Kecelakaan:
1.Tersengat listrik
2.Terpapar dengan bahan berbahaya
3.Tertimpa benda jatuh
4.Tersiram air panas
5.Terpeleset
5.Kejadian Infeksi
1.Kegagalan / kontaminasi alat medis
2.Infeksi luka operasi
3.Needlestick injury
4.Kesalahan pembuangan limbah medis
5.Infeksi nosocomial
6.Rekam medik
1 . K e g a g a l a n m e m p e r o l e h i n f o r m e d c o n s e n t
2.Kesalahanpelabelan rekam medik
3.Kebocoran informasi rekam medik
4.Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5.Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
7.Obat
1.Penulisan resep yang tidak baik
2.Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3.Kesalahan dosis obat
4.Obat rusak / expired
5.Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6.Kegagalan memonitor efek samping obat
8.Keamanan
1 . P e n c u r i a n
2.Pasien hilang
3.Lingkungan yang tidak aman
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya
(grading) d e n g a n memperhatikan :
1. Tingkat peluang/ frekwensi kejadian (likely hood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis
insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:
CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI/BAGIAN
NAMA INSTALASI :Rawat Inap
1. Phlebitis
2. Angka kejadian pasien tanpa gelang
3. Angka kejadian Pasien jatuh
4. Kepatuhan identifikasi pasien
5. Angka ketidak hadiran dokter
6. Tertukar obat
7. Complain pelanggan
8. Anka kejadian ISK
9. Ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien
10. Perintah lisan yg tidak diverifikasi DPJP
11. Kelengkapan inform consent
12. Angka kejadian tertusuk jarum
13. Angka kejadian ILO
14. Petugas tidak cuci tangan
15. Terjadi kebakaran/gempa
16. Risiko tersetrum listrik
17. Pasien pulang tanpa sepengetahuan perawat
ERROR :
A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC)
B. Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
C. Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan
pasien (KTC)
D. Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan
pasien(KTC)
E. Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan & kesalahan ini memberikan
efek yg buruk yg sifatnya sementara (KTD)
F. Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di RS serta memberikan
efek buruk yang sifatnya sementara(KTD)
G. Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen (KTD )
H. Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syokanafilaktik(KTD)
I. Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)
B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan
prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah