PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

KANTOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 47 ( (21132, 21133)
LAMPIRAN
FORM " PENGANTAR OPNAME "
Hari / Tanggal : ……………………………/ ……………………………………… 20….
Waktu : …………………………. Wita

Kepada Yth.
Kepala Unit Perawatan
Di-
Tempat

Mohon untuk dilakukan perawatan lebih lanjut ( opname ) pasien yang kami rawat :
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………..
Tgl Lahir : ………………………… tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………………………………………
Bagian : .………………………………………………………………………………………………..
Jenis Jaminan : BPJS / BPJS MANDIRI / JAMKESMAS / UMUM* ………………………

Dokter Pemeriksa,

*Pilih salah satunya

( …………………………………………………………)
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

KANTOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 47 ( (21132, 21133)
LAMPIRAN
FORM " PENGANTAR OPNAME "
Hari / Tanggal : ……………………………/ ……………………………………… 20….
Waktu : …………………………. Wita

Kepada Yth.
Kepala Unit Perawatan
Di-
Tempat

Mohon untuk dilakukan perawatan lebih lanjut ( opname ) pasien yang kami rawat :
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………………………
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………..
Tgl Lahir : ………………………… tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………………………………………
Bagian : .………………………………………………………………………………………………..
Jenis Jaminan : BPJS / BPJS MANDIRI / JAMKESMAS / UMUM* ………………………

Dokter Pemeriksa,

*Pilih salah satunya

( …………………………………………………………)