Formulir Riwayat Pola Makan/Kebiasaan

INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK RS

No. Rekam Medik: RIWAYAT GIZI Tanggal:
Jenis L/P: Umur: Tinggi Berat Badan
Nama: badan Ideal
Th. Kg Kg
cm
Agama: PENDIDIKAN Pekerjaan: Aktivitas Daerah asal:
TS SD SMP SMA PT

Dokter yang mengirim: Diagnosis:

Diet:
Pemeriksaan Lab./Klinik penting Pengobatan Penting:
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diet sebelumnya:
Alergi terhadap makanan/Pantangan/Suka/tidak suka:
Keterangan lain:
POLA MAKANAN (Beri tanda x pada jawaban yang benar)
Lebih 1x sehari

1 x sehari
3-6 x seminggu
1-2 x seminggu
seminggu
Kurang 1 x
Tak pernah

Lebih 1x sehari
1 x sehari
3-6 x seminggu
1-2 x seminggu
seminggu
Kurang 1 x

Tak pernah
Beras Sayuran/tomat/wortel
Jagung Minuman alkohol
Mie Pisang
Roti Pepaya
Biskuit/kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawet
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Sayuran kacang-kacangan Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Gorengan
Daging diawet Kelapa/santan
Hati/Limpa/Otak/Usus/Paru2 Margarin/mentega
Telor ayam/bebek Teh Manis
Ikan Kopi Manis
Ikan kering Sirup