A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRISTIS
DI RUMAH SAKIT WIRA HUSADA RUANG MELATI
A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 49 th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Sudah menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Kenyeri No.59. Denpasar Timur
Tanggal Masuk : 08 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2021
No. Register : 224532
Diagnosa Medis : Osteoarthritis
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dan kaku pada sendi di lutut kiri dan kanan sampai tidak bisa
berjalan sejak 2 hari .
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sebelum kerumah sakit pasien merasa nyeri pada lututnya, keluhan
pertama kali dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan semakin hari makin memberat. Pada
tanggal 08 Oktober 2021 pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri dan kaku
pada sendi di lutut kiri dan kanan sampai tidak bisa berjalan sejak 2 hari yang lalu ,
pasien berulang kali menanyakan apakah ia akan bisa berjalan normal kembali. Hasil
pemeriksaan menunjukan sendi jari tangan dan kaki bengkak. TD: 130/90 mmHg,
Nadi: 102 x/menit regular, RR :25x/menit, suhu 37,60C.
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri timbul saat melakukan aktivitas
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri pada sendi lutut kiri dan kanan
S : Skala 6
T : ± 30 menit sampai 1 jam
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah mengalami penyakit ini selama 2 bulan
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan tidak ada anggota
keluarganya yang memiliki penyakit yang sama dengan penyakit yang diderita
sekarang. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya.
Genogram :
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
Riwayat Sosiokultural
Tidak terkaji
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan biasanya sebelum sakit makan sehari 3 kali dengan porsi satu
piring habis (nasi, lauk, sayur) serta minum air putih 6 – 8 gelas perhari.
Saat Sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dan selalu menghabiskan porsi makan yang
diberikan dari RS, serta minum air putih 5 gelas perhari.
c. Pola Eleminasi
Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan BAB normal 1 sehari, BAK normal tidak ada masalah.
Saat Sakit :
Pasien mengatakan BAB terganggu dengan sakit di lutut kanan, BAK lancar tapi
harus dibantu untuk ke kamar kecil.
h. Pola Peran-Hubungan
Sebelum Sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan selalu ramah dengan orang lain termasuk tetangga
Saat Sakit :
Selama sakit pasien tetap ramah dengan orang lain termasuk perawat ditandai
dengan banyaknya pengunjung yang menjenguknya dan pasien dapat kooperatif saat
dilakukan pengkajian.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum pasien sakit pola seksual tidak mengalami masalah pada
organ reproduksinya.
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat pasien sakit pola seksual tidak mengalami masalah pada
organ reproduksinya.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Sebelum Sakit :
Pasien beragama hindu dan sebelum sakit pasien selalu melakukan sembayang
seperti biasa
Saat Sakit :
Saat sakit pasien hanya berdoa saja diatas tempat tidur
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran: Composmentis
b. Tanda Vital
Nadi : 102X/ menit
Suhu : 37,60C
TD : 130/90 mmHg
RR : 25 X/menit
c. Keadaan Fisik
1. Kepala
Rambut : Bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam, tidak ada
ketombe.
Mata : Bentuk mata simetris, mata reflek pupil baik.
Hidung : Bentuk hidung simetris tidak ada lesi, sekret, pendarahan, dan
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
Mulut : Mukosa bibir kering, bentuk simetris, dan tidak ada lesi, tidak
ada nyeri, pembengkakan.
2. Leher : Tidak ada lesi, gerakan leher normal, dan tidak terlihat
pembesaran kelenjar tiroid
3. Paru
Inspeksi : Dada simetris tidak ada kelainan dan tidak ada benjolan
Palpasi : Normal ( Sonor ).
Perkusi : Tidak ada nyeri pada sela toterkosta.
Auskultasi : Normal ( Vesikuler ).
4. Jantung
Inspeksi : ictuscordis terdengar di Ics 4 , 6 mid clavicula sinistra
Palpasi : ictuscordis teraba di mid clavicula sinistra
Perkusi : terdengar suara dallnes
Auskultasi : terdengar suara jantung normal S1 + S2 tunggal reguler
5. Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembengkakan rongga perut
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara timpani.
Auskultasi : terdengar suara bising usus 10 x/menit
6. Genetalia
Tidak terkaji.
7. Ekstremitas
1) Atas
Inspeksi : kedua tangan simetris, terdapat pembengkakan pada sendi jari
tangan
Palpasi : akral teraba hangat, tidak ada nyeri tekan.
2) Bawah
Inspeksi : tungkai kedua kaki simetris , tidak ada cedera
Palpasi : turgor kulit elastis , terjadi nyeri pada sendi lutut kiri dan
kanan, kaki bengkak
5. Data Penunjang
Tidak Terkaji
6. Analisa Data
8. Implementasi Keperawatan
Hari/ No
Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Tgl/Jam Dx
1. Mengidentifikasi lokasi, DS :Pasien mengatakan merasa
nyeri sendi lutut kiri dan kanan
karakteristik, durasi, frekuensi,
DO :pasien tampak meringis
kualitas dan intensitas nyeri P : Nyeri timbul saat melakukan
Jumat, 08 aktivitas
Oktober Q : Seperti di tusuk-tusuk
2021 R : Nyeri pada sendi lutut kiri
Pukul 08.00 dan
kanan
S : Skala 6
T : ± 30 menit sampai 1 jam
Menjelaskan penyebab,
DS :Pasien mengatakan dapat
1 periode dan pemicu nyeri memahami apa yang
disampaikan oleh perawat
10.15 DO :Pasien tampak mengerti