Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Ajeng Otariwi Pratama
Nim : PO7120218041
Tempat/Tgl Lahir : Palembang , 30 September 2000
Alamat : JL. Bambang Utoyo Lr Bugis No 19 Palembang

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada

Nama :
Nim :
Tingkat :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :

Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA untuk mengambilkan uang tanda terima
penggantian pulsa bagi mahasiswa bulan juni - juli 2021 Poltekkes Kemenkes Palembang
Prodi Keperawatan Baturaja.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Baturaja, 16 Desember 2021


Pihak Kedua Pihak Pertama

Ajeng Otariwi P

Anda mungkin juga menyukai