DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : An. K No. RM : 21122xxxxx
Umur : 1 tahun 10 bulan Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan :-
Agama : Islam Tanggal MRS : 19-12-2021 Jam : 15:06
Pendidikan : Belum Sekolah Tanggal Pengkajian : 19-12-2021 Jam : 17:15
Alamat : Kedung Tarukan Baru 2B Sumber Informasi : Keluarga
No. 4 Surabaya

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Kejang Demam Sederhana
2. Keluhan Utama:
Demam
3. Riwayat penyakit sekarang:
Ibu pasien mengatakan anak demam 2 hari yll sudah diberi obat proris sirup tapi
demam tidak turun, kemudian hari ini anak mengalami kejang 1x dirumah dan dibawa
ke IGD RS Husada Utama. Ibu pasien mengatakan anak kejang 1x dirumah, kejang
kurang lebih 2 menit, batuk (+), pilek (+), tidak ada diare, S=38 0 C, N=110 x/menit, RR=
24 x/menit, akral hangat, ku cukup, pernafasan spontan,
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Ibu pasien mengatakan anak tidak ada riwayat kejang demam sebelumnya
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Ibu pasien mengatakan anak tidak ada riwayat alergi makanan atau obat-obatan
c. Imunisasi:
Ibu pasien mengatakan anak mendapatkan imunasi lengkap sejak lahir
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Ibu pasien mengatakan untuk sehari-hari anak beraktifitas dan bermain bersama
teman sebaya nya.
e. Obat-obat yang digunakan:
Ibu pasien mengatakan jika anak demam, batuk pilek biasanya diberi obat proris
syrup
5. Riwayat penyakit keluarga:
Ibu pasien mengatakan sebelumnya dikeluarga tidak ada yang mengalami kejang
demam

FKEP UNEJ 2019 1

III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan apabila sakit memilih membeli obat ke apotik atau ke ke
bidan dekat rumah untuk memeriksakan kesehatan nya
Interpretasi : Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan pasien dan keluarga
cukup
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
BB = 9 kg
TB = 120 cm
Interpretasi : Pasien mengalami berat badan lebih
Biomedical sign :

Interpretasi : Pasien mengalami hipoglikemi

Clinical Sign :
Rambut berwarna hitam, mukosa bibir lembab, turgor kulit baik, CRT < 2 detik
Interpretasi :
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan 2-3 kali per hari 3 kali per hari
Jenis makanan Sayur-sayuran dan protein Bubur Kasar, Tinggi Kalori
nabati Tinggi Protein (hipoglikemi)
, Rendah Garam
Alergi makanan - -
Minum ±1200 ml ±1200 ml
Pasien tidak mengalami gangguan pada nafsu makan, makan sebelum dan saat sakit sama.
Makanan yang disiapkan oleh rumah sakit selalu dihabiskan

BEE= 655 + (9,6 x BB) + (1,7 x TB) – (4,7 x Usia)

BEE= 655 + (9,6 x 70) + (1,7 x 165) – (4,7 x 45)
BEE= 1,396

TEE= BEE x FA x FS
TEE= 1,396 x 1.05 x 1,35
TEE= 1,978.83 Kkal

Interpretasi :
Pasien tidak mengalami penurunan nafsu/ asupan makanan selama di rumah sakit

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Interpretasi:
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi ±3-5 x/hari ±3-5 x/hari
Jumlah ±1500 cc/hari ±1500 cc/hari
Warna Jernih Jernih
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Karakter - -
BJ - -

FKEP UNEJ 2019 2

 Alat bantu Tidak memakai alat bantu Memakai alat bantu (pispot)
(kateter/pispot)
Kemandirian Mandiri Dibantu oleh keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Pasien tidak mengalami gangguan eliminasi urin (BAK) selama di rumah sakit

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
Jumlah Nomal Tidak terkaji
Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Lembek dan keras Lembek dan keras
Alat bantu Tidak memakai alat bantu Tidak memakai alat bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu ke toilet oleh keluarga
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
Pasien tidak mengalami gangguan eliminasi BAB selama di rumah sakit
Balance cairan:
Input :
- Minum = 1800 ml
- Infus NACL = 1000 cc/24 jam
- Injeksi = 324 ml
- Air Metabolisme = BB x 5
= 70 x 5
= 350
Output :
- Urin = 0,5cc sampai 1cc x kg BB x 24 jam
= 1cc x 90 x 24 jam
= 1680
- IWL = BB x 15
= 70 x 15
= 1050
Balance cairan = Input – Out
= 3474 – 2730
= 744
Interpretasi :
Balance cairan tidak normal
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pasien hanya berbaring dan duduk ditempat tidur karena nyeri sehingga takut untuk
berpindah
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √

FKEP UNEJ 2019 3

 Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Skor ADL : 20-Aktivitas harian pasien dilakukan secara mandiri kecuali dalam hal
toileting dan berpindah
Status Oksigenasi :
Tidak menggunakan selang oksigenasi
Fungsi kardiovaskuler :
Tidak terdapat masalah pada fungsi kardiovaskuler yang dapat mengganggu aktivitas pasien
Terapi oksigen :
Pasien tidak menggunakan terapi oksigen
Interpretasi :
Aktivitas harian pasien tidak dipengaruhi oleh status oksigenasi dan fungsi kardiovaskuler
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6-8 jam/hari 3-4 jam/hari
Gangguan tidur Tidak terdapat gangguan tidur Mengalami gangguan tidur
kecuali bangun untuk ke kamar karena rasa nyeri pada kaki
mandi (BAK)
Keadaan bangun Badan segar dan rileks Pasien merasa lemas dan
tidur mengantuk
Lain-lain
Interpretasi :
Pasien mengalami gangguan pola tidur dan istirahat selama di rumah sakit
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Pola kognitif dan memori pasien baik, pasien dapat mengingat semua hal mengenai penyakit
yang dialami saat ini,
Fungsi dan keadaan indera :
Fungsi dan keadaan dari seluruh indera masih berfungsi dengan baik meliputi indera
penglihatan, pengecap, penciuman, pendengaran, dan perabaan.
Interpretasi :
Pola kognitif dan perceptual pasien masih berfungsi dengan baik sesuai dengan fungsinya
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Pasien memandang dirinya dengan positif, meskipun pasien mengalami penurunan
kesehatan dan juga luka yang ada dikakinya. Pasien sabar bahwa apabila terlalu memikirkan
penyakitnya maka akan memperberat sakit yang dirasakan dan tidak sembuh-sembuh
Ideal diri :
Meskipun dalam keadaan sakit, pasien tetap berpikiran positif dan berperilaku seperti
biasanya
Harga diri :

FKEP UNEJ 2019 4

 Pasien memiliki harga diri yang baik, pasien mengatakan bahwa pasien merasa bahwa
dirinya harus tetap bisa mengatasi sakitnya dan mendapat dukungan dari keluarga
Peran Diri :
Pasien adalah seorang kepala rumah tangga dan berkewajiban untuk mencari nafkah, pasien
mengatakan untuk sekarang tidak bisa bekerja sehingga perannya sebagai seorang kepala
rumah tangga terganggu
Identitas Diri :
Pasien memahami gambaran dirinya dengan baik, sehingga dapat menangani masalah
kesehatan dengan baik
Interpretasi :
Pasien memiliki pola persepsi diri yang positif/ baik.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Pasien memiliki 2 orang anak, yaitu perempuan (sudah menikah) dan laki-laki (SMA)
Fungsi reproduksi
Tidak ada masalah/ gangguan pada fungsi reproduksi pasien
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi pasien baik
9. Pola peran & hubungan
Pasien mengatakan ketika sakit perannya sebagai kepala rumah tangga dan berkewajiban
mencari nafkah tidak bisa dilakukan. Selama ini pasien memiliki hubungan yang baik
dengan keluarga, saudara, tetangga dan juga teman
Interpretasi : pola peran pasien terhambat karena sakit yang dialami sekarang, namun
hubungan dengan orang lain masih bisa dilakukan dengan baik.
10. Pola manajemen koping-stress
Pasien mengatakan terbuka dengan keluarganya, jika ada masalah diselesaikan dengan cara
diskusi bersama istri dan anak-anaknya
Interpretasi : manajemen koping dan stress pasien berjalan dengan baik
11. Sistem nilai & keyakinan
Pasien beragama islam. Pasien melakukan ibadahnya sesuai dengan ketentuan dan nilai
keyakinan yang diyakini. Pasien juga mengatakan bahwa penyakit yang dialami sekarang
merupakan teguran supaya bisa hidup lebih sehat lagi
Interpretasi : nilai dan keyakinan pasien berjalan dengan baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan umum pasien baik. Pasien meringis kesakitan karena nyeri pada kaki kanan yang
mengalami luka dan nyeri menjalar dari kaki hingga ke paha. Pasien sulit untuk berjalan
atau berpindah tempat. GCS 456. Kesadaran Compos Mentis.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mm/Hg
- Nadi : 85 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36 0 C

Interpretasi :

FKEP UNEJ 2019 5

 Keadaan umum pasien baik dan pasien mengalami nyeri pada kaki yang menjalar ke paha.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
- Inspeksi : Rambut berwarna hitam, simetris, persebaran rambut merata,
rambut lurus, tidak tampak benjolan, rambut sedikit berminyak, tidak
terdapat lesi.
- Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata
- Inspeksi : Simetris, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak
anemis, mata cowong, klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
- Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi, warna sama
kulit lainnya, tidak ada benjolan
- Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak benjolan, tidak ada lesi, tidak ada
sputum/secret, tulang hidung simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
5. Mulut
- Inspeksi : Mukosa bibir lembab, mulut bersih, tidak ada caries gigi, tidak
terpasang OGT.
- Palpasi : Tidak ada pembesaran tonsil, tidak nyeri tekan
6. Leher
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan/massa, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid
- Palpasi : Tidak ada peningkatan vena junggularis (JVP)
7. Dada
Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
- Palpasi : Tidak teraba iktus cirdis
Batas atas : ICS 3 linea parasternal sinistra dan dextra,
Batas bawah : ICS 5 linea parasternal dextra dan linea axilaries
anterior sinistra
Batas kanan : ICS 3-5 pada linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS 3 linea parasternal sinistra, dan ICS 5 linea
axilaries sinistra
- Perkusi : Suara jantung pekak
- Auskultasi : SI, SII reguler, tidak ada bunyi jantung tambahaN
Paru
- Inspeksi : Simetris kanan kiri, ekspansi dada baik
- Palpasi : Tidak nyeri tekan & benjolan
- Perkusi : Sonor

FKEP UNEJ 2019 6

 - Auskultasi : Suara paru vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Payudara dan Ketiak
Bentuk simetris. Tidak terdapat lesi dan massa
Posterior
Bentuk simetris tidak ada hiperpigmentasi, tidak terdapat lesi, tidak ada massa
8. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak
ada massa
- Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara abdomen normal (timpani)
- Auskultasi : Bising usus 10x/menit
9. Genetalia dan Anus
Pasien mengatakan tidak ada keluhan atau gangguan pada area genetalia dan anus, tidak
terpasang kateter
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Warna sawo matang, dapat bergerak dengan bebas, tidak terdapat luka/lesi, bentuk simetris
kanan kiri, kekuatan otot 5/5, akral hangat, terpasang infus pada ektremitas atas sebelah kiri
Ekstremitas bawah
Terdapat luka/ulkus dekubitus pada ekstremitas bawah sebelah kanan, luka derajat II
terdapat nanah, kemerahan, bengkak, terdapat selulitis dan kedalam luka hingga ke bagian
kulit dermis. Nyeri pada ekstremitas bawah sebelah kanan, ekstremitas yang kanan tidak
bisa bergerak secara bebas, kekuatan otot kaki 4/5, bentuk simetris
11. Kulit dan kuku
Kulit
Turgor kulit baik, terdapat hiperpigmentasi, akral hangat, kulit tidak bersih, kulit gatal dan
kemerahan di paha kanan
Kuku
Warna kuku normal (merah muda), CRT < 2 detik, kondisi kuku tidak bersih, tidak terdapat
luka
12. Keadaan lokal
Keadaan pasien secara umum baik, pasien mengeluh nyeri pada kaki bawah sebelah kanan,
skala nyeri yang dirasakan 4.
V. Terapi

Tanggal : 23-09-2019 Jam : 09:00 WIB

1. Infuse Natrium Clorida 0,9% 1000 cc/24 jam Intra Vena (IV)
2. Injeksi Ceftriaxon 2x1g Intra Vena (IV)
3. Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg Intra Vena (IV)
4. Injeksi Ondancetron 2x4g Intra Vena (IV)
5. Injeksi Antrain 3x1g Intra Vena (IV)

FKEP UNEJ 2019 7

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

……………, ….................................
Pengambil Data,

(_________________________________________)
NIM.

FKEP UNEJ 2019 8

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 19-12-2021 17:10

NO DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
ETIOLOGI Nama
1. DS : Ibu pasien mengatakan anak Peningkatan Suhu
demam sejak 2 hari yang lalu, Tubuh (Hipertermi)
demam naik turun

DO :
- S = 380 C
- N = 110 x/menit
- RR = 24 x/menit Risiko Cedera
- GCS 456
- Akral hangat
- Pernafasan spontan

Tidak mengetahui
DS : kondisi dan prognosis
- Pasien dan keluarga mengatakan penyakit
bahwa tidak mengetahui penyakit
yang diderita
Kurang sumber
DO :
informasi dan Defisit pengetahuan
- Kurang informasi
pengetahuan (00126)
Tidak mengetahui kondisi dan
prognosis penyakit
Defisit pengetahuan

FKEP UNEJ 2019 9

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan
1 Peningkatan Suhu Tubuh (Hipertermi) b.d proses infeksi
yang ditandai dengan
2 Risiko Cedera b.d
3

FKEP UNEJ 2019 10

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
N DIAGNOSIS PARAF &
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O KEPERAWATAN NAMA

FKEP UNEJ 2019 11

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx Tanggal/ Paraf dan

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama

FKEP UNEJ 2019 12

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Paraf &

EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama

FKEP UNEJ 2019 13