukoma sudut tertutup yang tidak terkontrol dengan pengobatan.

2. Serangan akut glaukoma sudut tertutup namun tidak dapat dilakukan laser

iridotomi

3. Untuk membuka sudut tertutup apposisional

4. Untuk memfasilitasi ALT/SLT pada anterior chamber yang dangkal atau

narrow angle

5. Untuk memfasilitasi laser goniofotokoagulasi atau laser iridotomi

6. Nanophthalmos

7. Retraksi iris perifer yang terjepit dalam fistula trabekulektomi

8. Plateau iris syndrome

4.4.2 Kontraindikasi Laser Gonioplasti/Iridoplasti

1. Serupa dengan kontraindikasi iridotomi laser ditambah dengan tumor iris atau

corpus ciliaris dan uveitis

2. Edema kornea yang hebat

3. Flat anterior chamber

4. Peripheral anterior synechiae yang ekstensif

44
 4.4.3 Evaluasi Pra Laser Gonioplasti/Iridoplasti

Suatu sudut yang tertutup dari sindrom plateau iris tidak akan terbuka

setelah iridotomi laser karena perpindahan prosessus siliaris ke depan mendorong

iris perifer ke sudut drainase. 2

4.4.4 Prosedur Laser Gonioplasti/Iridoplasti

a. Pre treatment21

 Teteskan pilocarpine 2% 1 tetes setiap 15 menit, 2 jam sebelum laser

untuk meregangkan iris secara maksimal.

 Obat tetes glaukoma, brimonidin tartrate o.15-2% atau apraclonidine 1 jam

sebelum laser.

 Teteskan anestesi topikal beberapa menit sebelum laser, atau anestesi

peribulbar pada pasien nistagmus dan pasien yang tidak kooperatif.

b. On treatment 2,15,21

 Pasien duduk di depan mesin laser dengan posisi yang nyaman dan

dipasangkan head strap.

 Cermin gonioskopi diinsersikan pada mata setelah anestesi topikal

 Pengaturan laser umum untuk laser hijau argon adalah durasi 0,5 detik,

ukuran spot 200-500-μm, dan daya 200–500 mW. Waktu dan energi dapat

dititrasi berdasarkan respon langsung.

45
 Gambar 14. Skematik luka laser pada iridoplasti 21

 Jumlah luka bakar sangat bervariasi, energi dan exposure ditingkatkan jika

kontrasi gagal terjadi, terutama pada iris yang gelap akan membutuhkan

daya yang lebih kuat. Jika terdapat pembentukan pigmen atau gelap maka

energi dikurangi.

 Jumlah luka bakar dalam satu sesi sekitar 8-12 luka bakar di setiap

kuadran, dimana pada umumnya terapi dilakukan pada 180 derajat dalam

satu sesi terapi.

 Efek kontraksi terlihat segera dari efek pendalaman ruang anterior, namun

pendalaman akan gagal jika terjadi PAS di area tersebut.

Gambar 15. A. Luka bakar laser Iridoplasti di akar iris. B. Gambaran sudut
tertutup sebelum laser. C Gambaran sudut terbuka setelah laser 3

46
Laser Argon Laser
Lensa Goldmann 3-mirror lens atau Abraham Lens
Power 200-500 mW
Ukuran Spot 200-500 µm
Durasi 0.2-0.5 detik
Jumlah bidikan 30-50 spot pada 360 derajat
Tujuan sinar bidik Iris paling perifer
Hasil Kontraksi iris dengan anterior chamber yang mendalam
Tabel 5. Parameter laser iridoplasti13

c. Post treatment17,21

Pasien diberi steroid topikal empat kali sehari elama 3-7 hari dan topikal timol

0,5% 2 kali sehari selama 7 hari.

4.4.5 Komplikasi Laser Gonioplasti/Iridoplasti

Komplikasi cenderung ringan, tetapi terapi berat bisa terkait dengan

lonjakan IOP yang substansial dan persisten yang mungkin terjadi diperkuat oleh

pigmentasi iris yang kuat. Akomodasi yang terganggu cukup umum terjadi tetapi

hampir selalu bersifat sementara. Selain itu dapat terjadi iritis ringan, luka bakar

di endotel kornea (pada mata dengan sudut yang sangat dangkal), perdarahan, dan

atropi iris. 3,17,21

4.5 Cyclophotocoagulation

Beberapa prosedur bedah mengurangi sekresi aquous dengan

menghancurkan sebagian corpus ciliary. Cyclocryotherapy, laser termal, seperti

gelombang kontinu Nd: YAG, argon, dan laser dioda, telah digunakan untuk

47
menghambat aktivitas sekretoris epitel ciliary. Cyclocryotherapy, di mana corpus

siliaris ciliary dibekukan, dan Nd: YAG cyclodestruction dikaitkan dengan

tingginya tingkat hypotony dan ptisis bulbi. Modalitas yang paling umum dalam

praktik saat ini adalah endoskopi cyclophotocoagulation dan dioda laser

transscleral cyclophotocoagulation. 2

Endoskopi cyclophotocoagulation adalah prosedur intraokular di mana

mikroendoskop menggunakan energi laser untuk prosessus siliaris dengan

visualisasi langsung. Dalam cyclophotocoagulation transscleral, probe laser

ditempatkan secara eksternal, yang memfokuskan sinar melintasi sklera untuk

menyebabkan rusaknya corpus siliaris dan epitel siliaris. Risiko hipotoni dan

ptisis bulbi jauh lebih rendah dengan modalitas terakhir ini (kecuali mata

iskemik), dan modalitas ini telah digunakan dengan aman di mata dengan visus

yang baik. 2

CPC tradisional atau yang disebut continuous wave CPC (CW-CPC)

terbukti secara signifikan banyak menimbulkan kerusakan pada stroma dan

muskulus siliaris. Berbeda dengan micropulse, CW-CPC menghantarkan energi

laser secara kontinyu hingga mencapai total energi yang diharapkan. Beberapa

komplikasi yang dilaporkan pasca tindakan CW-CPC seperti uveitis, penurunan

visus hingga kebutaan, hipotoni, ptisis bulbi, dan simpatetik oftalmia. Komplikasi

inilah menjadikan CPC awalnya digunakan untuk pasien dengan glaukoma

refrakter atau pada blind painfull eye. Kejadian tersebut tentu dipengaruhi oleh

energi laser yang digunakan (terutama power dan durasi), tipe glaukoma, warna
26,27
iris, ataupun riwayat operasi sebelumnya.

48
 Kemudian berkembang penelitian yang menyatakan bahwa penurunan

TIO sangat berkaitan dengan banyaknya spot laser yang diberikan. Murray, dkk

mengemukakan penelitiannya pada kelompok primata bahwa micropulse laser

transkleral menggunakan 810 nm dapat mempengaruhi terjadinya kontraksi otot

siliaris, skleral spur berotasi, sehingga terjadi perubahan konfigurasi trabekular

meshwork dan canalis schlemm. 26,28

Gambar 18. Gambaran makroskopis perubahan otot siliaris (A). Tampak lokasi
probe diletakkan dengan badan siliar, (B). Sebelum TSCPC, (C).Setelah TSCPC 28

Mode micropulse menjadi populer saat ini karena memiliki efek minimal

terjadinya kerusakan jaringan, karena menggunakan sistem on-off. Mode ini

memodifikasi sistem laser continuous-wave menjadi terbagi-bagi dan memiliki

49
interval yang konstan. Fungsi interval adalah untuk relaksasi jaringan terhadap

energi termal laser, menurunkan suhu untuk resiko nyeri dan kerusakan jaringan

kolateral yang tidak diinginkan. 29

4.5.1 Indikasi Cyclophotocoagulation

Di masa lalu, prosedur ini digunakan terutama pada glaukoma sekunder

tahap akhir tidak terkontrol dengan potensi visual minimal, terutama untuk

mengendalikan nyeri. Namun penggunaannya pada mata dengan visual yang baik

terutama pada pasien dengan prognosis buruk untuk dilakukan operasi drainase

penetrasi, telah dijelaskan dengan baik belakangan tahun ini. 2,15,30

Secara tradisional, cyclophotocoagulation telah digunakan untuk

menurunkan TIO pada mata yang memiliki potensi penglihatan yang buruk atau

yang merupakan kandidat yang buruk untuk pembedahan insisional. Prosedur ini

berguna di semua jenis glaukoma, dan dapat dipertimbangkan untuk pasien usia

lanjut ketika operasi glaukoma lain tidak memungkinkan atau pada kesehatan

sistemik yang buruk. Dioda laser transscleral cyclodestruction digunakan oleh

beberapa dokter untuk menurunkan TIO di mata buta disertai nyeri (tidak ada

persepsi cahaya) atau di mata yang telah dilakukan banyak prosedur pembedahan.

Intervensi lain yang tersedia untuk poor visual adalah injeksi alkohol retrobulbar,

retrobulbar injeksi chlorpromazine, atau enukleasi. Endoskopi cyclodestruction

digunakan di mata dengan potensi visual yang lebih baik karena ada sedikit

kerusakan pada corpus ciliary.30

50
 4.5.2 Teknik Trans-Scleral Cyclophotocoagulation3

1. Lakukan anestesi sub-tenon atau peribulbar

2. Pengaturan laser 1,5-2 detik dan 1500-2000 mW; ukuran spotnya adalah tetap.

3. Daya disesuaikan pada tembakan berurutan hingga suara ‘letupan’terdengar

dan kemudian dikurangi hingga tepat di bawah level itu.

4. Sekitar 12-24 luka bakar ditembakkan di posterior limbus lebih dari 360 °,

menghindari bundel neurovaskular pada arah jam 3 dan 9.

Tabel 6. Parameter terapi pada variasi laser transscleral cyclophotocoagulation. 17

5. Tembakan lebih sedikit dapat digunakan untuk mata dengan penglihatan yang

baik, untuk mengurangi risiko komplikasi. Namun, lebih banyak sesi terapi

sesi mungkin diperlukan dalam kasus ini.

6. Berikan steroid topikal poten setiap jam pada hari paska laser kemudian 2 jam

selama 2 hari dan empat kali sehari setidaknya selama 2 minggu.

51
7. Antibiotik topikal dan cycloplegic (mis. cyclopentolate 1% dua kali sehari)

digunakan selama 3 hari.

8. Perawatan glaukoma pra-laser dapat dilanjutkan, atau dikurangi sedikit.

9. Agen antiinflamasi non-steroid oral dapat diresepkan selama 2 hari.

10. Kontrol dilakukan setelah 1-4 hari, tergantung pada risiko, untuk mengetahui

adakah peradangan reaktif yang signifikan dan / atau lonjakan TIO.

Gambar 16. A. Diode laser cycloablation. B. cyclodiode probe saat laser

dilakukan3

4.5.3 Teknik Endo-Cyclophotocoagulation3

1. Lakukan anestesi sub-tenon atau peribulbar.

2. Pengaturan laser: 0,2W, gelombang kontinu.

Tabel 7. Parameter terapi pada variasi laser endocyclophotocoagulation. 17

52
3. Probe dapat diinsersikan baik di limbus atau melalui pars plana. Dalam

pendekatan limbal, viskoelastik kohesif ditempatkan di belakang iris dan

anterior ke lensa untuk memperdalam ruang sulkus siliaris.

4. Dalam mata pseudophakic, pendekatan pars plana lebih disukai.

5. Lakukan terapi pada tiga hingga empat kuadran.

6. Daya dititrasi untuk mencapai pemutihan dan penyusutan prosessus ciliary

dengan memposisikan probe lebih dekat atau lebih jauh dari prosessus.

7. Berikan steroid topikal poten setiap jam pada hari paska laser kemudian 2 jam

selama 2 hari dan empat kali sehari setidaknya selama 2 minggu.

8. Antibiotik topikal dan cycloplegic (mis. cyclopentolate 1% dua kali sehari)

digunakan selama 3 hari.

9. Perawatan glaukoma pra-laser dapat dilanjutkan, atau dikurangi sedikit.

10. Agen antiinflamasi non-steroid oral dapat diresepkan selama 2 hari.

11. Kontrol dilakukan setelah 1-4 hari, tergantung pada risiko, untuk mengetahui

adakah peradangan reaktif yang signifikan dan / atau lonjakan TIO.

Gambar 17. Direct cycloablation pada corpus ciliaris. 3

53
 4.5.4 Teknik Micropulse Cyclophotocoagulation29,31

1. Lakukan anestesi sub-tenon atau peribulbar.

2. Protokol micropulse 2000 mW diode laser (810nm) dalam 100-320 detik, total
energi micropulse yang dimiliki akan terbagi menjadi 0,5 ms saat keadaan
‘on’, dan 1,1 ms dalam keadaan ‘off’, periode 1,6 ms.
3. Daya akan berbeda sesuai dengan warna iris, mengingat makin tinggi pigmen
makin tinggi absorbsinya, sehingga energi laser dapat lebih rendah. Pada
warna iris yang terang (kurang berpigmen) yaitu power 1500 mW, durasi 3500
ms, sedangkan pengaturan pada iris yang gelap (berpigmen) yaitu 1250 mW,
durasi 4000 ms.
Laser Diode
Power 1250 mW (dark brown iris),1500 mW (blue iris)
Durasi 4000 ms (dark brown iris), 3500 ms (blue iris)
Tujuan probe Di sekitar limbus 180-360º
Hasil Bunyi pop
Tabel 8. Parameter terapi pada variasi laser MP cyclophotocoagulation.

4. Probe kontak dapat diinsersikan baik di limbus atau melalui pars plana. Dalam
pendekatan limbal, viskoelastik kohesif ditempatkan di belakang iris dan
anterior ke lensa untuk memperdalam ruang sulkus siliaris. Lekukan diarahkan
ke kornea.

Gambar 19. Posisi G probe (MP3 pulse) saat pemakaian. Tanda merah (notch)
diposisikan dekat limbus, tanda biru (flat) di dekat palpebra

54
5. Lakukan gerakan menyapu sepanjang limbus, hindari arah jam 3 dan 9.

6. Kurangi power perlahan (150mW) hingga tidak terdengar lagi bunyi ‘pop’,

kemudian probe bergeser melakukan hal yang sama.

7. Berikan topikal steroid selama 3 minggu setelah prosedur.

Mode yang digunakan MP CPC ini adalah penggunaan energi diode laser

secara siklik (non-continuous), setiap lasernya dipisahkan oleh pause (off cycle).

Aplikasi siklik dan off cycle ini membuat laser dapat lebih fokus ke target epitel

berpigmen dan berkoagulasi, tetapi jaringan tersebut tidak terus menerus

berkontraksi sehingga dapat menjadi fase cool off, diharapkan dapat menurunkan

terjadinya komplikasi. 32

4.5.5 Komplikasi Cyclophotocoagulation 3

1. Nyeri post-prosedural moderat dan radang segmen anterior sering terjadi.

2. Kenaikan TIO sementara dapat terjadi selama beberapa minggu pertama.

3. Pengurangan visual pada 6-13% pasien.

4. Luka bakar konjungtiva mungkin jarang merupakan konsekuensi dari TS-CPC

jika mata menjadi kering selama prosedur atau terdapat perdarahan

subkonjungtiva

5. Uveitis fibrinous, hifema, dan edema makula sistoid setelah ECP sekitar 10%

kasus.

6. Komplikasi serius jarang terjadi dan termasuk hipotensi kronis, phthisis bulbi,

perdarahan suprachoroidal dan retina detachment serosa

7. Ada laporan tunggal skleritis dan ophthalmia simpatetik setelah terapi ini.

55
4.6 Laser Suture Lysis

Teknik suture lysis pertama kali diperkenalkan oleh Leiberman dengan

lensa Goldmann di tahun 1983. Akhir-akhir ini, lensa baru telah dirancang untuk

memfasilitasi prosedur dan suture lysis telah menjadi prosedur yang ditetapkan

berfungsi untuk dilakukan titrasi filtrasi dan manajemen bleb yang gagal. Selama

prosedur trabekulektomi, menempatkan jahitan pada flap skleral berfungsi

menjaga regulasi aliran aquos menuju bleb. Jika TIO paska operasi terlalu tinggi

akibat kegagalan pembentukan bleb, ditandai dengan anterior chamber yang

dalam yang mungkin disebabkan oleh flap sklera yang terlalu ketat, atau terjadi

fibrosis pada bleb, laser suture lysis dapat dilakukan untuk meningkatkan aliran

aquos melewati flap. 33,34

Laser suture lysis adalah metode alternatif yang efektif untuk melepaskan

jahitan demi menurunkan resistensi skleral pada aliran aquos dan menurunkan

TIO. Laser suture lysis memiliki keuntungan karena merupakan teknik sederhana

yang dapat dilakukan secara rawat jalan dan tidak memerlukan keterampilan

bedah untuk melepas jahitan sehingga mengurangi waktu bedah yang lama. 33,34

4.6.1 Prosedur Laser Suture Lysis

Saat melakukan suture lysis, sebuah lensa seperti lensa Hoskins

ditempatkan di atas konjungtiva yang lebih dulu dianestesi untuk membantu

memvisualisasikan jahitan dan membantu melindungi konjungtiva dari cedera

termal. Prosedur suture lysis menggunakan argon laser pada gelombang 532 nm

dengan : 27,28

56
 Laser Argon Laser
Lensa Hoskins atau Blumenthal
Power 250-750 mW
Ukuran Spot 50 µm
Durasi 0.1 detik
Tujuan sinar bidik Benang nylon
Hasil Lisisnya jahitan benang nylon
Tabel 9. Parameter laser suture lysis

Gambar 20. Lensa Hoskins yang dipakai pada prosedur suture lysis.33,35

Lensa Hoskins memiliki keuntungan utama yang memili flensa yang dapat

digunakan untuk mengangkat kelopak mata atas, dan pada bagian tengah lensa

memiliki kontur yang datar, sehingga tidak menyebabkan distorsi pada sinar

beam. Selain itu, terdapat jenis lensa lain seperti Volk Blumenthal yang dapat

dipakai pada suture lysis. Tekanan ringan pada konjungtiva dengan lensa di

atasnya menyebabkan penipisan dan pemucatan pembuluh darah konjungtiva

sehingga memungkinkan sinar mudah difokuskan menuju jahitan bahkan bila

34,35
terdapat perdarahan subkonjungtiva dan edema konjungtiva.

57
 Gambar 21. Prosedur suture lysis menggunakan lensa Volk Blumenthal. 34

Untuk menghindari hipotoni berkepanjangan, suture lysis jangan

dilakukan pada hari pertama paska operasi. Prosedur ini dapat dilakukan hingga 2

minggu setelah operasi (atau hingga 3-5 minggu jika menggunakan antifibrotik

adjuvan misalnya mitomisin C untuk menghindari resiko hipotoni). 33,34

Menurut Kolker et al (1994), suture lysis memiliki keterbatasan untuk

dapat terjadi kegagalan bila adanya sesuatu yang tebal menutupi kapsul tenon,

peradangan paska operasi, dan perdarahan subkonjungtiva. Jika terjadi perdarahan

subkonjungtival atau pigmentasi di area jahitan, konjungtiva mungkin dapat turut

menyerap energi laser dan mengalami cedera termal, karena spektrum serapan

hemoglobin dan melanin sekitar 532 nm (hampir sama dengan benang nylon yang

dipakai). Jika terjadi hal ini maka direkomendasikan menggunakan laser Krypton

(merah), dimana energinya mendekati 600 nm, sehingga sedikit peluang untuk

diserap oleh pigmen atau perdarahan (hemoglobin) pada konjungtiva. Parameter

laser krypton pada suture lysis adalah :33

Power 500-1000 mW
Ukuran Spot 50 µm
Durasi 0.1 detik
Tujuan sinar bidik Benang nylon
Hasil Lisisnya jahitan benang nylon
Tabel 10. Parameter laser suture lysis dengan laser Krypton.

58
 Laser dioda merah yang memiliki gelombang 810 nm juga jauh lebih lebih

efektif untuk melisiskan jahitan nylon, karena serapan spektrumnya jauh di luar

kisaran optimal untuk jahitan nylon. Laser YAG dengan panjnag gelombang 1064

nm juga dapat digunakan, namun jika pemfokusannya tidak akurat, ada resiko

retak pada lensa.33,35

4.7 Laser Sklerostomi

4.7.1 Sejarah Laser Sklerostomi

Sejauh ini, trabekulektomi konvensional masih menjadi gold standard

untuk mengurangi TIO pada pasien yang tidak terkontrol dengan obat-obatan.

Sayangnya, keberhasilan jangka panjang sering terganggu oleh proliferasi

fibroblastik subkonjungtiva dan pembentukan bekas luka sebagai respon terhadap

manipulasi mekanik dan trauma jaringan yang disebabkan oleh pembedahan.

Berbagai upaya dilakukan untuk mengembangkan pendekatan bedah baru untuk

mengatasi tingkat keberhasilan dan masalah keselamatan yang terbatas dari

trabekulektomi tradisional. Hasil penelitian Krasnov dan berbagai modifikasi

berhasil mengarah pada pengembangan prosedur filtrasi yang dikenal sebagai

non-penetrating deep sclerectomy (NPDS). NPDS dikenal memiliki status

keamanan yang lebih tinggi dibandingkan dengan trabekulektomi tetapi salah satu

kelemahan utama dari prosedur ini adalah prosedur yang sulit. Komplikasi yang

sering terjadi dari manual NPDS adalah perforasi pada ruang anterior yang tidak

disengaja, sehingga memerlukan konversi ke prosedur penetrasi

filtrasi. Insufficient tissue dissection juga merupakan masalah umum lain yang

59
berhubungan dengan sulitnya prosedur, mencegah keefektifitasan perkolasi cairan

dan penurunan tekanan intraokular (TIO).36

Albert Einstein mendirikan dasar teori untuk laser pada tahun 1917 dan

konsep ini dikembangkan lebih lanjut selama bertahun-tahun. Ada minat besar

dalam menggunakan laser untuk terapi glaukoma. Secara teoritis, operasi filtrasi

dengan laser menawarkan keuntungan potensial dari peningkatan akurasi,

keamanan dan mampu diulang. Kerugian utama adalah potensi kerusakan

kolateral yang disebabkan oleh energi yang tersebar di lokasi filtrasi, sehingga

dapat menyebabkan jaringan parut meningkat, dan dapat mengganggu

keberhasilan jangka panjang prosedur. Menggunakan laser dengan daya serap air

yang tinggi dan hamburan cahaya rendah dapat mengurangi tingkat kerusakan

kolateral akibat termal dan meningkatkan keberhasilan bedah jangka panjang.

Laser CO2 adalah salah satu laser gas yang paling awal dikembangkan.

Karakteristik laser CO2 meliputi fotoablasi jaringan dan koagulasi pembuluh

darah, dan penyerapan energi laser yang efektif oleh air atau cairan apa pun,

meskipun hanya dalam jumlah minimal. 36

Pada 1990-an, laser sklerostomi telah mendapat minat besar sebagai

pendekatan altneratif yang dapat meminimalkan diseksi jaringan selama prosedur

bedah. Manfaat pulse nanosecond atau picosecond dari Nd: YAG, Er: YAG dan

laser Ho: YAG sebelumnya telah diteliti dalam laser sklerostomi, namun terapi ini

tidak efektif atau tidak diterima secara luas, karena kerusakan termal yang

disebabkan oleh laser dan relaksasi mekanis yang terjadi selama dilakukan laser.

Kerusakan kolateral yang parah menstimulasi fibrosis dan jaringan parut, yang

60
selanjutnya dapat mengakibatkan obstruksi filter fistula, yang pada akhirnya

menyebabkan kegagalan bedah. 37

Generasi laser pulse dengan femtosecond laser dikatakan dapat

meminimalkan kerusakan kolateral selama proses operasi laser disebabkan laser

femtosecond memiliki durasi pulse yang sangat pendek, intensitas sangat tinggi,

dan efek ablasi presisi tinggi, sehingga sangat menguntungkan untuk operasi

invasif minimal di berbagai bidang medis, seperti pembuatan flap kornea pada

operasi refraktif. 37

4.7.2 Indikasi Laser Sklerostomi

Laser sklerostomi dapat dilakukan pada pasien dengan primary open angle

glaucoma dan pseudoexfoliative open-angle glaucoma dimana memiliki

glaukoma sedang dengan target tekanan rendah tidak diperlukan. 30

4.7.3 Prosedur Laser Sklerostomi

Prosedur ini mencakup pembuatan manual flap skleral superfisial diikuti

oleh CO2 laser ablasi progresif pada jaringan scleral. Ablasi berhenti ketika

perkolasi air dicapai karena cairan menyerap energi laser dan mencegah penetrasi

pada sisa dinding skleral yang tipis, menyisakan trabekulo-Descemet dimana

terdapat perkolasi aqueous. Perkolasi aqueous menyerap energi laser, melindungi

jaringan yang tersisa dari ablasi lebih lanjut dan perforasi yang tidak diinginkan

sehingga membra trabekulo-Descemet tetap utuh. 36

Adapun langkah prosedur CLASS (CO2 Laser Assisted Sclerectomy

Surgery) mirip dengan trabeculectomy, namun memiliki perbedaan yaitu :36,38,39

61
1. Prosedur dilakukan dibawah anestesi retrobulbar ataupun pembiusan

umum.

2. Lakukan anestesi subkonjungtiva kemudian lakukan peritomi pada

superior konjungtiva dengan pisau crescent dan bersihkan kapsula tenon.

3. Buat skleral flap half-thickness dengan ukuran 5x5mm di sekitar limbus

menuju clear cornea.

4. Sinar beam berwarna merah digunakan untuk menandai area.

5. Dimensi pemindaian dapat diubah dalam kisaran 1-4 mm.

6. Area pemindaian digunakan untuk menghilangkan lapisan sklera berulang

kali dengan interval waktu 2-3 detik hingga zona perkolasi dapat dengan

mudah diidentifikasi.

7. Lakukan pembedahan dengan laser CO2 pada skleral yang tersisa hingga

perkolasi aquos mencapai dasar diseksi.

8. Laser akan terhenti otomatis oleh adanya aqueous di dasar diseksi dan

mencegah penetrasi menuju ruang anterior.

9. Flap scleral kemudian direposisi dan dijahit dengan jahitan nilon 10-0.

10. Berikan terapi steroid dan antibiotik topikal paska operasi.

62
 A B

C D

Gambar 22. Langkah prosedur laser CO2 sklerostomi dengan mesin IOPtimate.
A. Peritomi dan skleral flap mencapai clear cornea. B. Sinar bidik merah
menunjukkan dan membatasi zona ablasi laser. C. Ablasi ditujukan ke kanal
Schlemm. D. Reposisi dan penjahitan konjungtiva 38

4.7.4 Komplikasi Laser Sklerotomi

Kelemahan utama menggunakan laser untuk prosedur filtrasi adalah

potensi kerusakan yang disebabkan oleh energi yang tersebar. Kerusakan termal

kolateral yang berdekatan dengan situs sklerostomi diyakini akan merusak

keberhasilan jangka panjang dari prosedur ini. Menggunakan laser dengan daya

serap air tinggi dan hamburan cahaya rendah dapat mengurangi tingkat kerusakan

dan meningkatkan keberhasilan jangka panjang. 36

Penelitian yang dilakukan oleh Judyta dkk di tahun 2018, mencatat

beberapa komplikasi yang terjadi pada pasien yang dilakukan laser sklerotomi

dengan CO2 Laser Assisted Sclerectomy Surgery yaitu : 39,40

63
1. Hifema

2. Kebocoran bleb dengan ruang anterior yang dangkal

3. Ablasi koroid yang membutuhkan penjahitan bleb

4. Jahitan luka terbuka

5. Perforasi pada aplikasi laser berenergi tinggi

4.8 Laser Goniopuncture

Laser goniopuncture adalah prosedur adjuvan untuk operasi glaukoma non

penetrasi seperti sclerectomy, viscocanalostomy, dan canaloplasty, berkontribusi

terhadap kontrol tekanan intraokular dan menghindari pembedahan insisi

tambahan. Goniopuncture dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang rendah dan

menunjukkan minimalnya peradangan, perdarahan, dan hipotoni jika dilakukan

dengan benar. 41

Laser goniopuncture (LGP) dilakukan dengan menggunakan laser

Nd:YAG, demi meningkatkan aliran aqueous dari ruang anterior ke ruang

dekompresi dengan membuat bukaan di trabekulo-Descemet window (TDW).

Sehingga operasi tanda penetrasi ini ditransformasikan menjadi operasi

mikroperforasi. 42

Kontrol tekanan intra okular (TIO) setelah non penetrating deep

sclerectomy tergantung pada filtrasi yang melalui membran trabeculo-Descemet.

Jika lamella ini terlalu tebal karena diseksi bedah yang tidak memadai atau

fibrosis pasca operasi yang berlebihan, TIO dapat meningkat. Kenaikan TIO awal

akibat resistensi aliran (1 minggu hingga 2 bulan) paska operasi mungkin

64
disebabkan oleh diseksi bedah yang tidak lengkap, dan fibrosis membran

trabeculo-Descemet, deposisi pigmen, atau keduanya dapat menyebabkan

peningkatan resistensi aliran keluar yang terlambat. 41

Membran trabeculo-Descemet ini dapat divisualisasikan menggunakan

lensa kontak gonioscopy sebagai membran semi-transparan, kemudian lakukan

prosedur goniopuncture. Perforasi mikro ini memungkinkan perkolasi aqueous

melalui membran trabeculo-Descemet, mengubah bleb yang gagal menjadi

fungsional dengan memungkinkan jalan keluar dari ruang anterior ke ruang

intraskleral. Meskipun ini secara efektif mengubah operasi glaukoma non-

penetrasi menjadi prosedur penetrasi, bila dilakukan pada periode pasca-operasi

setelah pembentukan bleb, prosedur secara dramatis mengurangi masalah terkait

hipotonik. 41,43

4.8.1 Indikasi Laser Goniopuncture

Intervensi sekunder dengan gonipuncture dapat dipertimbangkan bila

operasi glaukoma non filtrasi belum mencapai tingkat TIO yang diharapkan. Sulit

mengidentifikasi secara pasti alasan untuk setiap peningkatan TIO karena dapat

berbeda di setiap pasien. Pada periode awal paska operasi, TIO dapat berfluktuasi

sehingga sulit dibedakan apakah TIO yang meningkat adalah hasil dari

viskoelastik intraokular, respon steroid paska operasi, jaringan parut, adhesi iris

ke trabekular meshwork di trabekulo-Descemet membran, atau alasan lainnya .

Setelah kemungkinan peningkatan TIO sekunder akibat hal di atas dapat

dikesampingkan, maka goniopuncture dapat dilakukan. 41

65
 Gonioskopi adalah alat yang sangat bermanfaat untuk menentukan apakah

terdapat obstruksi pada aliran keluar di lokasi trabekulo-Descemet membran

akibat Descemet diblok oleh synekia iris perifer. Goniopuncture harus dilakukan

dengan hati-hati jika terdapat ruang anterior yang dangkal atau jika iris terletak

dekat dengan trabekulo-Descemet window. 41,42

Goniopuncture dapat dipertimbangkan dilakukan pada periode awal atau

akhir paska operasi tetapi harus dilakukan sebelum fibrosis total atau kolapsnya

situs intraskleral sekitar 6-8 minggu paska operasi. relatif kontraindikasi

dilakukan selama empat minggu pertama setelah operasi, karena berpotensi

menyebabkan dekompresi mendadak, dan kolaps ruang anterior. Goniopuncture

dapat dilakukan berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah operasi jika

peningkatan TIO progresif terjadi karena fibrosis trabekulo-Descemet window. 41

4.8.2 Prosedur Laser Goniopuncture

a. Pre Treatment35

 Teknan intraokular pasien harus diturunkan di bawah <25 mmHg dengan

obat-obatan medis

 Berikan anestesi topikal sebelum dilakukan laser

 Premedikasi topikal dengan apraclonidin 1 % dan pilocarpine

 Lensa gonioskopi diinsersikan

b. On Treatment35

 Sinar beam difokuskan pada trabeculo-Descemet window semi transparan,

digambarkan memiliki tampakan yang cekung.

66
 Gambar 23. Gambaran gonioskopi yang menunjukkan area operasi dan
41,44
area bidik sinar laser
 Lakukan laser goniopuncture dengan Nd:Yag laser dalam mode free Q-

Switched dengan daya 3-6 mJ, spot size 3-10 µm, dalam jumlah 2-15

tembakan. Laser harus dilakukan di anterior untuk meminimalisir resiko

sinekia anterior perifer (PAS) atau herniasi iris.

 Kekuatan ditingkatkan secara bertahap meningkat lebih besar dari 5 atau

6mJ dengan 2-3 pulse per burst hingga menembus trabekulo-descemet

window. Dalam kasus yang jarang, kekuatan yang lebih tinggi mungkin

diperlukan untuk menembus trabekulo-descemet window.

Laser Nd:Yag
Lensa Goldmann style lens or gonioscopy contact lens such
as the Haag-Streit AG CGAL goniolens
Power 3-6 mJ
Ukuran Spot 3-10 µm
Jumlah bidikan 2-15
Tujuan sinar bidik area post operasi nonpenetrating
Hasil Trabeculo-Descemet Window ditembus oleh laser
Tabel 12. Parameter laser goniopuncture.

67
c. Post Treatment35

 Berikan steroid topikal empat tetes sehari dalam 7-14 hari untuk

mengontrol peradangan paska laser.

 Obat-obatan glaukoma juga perlu dilanjutkan hingga kunjungan

selanjutnya dalam 1-3 minggu kemudian, tergantung pada TIO pre laser,

kecenderungan komplikasi seperti inkarserasi iris, dan waktu dilakukan

laser.

 Jika tidak terlihat tusukan pada TDW saat pasien kontrol dan target TIO

tidak memuaskan, LGP dapat diulang kembali.

4.8.3 Komplikasi Laser Goniopuncture

Laser Nd:Yag goniopuncture umumnya dilakukan beberapa bulan setelah

deep sclerectomy, sehingga biasanya tidak diikuti oleh komplikasi dari

dekompresi okular. Meskipun jarang, namun gejala yang dapat terjadi yaitu

seperti :41,43,45

1. Peningkatan TIO

Merupakan kondisi yang paling sering terjadi akibat adanya hifema atau iris

yang memblok TDW.

2. Hifema

Merupakan komplikasi paling umum, yang sebagian besar disebabkan karena

refluks darah melalui sistem drainase alami kembali ke mata. Terkadang sinar

laser bisa mengenai pembuluh darah kecil di area TDW. Hal ini dapat bersifat

sementara dan dapat sembuh sendiri lebih dari 1-2 minggu. Namun selama

68
 terdapat hifema, maka sistem drainase dapat terblok sehingga menyebabkan

kenaikan TIO sementara.

3. Hipotoni dengan atau tanda ablasio koroid

TIO yang terlalu rendah setelah LGP adalah hal yang jarang. Ketika kondisi

ini terjadi umumnya bersifat sementara dan mungkin menjadi penyebab

ablasio koroid.

4. Peripheral Iris Synechiae

Hal ini lebih sering terjadi pada keadaan prolaps iris walaupun bisa juga tidak.

Jika iris atau jaringan parut menghalangi TDW maka TIO akan meningkat.

5. Prolaps iris memblok trabekulo-Descemet window

Komplikasi ini dapat terjadi hingga 10% bagi yang menjalani LGP. Jika iris

menghalangi TDW maka TIO akan meningkat. Perubahan penampakan pupil

juga dapat terjadi akibat komplikasi ini. Lebih umum terjadi pada sudut

sempit, warna iris coklat, dan TIO pre laser yang tinggi (>25 mmHg). Untuk

mencegah komplikasi ini, maka dapat diberikan pilocarpine sebelum LGP

untuk membatasi resiko inkarserasi iris. Iridotomi juga dapat dilakukan pada

saat LGP atau setelahnya untuk mencegah atau mengobati komplikasi ini.

Selain komplikasi di atas, komplikasi lain yang dapat terjadi adalah seperti

peradangan pada mata, perdarahan vitreous, robekan zonula lensa, ablasi retina,

ruang anterior yang dangkal, katarak sekunder, edema kornea yang menyebabkan

penglihatan kabur.45

69
 Komplikasi yang paling relevan terjadi hingga 25 % adalah inkarserasi

iris, terutama jika pembukaan terlalu besar atau ditempatkan terlalu ke posterior.

Untuk mencegah komplikasi, mata harus diterapi dengan pilokarpin dan carbonic

anhydrase inhibitor sistemik atau apraclonidin sebelum dilakukannya laser.

Formasi adhesi iris dan atau inkarserasi iris melalui mikroperforasi yang tidak

disengaja dalam operasi atau situs goniopuncture dapat mengakibatkan kegagalan

prosedur. Jika terapi medis dengan miotikum tidak mengembalikan kontrol TIO,
41,42
laser atau sinekiolisis dapat dipertimbangkan.

Gambar 24. Gambaran inkarserasi iris pada gonioskopi. 44

70
 BAB V

PENUTUP

Dua bentuk glaukoma yang paling umum yaitu glaukoma sudut tertutup

primer (PACG) dan glaukoma sudut terbuka primer (POAG) yang merupakan tipe

yang paling sering. Sebagaimana manajemen hipertensi yang dialami secara

sistemik, kontrol tekanan intraokular pada glaukoma juga memerlukan beberapa

terapi obat dari kelas yang berbeda. Namun pada pasien yang tidak toleran

terhadap obat, kurang patuh pada rencana perawatan maupun pada penderita yang

mengalami kehilangan lapang pandangan yang progresif pada terapi obat

maksimal, maka dokter dapat mengambil prosedur pembedahan. Pembedahan

meliputi prosedur laser dan insisi.

Terapi laser dilakukan sebagai terapi primer, adjuvan, ataupun terapi

profilaksis dalam berbagai jenis glaukoma. Adapun terapi laser yang dapat dipilih

yaitu laser trabekuloplasti, laser iridotomi, laser iridoplasti maupun

cyclophotocoagulation dimana dilakukan tergantung pada bentuk glaukoma yang

diidap pasien. Sedangkan laser adjuvan yang dapat dipertimbangkan sebagai

prosedur post operasi yaitu laser suture lysis, laser sklerotomi, dan laser

goniopuncture dengan indikasi yang tentunya berbeda-beda sesuai dengan kondisi

pasien.

71
Lampiran Parameter Laser
a. Laser Trabekuloplasti13

b. Laser Iridotomi13

72
c. Laser Iridoplasti13

d. Cyclophotocoagulation17

73
 Tabel Parameter Laser Micropulse Cyclophotocoagulation
Laser Diode
Power 1250 mW (dark brown iris),1500 mW (blue iris)
Durasi 4000 ms (dark brown iris), 3500 ms (blue iris)
Tujuan probe Di sekitar limbus 180-360º
Hasil Bunyi pop

e. Laser Suture Lysis

Laser Argon Laser
Lensa Hoskins atau Blumenthal
Power 250-750 mW
Ukuran Spot 50 µm
Durasi 0.1 detik
Tujuan sinar bidik Benang nylon
Hasil Lisisnya jahitan benang nylon

f. Laser Goniopuncture41

74
DAFTAR PUSTAKA
1. Gupta, D. & Chen, P. P. Glaucoma. Am. Fam. Physician 93, 668–674
(2016).
2. Migdal C, Gregory W, Hitchings R,etAl. Surgical Therapy for Glaucoma.
In: Glaucoma. Basic and Clinical Science Course, Section 10. San
Francisco: American Academy of Ophthalmology. 2018. Hal 124.
3. Mastering the Techniques of Laser Applications in Ophthalmology. (Jaypee
Brothers Medical Publishers (P) Ltd., 2007). doi:10.5005/jp/books/10505.
4. Basky D. Anatomy of the Uveal Tract, In: Duane’s Clinical Ophthalmology
on CD-ROM. Lippincott Williams and Wilkins Publisher. Philadelphia.
2003.
5. Garg A, Mastering the thechnique of Glaukoma Diagnosis and
Management : 1st edition, Jetpee Brother Medical Publishers, New delhi,
India, 2006, p. 1-38.
6. Khurana A K, Comprehensive Ophtalmology, 4th ed, New Age
International Limited, Publishers, New Delhi, 2007 : p.133-136.
7. Cibis GW, abdel Latief AA, Bron AJ, et al; BCSC section 2, Fundamental of
prinsiple ophthalmology. San fransisco, 2011-2012 ; p.50 – 272.
8. Kanski JJ, Bowling Brad; Clinical Ophthalmology a systemic approach. 7th
Ed. London,2011: p.311-313.
9. Weingeist, Thomas A. Fundamentals and Principle of Ophthalmology.
Section 2. American Academy of Ophthalmology. San Fransisco. 2016.
10. Marrison JC, Freddo TF, and Toris CB, Anatomy and physiology of
aqueous humor formation, in : Glukomascince and practice. New York,
2003 : p. 24-77.
11. Gabelt B.T and Kaufman P.L, Aqueous humor hydrodynamics in Adlers
physiology of the eye clinical aplication, 10 th ed. St. Louis, Missouri,
Mosby, 2005 : 237-73.
12. Distelhorst JS, Hughes GM. Open-angle glaucoma. Am Fam Physician.
2003;67(9):1938.

75
13. South East Asia Glaucoma Interest Group & Asian-Oceanic Glaucoma
Society. Asia Pacific glaucoma guidelines. (South East Asia Glaucoma
Interest Group, 2004).
14. Freitas, A. L. et al. Selective laser trabeculoplasty as an initial treatment
option for open-angle glaucoma. Arq. Bras. Oftalmol. 79, (2016).
15. Kanski JJ, Bowling Brad; Clinical Ophthalmology a systemic approach. 9th
Ed. London,2011: p.409-411.
16. De Keyser, M., De Belder, M., De Belder, S. & De Groot, V. Where does
selective laser trabeculoplasty stand now? A review. Eye Vis. 3, 10 (2016).
17. Kumar, A., Kumar, H. & Dada, T. Lasers in ophthalmology: a practical
manual. (Jaypee Brothers Medical Publishers, 2005).
18. Song, J. Complications of selective laser trabeculoplasty: a review. Clin.
Ophthalmol. 137 (2016) doi:10.2147/OPTH.S84996.
19. Katsanos, A. et al. A Review of the Clinical Usefulness of Selective Laser
Trabeculoplasty in Exfoliative Glaucoma. Adv. Ther. 35, 619–630 (2018).
20. Zhou, Y. & Aref, A. A. A Review of Selective Laser Trabeculoplasty:
Recent Findings and Current Perspectives. Ophthalmol. Ther. 6, 19–32
(2017).
21. Laser in Ophthalmology. (Jaypee Brothers Medical Pub, 2009).
22. Laser procedure for glaucoma. Glaucoma Association
https://www.glaucoma-association.com/about-glaucoma/treatments/laser.
23. Yunard, A., Oktariana, V. D., Artini, W. & Prihartono, J. Comparison of
Intraocular Pressure and Anterior Chamber Angle Changes between
Pilocarpine and Laser Peripheral Iridotomy. J. Curr. Glaucoma Pract. 13,
32–36 (2019).
24. Bikas Bhattacharyya & Jaypee Brothers (Jaypeedigital). Clinical
Applications: YAG Laser (Ophthalmology). (2005).
25. Chan, P. P., Pang, J. C. & Tham, C. C. Acute primary angle closure–
treatment strategies, evidences and economical considerations. Eye 33, 110–
119 (2019).

76
26. Williams AL, Moster MR, Rahmatnejad K, et.al. 2018. Clinical efficacy and
safety profile of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in refractory
glaucoma. Philadelphia, Journal of Glaucoma.
27. Rootman DB, Howarth D, Kerr JQ, et.al. Sterile single use cover for the G-
probe transscleral cyclodiode. J Glaucoma, 2011;20:260-265.
28. Murray J, Wang R, Padilla S,Wen K.(2017).Transscleral laser induces
aqueous outflow pathway motion and reorganization. UW Medicine Eye
Institute. https://www.iridex.com/portals/0/pdf/Transcleral-induces-aqueous-
outflow-pathway-motion-and-reorganization-Dr.pdf.
29. Gaasterland DE, Radcliffe NM, Vold SD, Kammer JA. (2012).
Reconsidering Transscleral Cyclophotocoagulation. Insert To Glaucoma
Today. January/February 2012.
30. Dastiridou, A. I. et al. Cyclodestructive Procedures in Glaucoma: A Review
of Current and Emerging Options. Adv. Ther. 35, 2103–2127 (2018).
31. Kumar, H. et al. Lasers in glaucoma. Indian J. Ophthalmol. 66, 1539–1553
(2018).
32. Aquino,M., Barton, K., Tan,A., Sng, Chelvin., Li, Xiang., Loon,SC., Chew,
PT. (2015). Micropulse versus Continuous Wave Transscleral Diode
Cyclophotocoagulation in Refractory Glaucoma: A randomized exploratory
Study. Clin Experiment Ophthalmol. 2015;43(1):40-46.
33. Bournias, T. E. Glaucoma Laser Therapy : Clinical pearls from an
experienced surgeon. Glaucoma Today 4 (2004).
34. Ramakrishna, S., Nelivigi, S., Sadananda, A. M. & Ganesh, S. Study of
efficacy and timing of laser suture lysis in reducing intraocular pressure after
trabeculectomy with mitomycin-C. Oman J. Ophthalmol. 9, 144–149
(2016).
35. Singh, J., Bell, R. W., Adams, A. & O’Brien, C. Enhancement of post
trabeculectomy bleb formation by laser suture lysis. Br. J. Ophthalmol. 80,
624–627 (1996).

77
36. CO2 Laser-assisted Sclerectomy Surgery for Open-angle Glaucoma.
touchOPHTHALMOLOGY https://www.touchophthalmology.com/co2-laser-
assisted-sclerectomy-surgery-for-open-angle-glaucoma/ (2012).
37. Shi, Y. et al. External sclerostomy with the femtosecond laser versus a
surgical knife in rabbits. Int. J. Ophthalmol. 5, 258–265 (2012).
38. The Surgical Procedure - IOPtima - CO2 Laser Assisted Glaucoma Surgery.
IOPtima - CO2 Laser Assisted Glaucoma Surgery http://ioptima.co.il/for-
physicians/the-surgical-procedure/.
39. Nagy, Z., Bausz, M., Kránitz, K. & Kiss, H. Results of CO 2 laser-assisted
sclerotomy surgery (CLASS procedures) in eyes with primary open-angle
glaucoma. Dev. Health Sci. 1, 78–81 (2018).
40. Jankowska-Szmul, J., Dobrowolski, D. & Wylegala, E. CO2 laser-assisted
sclerectomy surgery compared with trabeculectomy in primary open-angle
glaucoma and exfoliative glaucoma. A 1-year follow-up. Acta Ophthalmol.
(Copenh.) 96, e582–e591 (2018).
41. Tam, D. Y., Barnebey, H. S. & Ahmed, I. I. K. Nd: YAG Laser
Goniopuncture. J. Glaucoma 22 (8), 620–625 (2013).
42. Penaud, B. et al. Outcomes of Laser Goniopuncture Following
Nonpenetrating Deep Sclerectomy With Mitomycin C: A Large
Retrospective Cohort Study. J. Glaucoma 28, 51–55 (2019).
43. Mansouri, K., Mariani, A. & Ravinet, E. Reconditioning of the trabeculo-
descemet’s membrane with the 532-nm Nd : YAG (SLT) laser after deep
sclerectomy. Eye 25, 1655–1657 (2011).
44. Sabur, H., Baykara, M. & Can, B. Laser intervention on trabeculo-
Descemet’s membrane after resistant viscocanalostomy: Selective 532 nm
gonioreconditioning or conventional 1064 nm neodymium-doped yttrium
aluminum garnet laser goniopuncture? Indian J. Ophthalmol. 64, 568–571
(2016).
45. Richardson, David. YAG Laser Goniopuncture After Non-Penetrating
Glaucoma Surgeries (NPGS). http://new-glaucoma-treatments.com/yag-
laser-goniopuncture-after-non-penetrating-glaucoma-surgeries/ (2015).

78