LAPORAN CEK LIST

PEMERIKSAAN ALAT KESEHATAN

RSJ SAMBANG LIHUM

No. Jenis Pemeriksaan Ada Tidak KET

1 Pemeriksaan fisik pekerjaan berdasarkan
kontrak
2 Cek Surat Izin Edar
3 Cek Surat Certificate Of Origin (COO)
3 Cek Surat Garansi apakah Suku Cadang
Tersedia
4 Cek Buku Operating Manual dan Maintenance
Manual
5 SOP Bahasa Indonesia Juknis Penggunaan
Alkes
6 SOP Bahasa Indonesia Juknis Pemeliharaan
Alkes
7 Berita Acara Uji Fungsi dan Uji Coba
8 Pelatihan Operator dan tenaga teknik
pemeliharaan bukti sertifikat penyedia
9 Cek Teknisi Penyedia memiliki STR
Elektromedis,dan Sumpah Profesi Elektromedis
sesuai dengan UU No 36/ 2014 tentang Tenaga
Kesehatan Pasal 44, dan SIP Elektromedis
sesuai dengan UU No 36/ 2014 tentang Tenaga
Kesehatan Pasal 46 ayat (2).
10 Mengisi Laporan Service Report Pemeliharaan
Alkes

Gambut, …......................................................

Penyedia, Pemeriksa Alkes,

ttd

1. ……………………..
(………………………………)
2. ………………………

3. ……………………….