PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 KUNINGAN
Jalan Siliwangi Nomor 74 Kuningan 45512 '(0232)871064,(0232)876537 / Faximile (0232) 876538
Web : smpn1kuningan.sch.id - Email : info@smpn1kuningan.sch.id
=======================================================================================

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ____________________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________________

Nomor HP : ____________________________________________________________

Adalah Orang Tua / Wali Siswa SMP Negeri 1 Kuningan Tahun Pelajaran 2020/2021, dari :
Nama Siswa : ____________________________________________________________

Kelas : ____________________________________________________________

Nomor HP : ____________________________________________________________

Dengan ini Bersedia / Tidak Bersedia*) untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka di SMP Negeri 1

Kuningan, sesuai dengan jadwal pembelajaran yang sudah ditentukan. Sekaligus siap mengikuti ketentuan

yang berlaku saat mengikuti Pembelajaran Tatap Muka di Sekolah dengan menerapkan protokol kesehatan

Masa Pandemi Covid-19, diantaranya :

1. Memakai masker/Face Shield.

2. Menjaga jarak selama pembelajaran di sekolah.
3. Mencuci tangan pakai sabun/Hand Sanitizer.
4. Membawa bekal makanan dan minuman sendiri dari rumah.
5. Tidak diperkenankan berkerumun saat memasuki dan berada di lingkungan sekolah.
6. Diantar dan dijemput oleh orang tua/wali siswa.

Jika terjadi hal-hal yang tidak diharapkan berkaitan dengan penularan penyakit Covid-19 karena

ketidakdisiplinan dalam menerapkan protokol kesehatan selama pembelajaran di sekolah. Maka tidak

akan menuntut apapun dan atau melibatkan pihak sekolah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kuningan, September 2020

Yang Menyatakan
Orang Tua / Wali Siswa

................................................

*) Coret salah satu.

Apabila tidak bersedia, maka pembelajaran tetap dilanjutkan dengan belajar dari rumah.