PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO

Jl.Kebon Ijo, Simo, Boyolali, Jawa Tengah
Telp/Fax.( 0276 ) 32947190, KodePos 57377

BLANGKO PENGAWASAN FASILITAS RUMAH SAKIT

Tanggal/Bulan/Tahun : …………………….
Gedung : ……………..
Ruang : …………….

Kondisi
NO URAIAN PEMERIKSAAN KETERANGAN
Baik Rusak
Alat Proteksi Kebakaran
1 Keseterdiaan APAR di masing-masing
ruang
2 Kondisi fisik tabung apar
3 SPO Penggunaan apar
4 Pemeriksaan ED powder
5 Pemeliharan APAR
6 Cek list kartu pemeliharaan
7 Lain – lain …………………………..
AIR BERSIH
1 Monitoring penggunaan air / meter
2 Bak penempungan / Tandon
3 Kondisi sistem pemipaan dan pompa
4 Kebocoran
5 Pemeriksaan kualitas air
6 Lain – lain …………………………..
SALURAN PEMBUANGAN
1 Sistem saluran pembuangan
2 Pemeriksaan bak control pembuangan
3 Pemeliharaan IPAL
4 Lain – lain …………………………..
LISTRIK
1 Kondisi gardu dan trafo induk
2 Sistem perkabelan jaringan listrik
3 Panel listrik dan sistem perkabelan
4 Kebutuhan daya RS
5 Sub panel di masing-masing ruang
6 Sistem kelistrikan dan daya ruang
radiologi
7 Sistem kelistrikan dan daya ruang IBS
8 Sistem kelistrikan dan daya ruang
Ruang Bersalin
9 Sistem kelistrikan dan daya ruang HCU
10 Pemeliharaan sistem kelistrikan
11 Tanda bahaya dan symbol bahaya listrik
12 Lain – lain …………………………..
GENSET
1 Kondisi fisik genset
2 Keseterdiaan bahan bakar genset
3 Pemeliharaan genset
B3
1 Penggunaan alat pelindung diri
2 Simbol dan tanda bahaya
3 Lain – lain …………………………..
PENCULIKAN DAN PENYANDERAAN
BAYI
1 Uji fungsi CCTV diruang perinatologi
2 Kunci pengaman khusus diruang
perinatologi
3 Lain – lain …………………………..
INSIDEN ANCAMAN
1 Tanda pengenal karyawan, pengunjung,
pasien
2 Uji fungsi cctv di seluruh rumah sakit
3 SPO Pengunjung
 4 Lain – lain …………………………..
GEDUNG
1 Kondisi fisik bangunan
2 Dinding
3 Atap plafon
4 Lantai
5 Tangga
6 Ventilasi
7 Tembok/cat
8 Pintu
9 Lain – lain …………………………..
PERALATAN ELEKTRONIK &
LISTRIK
1 AC
2 Televisi
3 Kulkas
4 Nurse Call
5 Stop Kontak
6 Saklar
7 Lampu
8 Pesawat telpon/PABX
9 Kipas Agin
10 Exhaust fan
11 Lain – lain ………………………
12 Lain – lain ……………………...
MEBELAIR
1 Meja cabinet
2 Bed pasien
3 Mayo stand
4 Tiang infuse
5 Sofa/kursi tunggu
6 Meja nurse station
7 Meja
8 kursi
9 Lain-lain ……………………………….
SANITAIR
1 Closet
2 Wastafel
3 Kran air
4 Lain lain ……………………………………
5 Lain lain ……………………………………

KESIMPULAN : ……………………………………………….
……………………………………………….

Petugas

( ……………………….)