/RS KHUSUS MATA

PROV SUMSEL
Jl. Kol. H.Burlian KM 5,5 Palembang Telp: 0711-5612838 Faks .0711-5612843NO
MEDREC :
NAMA :
L / P
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NIK :##FORMULIR ASESMEN PASIEN RESIKO JATUH
A. SKRINING (RAPID ASSESSMENT) RESIKO JATUH DI RAWAT JALANNo.KriteriaYa(?)/Tidak(-)
Intervensi Terhadap Pasien yang Memiliki Resiko Jatuh Di Rawat Jalan1Usia > 70
Tahun? Pemasangan pita kuning2Gaya berjalan bermasalah? Diberikan alat bantu jalan3
Penggunaan alat bantu jalanPetugas,

(_______________)Memiliki resiko jatuh bila terdapat 1 kriteria atau lebihResiko

Jatuh? YA? TIDAK
B. ASESMEN RESIKO JATUH DI RAWAT INAP (*PILIH BERDASARKAN USIA)? Asesmen Pasien
Resiko Jatuh Pada Pasien Geriatri (?60 Tahun)No.RisikoNilaiTgl:Tgl:Tgl:Tgl:Tgl:1
Gangguan gaya berjalan42Pusing /pingsan pada posisi tegak33Kebingungan setiap saat3
4Nokturia35Kebingungan intermitten26Kelemahan umum27Obat-obatan berisiko tinggi
(diuretik, narkotik, adaptif, antipsikotik, laksatif, visiodilator, asthermia,
�������)28Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya29Osteoporosis110Gangguan
pendengaran dan atau penglihatan111Usia 70 tahun keatas1TOTAL NILAIKeterangan:
Risiko rendah: Bila total nilai 1 � 3
Risiko tinggi : Bila total nilai 4 atau visus salah satu mata ?1/300 atau visus
kedua mata ?1/60Paraf Petugas
? Asesmen Resiko Jatuh Pada Pasien Dewasa (19 Tahun-59 Tahun)No.RisikoIndikator
NilaiTgl:
Tgl:Tgl:Tgl:Tgl:1Riwayat jatuhYa 252Memiliki diagnose sekunder Ya153Membutuhkan
alat bantuBerpegang pada perabot30Tongkat/alat penopang154Terpasang infusYa205Gaya
berjalanTerganggu20Lemah106Status mentalSering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
15TOTAL NILAIObat-obatan yang dikonsumsi?Psikotropika?Diuretic?Anti hipertensi?
Oploid /Narkotik?Hipnotik /Sedatif?Kardiovaskuler?Anti Ansietas /CPZ?Laksatif?Anti
ParkinsonKeterangan:
Risiko rendah (0-24)
Risiko sedang (25-44)
Risiko tinggi (>45 atau mengkonsumsi lebih dari 4 obat atau visus salah satu mata
?1/300 atau visus kedua mata ?1/60)Paraf Petugas

/RS KHUSUS MATA

PROV SUMSEL
Jl. Kol. H.Burlian KM 5,5 Palembang Telp: 0711-5612838 Faks .0711-5612843NO
MEDREC :
NAMA :
L / P
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NIK :
/RS KHUSUS MATA
PROV SUMSEL
Jl. Kol. H.Burlian KM 5,5 Palembang Telp: 0711-5612838 Faks .0711-5612843NO
MEDREC :
NAMA :
L / P
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NIK :##FORMULIR PENILAIAN PASIEN RESIKO JATUH ? Asesmen
Resiko Jatuh Pada Anak (0-18 Tahun)ParameterKriteriaNilaiTgl:Tgl:Tgl:Tgl:Tgl:UmurDi
bawah 3 tahun43 � 7 tahun37 � 13 tahun2> 13 tahun1Jenis KelaminLaki-laki2Perempuan1
DiagnosisKelainan neurologi4Perubahan dalam oksigenasi, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll3Kelainan Psikis / Prilaku2Diagnosis lain1
Gangguan kognitifTidak sadar terhadap keterbatasan3Lupa keterbatasan2Mengetahui
kemampuan diri1Faktor lingkunganRiwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak4
Pasien menggunakan alat bantu3Pasien berada di tempat tidur2Di luarruang rawat1
Respon terhadap operasi /obat penenang / efekanestesiDalam 24 jam3Dalam 48 jam2> 48
jam1Penggunaan obatBermacam-macam obat yang digunakan (obat sedatif, hipnotik,
barbiturat, fenotazin, anti depresan, diuretika, narkotik, pencahar)3Salah satu
dari pengobatan di atas2Pengobatan lain1TOTAL NILAIKeterangan:
Nilai minimal : 7 Nilai maksimal: 23
Risiko rendah: 7-11 Risiko tinggi : > 12
visus salah satu mata ?1/300 atau visus kedua mata ?1/60Paraf Petugas
C. Intervensi Pencegahan Resiko Jatuh Di Rawat InapNo.Intervensi Pencegahan Resiko
Jatuh Di Rawat InapTgl:Tgl:Tgl:Tgl:Tgl:1Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
bahwa pasien tergolong memiliki risiko jatuh, dan harus didampingi2Pasang penandaan
berwarna kuning resiko jatuh (fall risk) pada gelang identitas pasien3Pasang tanda
berwarna kuning di atas tempat tidur pasien4Pasang pagar pengaman tempat tidur (bed
side rail) pasien dan pastikan rodanya terkunci5Siapkan kursi roda/walker di
samping tempat tidur pasien6Pastikan bel berfungsi dan mudah dijangkau7Edukasi
tentang pencegahan resiko jatuh8Monitor pasien setiap 2 (dua) jam9Pendampingan
orang tua atau keluarga saat aktivitas sehari-hari 10Memberitahu dokter