LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA

RSUD SINJAI
UNIT/INSTAL PARAF
NAMA DESKRIPSI JAM JAM
NO HARI/TANGGAL ASI TINDAK LANJUT
PELAPOR MASALAH KOMPLAIN PENYELESAIAN
KOMPLAIN DM PELAPOR

mengkonfirmasi pkm
Pasien rujukan pkm
manimpahoi kartu bpjs ganda
Manimpahoi nama
dan di online'kan nomor
" M " dengan tujuan
SENIN/05 APRIL rujukannya. Hasil Tindak
1 INCI LOKET BPJS ke poli jantung O9.50 WITA O9.57 WITA
2021 Lanjut : pasien dilayani
namun rujukan
dipoli jantung dengan nomor
tidak online karena
online :
bpjs ganda
181105020421P000006

MENGETAHUI SINJAI, 05 APRIL 2021

KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN DUTY MANAGER,

drg. Andi Fatmawaty Yusuf Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19851019 201101 2 009 NIP : 19820208 200804 2 001
 LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA
RSUD SINJAI

PARAF
UNIT/INSTAL
NAMA DESKRIPSI JAM JAM
NO HARI/TANGGAL ASI TINDAK LANJUT
PELAPOR MASALAH KOMPLAIN PENYELESAIAN DM
KOMPLAIN
PELAPOR

SELASA/13 APRIL
1 Tidak Ada Masalah
2021

MENGETAHUI SINJAI, 13 APRIL 2021

KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN DUTY MANAGER,

drg. Andi Fatmawaty Yusuf Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19851019 201101 2 009 NIP : 19820208 200804 2 001
 LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA
RSUD SINJAI

UNIT/INSTAL PARAF
NAMA DESKRIPSI JAM JAM
NO HARI/TANGGAL ASI TINDAK LANJUT
PELAPOR MASALAH KOMPLAIN PENYELESAIAN DM
KOMPLAIN PELAPOR

Pasien rujukan pkm

Samaenre nama " P
mengkonfirmasi pkm
" dengan tujuan ke
samaenre untuk mengganti
poli Saraf namun
LOKET rujukan pasien ke poli anak .
SENIN/19 APRIL pasien masih
1 IIN PENDAFTARA Hasil Tindak Lanjut : O8.41 WITA O9.38 WITA
2021 berumur 14 tahun
N pasien dilayani dipoli anak
maka rujukan
dengan nomor online :
diubah ke poli anak
181103010421P000090
dgn diagnosa
epilepsi

MENGETAHUI SINJAI, 19 APRIL 2021

KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN DUTY MANAGER,

drg. Andi Fatmawaty Yusuf Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19851019 201101 2 009 NIP : 19820208 200804 2 001
 LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA
RSUD SINJAI

PARAF
UNIT/INSTAL
NAMA DESKRIPSI JAM JAM
NO HARI/TANGGAL ASI TINDAK LANJUT
PELAPOR MASALAH KOMPLAIN PENYELESAIAN DM PELAPOR
KOMPLAIN

Pasien rujukan pkm mengkonfirmasi pkm

Balangnipa nama Balangnipa untuk mengganti
LOKET "H " dengan tujuan rujukan pasien ke poli interna,
KAMIS / 29 APRIL
1 IIN PENDAFTARA ingin ke poli Hasil Tindak Lanjut : O8.41 WITA O9.38 WITA
2021
N interna namun pasien dilayani dipoli interna
rujukannya ke poli dengan nomor online :
Bedah 181101010421P001172

MENGETAHUI SINJAI, 29 APRIL 2021

KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN DUTY MANAGER,

drg. Andi Fatmawaty Yusuf Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19851019 201101 2 009 NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : SENIN/05 APRIL 2021
POLI
MASALAH
RM
NO FISIO
&LOKET
BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN

Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kedisiplinan pakaian petugas

SARANA

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan
2
Aiphone dan AC serta sarana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
lain berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − √

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : SELASA/13 APRIL 2021
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET
BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kedisiplinan pakaian petugas

SARANA
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan
2
Aiphone dan AC serta sarana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
lain berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : SENIN/ 19 APRIL 2021
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET
BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
DOKTER POLI MATA
DAN JIWA TIDAK POLI
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kedisiplinan pakaian petugas

SARANA
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan
2
Aiphone dan AC serta sarana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
lain berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − √ −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : KAMIS/29 APRIL 2021
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET
BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kedisiplinan pakaian petugas

SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan
2
Aiphone dan AC serta sarana √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
lain berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − √ −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : Kamis / O3 Januari 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
−dokter ahli saraf tdk masuk ( IZIN ),dr.ahli jantung ( sakit )

Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kedisiplinan pakaian petugas

SARANA

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan
2
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − √

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA

DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

● Masalah : PASIEN RUJUKAN PKM MANIPI KE POLI MATA TAPI RUJUKAN BELUM DI ONLINE'KAN

● Tindak Lanjut : MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM MANIPI UNTUK DIBUATKAN PENOMORAN ONLINE SEHINGGA

PASIEN TERLAYANI DI POLI SARAF

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : Rabu/ O9 Januari 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
−dokter ahli Mata masuk ( IZIN ),dr.ahli jantung ( IZIN )
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Petugas hadir tepat waktu
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − √ −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA

DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

● Masalah : PASIEN RUJUKAN PKM TENGGALEMBANG DGN TUJUAN KE POLI GIGI NAMUN TIDAK ADA STEMPEL DAN TANGGAL

KUNJUNGAN PADA SURAT RUJUKAN.

: MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM TENGGALEMBANG BAHWA RUJUKAN SEBELUM DIBERI KE PASIEN
● Tindak Lanjut
SEBAIKNYA DIPERIKSA APAKAH SUDAH DISTEMPEL DAN DIBERI TANGGAL ,DAN UNTUK SEMENTARA PELAYANAN

DIRSUD SINJAI TETAP DIBERIKAN PELAYANAN 1 KALI.

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : Selasa / 15 Januari 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
−dokter ahli Mata tdk masuk ( IZIN ),dr.ahli jantung ( IZIN )
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1

Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − √ −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
● Masalah PASIEN SEBELUMNYA PERNAH BEROBAT DIRSUD SINJAI LALU DIRUJUK KE MAKASSAR DARI RS BHAYANGKARA DIBERI
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN SITOLOGI DAN INGIN MENGGUNAKAN SURAT KETERANGAN TERSEBUT
UNTUK KEPOLI BEDAH / KONSUL KE DOKTER AHLI BEDAH AKAN HASIL SITOLOGI PASIEN TERSEBUT.
● Tindak Lanjut : 1. MENGKONFIRMASIKAN KE PASIEN TERSEBUT UNTUK MEMINTA KEMBALI KE PUSKESMAS DIBUATKAN RUJUKAN UNTUK
KE POLI BEDAH RSUD SINJAI AGAR RUJUKAN TERONLINE DAN JAMINAN KEPESERTAAN BPJS BISA TERBIT.
2. BILA HANYA INGIN MEMPERLIHATKAN HASIL PEMERIKSAAN SITOLOGI KE SALAH SATU DOKTER AHLI BEDAH,
MENYARANKAN PASIEN TERSEBUT KE PRAKTEK DOKTER AHLI TETAPI BPJS DIPRAKTEK DOKTER AHLI TIDAK
BERLAKU / BERLAKU UMUM
DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : Senin / 21 Januari 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
−dokter ahli Anak tdk masuk ( IZIN ),dr.ahli saraf ( sakit ).
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1 Petugas hadir tepat waktu
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : Sabtu / O2 Februari 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
DOKTER AHLI INTERNA, SARAF ( SAKIT ) DAN DOKTER AHLI
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ANAK ISTIRAHAT
1
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA

DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : Jumat /O8 FEBRUARI 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
DOKTER AHLI ANAK SAKIT DAN DOKTER AHLI MATA JADWAL
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
OPERASI SETIAP JUMAT
1
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − √
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA

DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

PASIEN NO.RM 139699/19 ATAS NAMA CAMPE RUJUKAN PKM MANNANTI , INGIN PERIKSA DIPOLI SARAF DENGAN DIAGNOSA NHS TETAPI KARTU BPJS
● Masalah : BUKAN MILIK PASIEN TAPI ATAS NAMA KELUARGA LAIN KARENA ISI DARI KK TIDAK ADA SATUPUN NAMA KELUARGA YANG DIKENAL OLEH PASIEN TERSEBUT
DAN PASIEN MEMINTA KEBIJAKAN RSUD SINJAI UNTUK DI KK-KTP'KAN

KELUARGA PASIEN DIARAHKAN KE DINAS SOSIAL UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI KE BPJS AGAR BPJS PBI BISA LANGSUNG TERBIT DENGAN
● Tindak Lanjut :
MEMBAWA KK/KTP DAN BPJS YANG BUKAN KEPEMILIKAN PASIEN.

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001

FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN

Hari/Tanggal : Kamis / 14 FEBRUARI 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
 MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ DOKTER AHLI MATA SAKIT
1
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : Rabu / 20 FEBRUARI 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ DOKTER AHLI MATA JADWAL POLI KAMIS DAN SABTU
1
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − √ − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

PASIEN RUJUKAN PKM BULUPODDO ATAS NAMA "M "( PASIEN BARU ) INGIN PERIKSA DI POLI THT DENGAN DIAGNOSA HEARING LOSS + TB , TIDAK ADA
● Masalah :
RUJUKAN ONLINENYA PADA RUJUKAN SERTA PASIEN TIDAK MEMILIKI KARTU BPJS DAN INGIN MENGGUNAKAN KK KTP AGAR BISA DIPERIKSA DI POLI THT

KELUARGA PASIEN DIARAHKAN UNTUK MENGAMBIL TERLEBIH DAHULU KETERANGAN TIDAK MAMPU, KK,KTP LALU KE DINAS SOSIAL UNTUK
● Tindak Lanjut : MENDAPATKAN REKOMENDASI KE BPJS AGAR BPJS PBI BISA LANGSUNG TERBIT LALU KE PUSKESMAS BULUPODDO UNTUK DIBERIKAN NOMOR RUJUKAN
ONLINE PADA RUJUKANNYA TERSEBUT AGAR BESOKNYA BISA DIGUNAKAN UNTUK PERIKSA KE POLI THT.

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001

FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN

Hari/Tanggal : SELASA / 26 FEBRUARI 2019
 POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : SENIN/ O4 MARET 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : SABTU / 16 MARET 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − √

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
● Masalah : PASIEN RUJUKAN PKM MANIPI " TN.S " RM : 141286/19 KE POLI INTERNA TAPI RUJUKAN BELUM DI ONLINEKAN
● Tindak Lanjut : MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM MANIPI UNTUK DIBUATKAN PENOMORAN ONLINE SEHINGGA PASIEN DAPAT TERLAYANI DIPOLI INTERNA
DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : JUMAT / 22 MARET 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : KAMIS / 28 MARET 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − √
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

PASIEN RUJUKAN PKM LAPPAE , NO.RM 143087/19 NN"M" , DENGAN TUJUAN INGIN PERIKSA DIPOLI MATA DENGAN DIAGNOSA NAEVUS, NON-NEOPLASTIC
● Masalah :
AKAN TETAPI DIAGNOSA TERSEBUT TIDAK DITANGGUNG/DIBAYARKAN OLEH BPJS

MENGKONFIRMASI KE PASIEN BAHWA DIAGNOSA NAEVUS NON NEO-PLASTIC ADALAH TAHI LALAT SIFATNYA JINAK ( KECANTIKAN ) YANG TIDAK
DITANGGUNG /DIBAYARKAN OLEH BPJS MAKA DISARANKAN KE PASIEN BILA INGIN MEMERIKSA/KONSUL APAKAH DIAGNOSA TERSEBUT TERMASUK
NAEVUS NON PLASTIC ATAU BUKAN MAKA PASIEN HARUS MENJADI PASIEN UMUM ATAU TIDAK MENGGUNAKAN BPJS TETAPI BILA SUDAH MELAKUKAN
● Tindak Lanjut :
KONSUL KE DOKTER AHLI MATA DAN DOKTER AHLI MATA MENYATAKAN BUKAN NAEVUS NON PLASTIK (KECANTIKAN) MAKA PASIEN DIARAHKAN KEMBALI KE
PUSKESMAS LAPPAE UNTUK MEMINTA RUJUKAN ULANG DENGAN DIAGNOSA YANG DIINFORMASIKAN DOKTER AHLI MATA DALAM RUJUKAN BALIK RSUD
SINJAI AGAR BPJS BISA DIGUNAKAN KEMBALI.

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : KAMIS /04 JULI 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN

DOKTER AHLI SARAF,JANTUNG,MATA,BEDAH,THT,JIWA

Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TIDAK MASUK BERHUBUNG ADA KEGIATAN LUAR RS/SAKIT
1

Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

ADMINISTRASI
3 Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − √ −

MASALAH LAIN
4 − TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

● Masalah : PASIEN RUJUKAN PKM BALANGNIPA " NN.NURQALBI " PASIEN BARU DENGAN DITUJUKAN KE POLI OBGIN TAPI RUJUKAN BELUM DI ONLINEKAN

MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM BALANGNIPA UNTUK DIBUATKAN PENOMORAN ONLINE SEHINGGA PASIEN DAPAT TERLAYANI DIPOLI
● Tindak Lanjut :
OBGIN
DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : SENIN / O8 JULI 2019
RM
NO MASALAH POLI FISIO &LOKET BPJS KET

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN

DOKTER AHLI MATA,AHLI SARAF DAN JANTUNG TIDAK

1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
MASUK BERHUBUNG ADA KEGIATAN DILUAR RS /SAKIT

Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − √
Rujukan − − − − − − − − − − − − − √ −

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

1. PASIEN RUJUKAN YANG DITUJUKAN KE POLI BEDAH ATAS NAMA NY.RAJMAWATI (PKM MANNANTI ), NY.SALMAWATI (PKM TENGNGALEMBANG ), ANWAR
● Masalah :
(PKM PULAU IX), ICCU (PKM BALANGNIPA) DAN PASIEN POLI GIGI NY.HASNIATI ( PKM ASKA ) BELUM DI ONLINE'KAN.

2. PASIEN RUJUKAN PKM BALANGNIPA , NO.RM 118950/17 NY"H" , DENGAN TUJUAN INGIN PERIKSA DIPOLI BEDAH DENGAN DIAGNOSA KELOID AKAN
TETAPI DIAGNOSA TERSEBUT TIDAK DITANGGUNG/DIBAYARKAN OLEH BPJS .

3. PASIEN MASUK RUJUKAN PKM KAMPALA DENGAN KEPESERTAAN BPJS DIAGNOSA DISLOKASI CAPUT HUMERUS + SUSP FRAKTUR HUMERUS AKIBAT
KECELAKAAN LALU LINTAS ), KONFIRMASI BPJS PASIEN TIDAK DITANGGUNG DAN KONFIRMASI JASARAHARJA JUGA TIDAK MENANGGUNG KARENA
LAPORAN POLISI TIDAK TEREGISTRASI.
 1. MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM MANNANTI,TENGNGALEMBANG,PULAU IX, BALANGNIPA,ASKA UNTUK DIBUATKAN PENOMORAN ONLINE
● Tindak Lanjut : SEHINGGA PASIEN DAPAT TERLAYANI DIPOLI BEDAH DAN POLI GIGI.

2. MENGKONFIRMASI KE POLI BEDAH UNTUK DI LIHAT DULU DOKTER AHLI BEDAH KARENA DIAGNOSA KELOID ( KECANTIKAN )
SEHINGGA PASIEN DI INFORMASIKAN KEMBALI BAHWA BPJS TIDAK MENANGGUNG/BIAYAI KELOID MAKA PASIEN BISA MENJADI UMUM .

3. - MENJELASKAN KE PASIEN UNTUK MEMINTA SURAT KETERANGAN PENOLAKAN JASA RAHARJA BAHWA PASIEN TERSEBUT TIDAK BISA DITANGGUNG
JASA RAHARJA SEHINGGA BPJS BISA DIGUNAKAN DENGAN MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN DARI KEPOLISIAN.

- PASIEN DILAYANI DI POLI BEDAH DENGAN KEPESERTAAN PASIEN UMUM

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : SABTU / 20 JULI 2019
RM
NO MASALAH POLI FISIO &LOKET BPJS KET

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM

PETUGAS/PELAYANAN
DOKTER JANTUNG TIDAK MASUK DIKARENAKAN ADA
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TUGAS LUAR ( PELATIHAN )
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : JUMAT / 26 JULI 2019
RM
NO MASALAH POLI FISIO &LOKET BPJS KET

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN

DOKTER AHLI MATA,AHLI SARAF DAN JANTUNG TIDAK

1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
MASUK BERHUBUNG ADA KEGIATAN DILUAR RS /SAKIT

Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − √

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

● Masalah : 1. PASIEN RUJUKAN PKM MANIMPAHOI " NY.S " RM : 130080/19 KE POLI INTERNA TAPI RUJUKAN BELUM DI ONLINEKAN

2. PASIEN RUJUKAN PKM MANNANTI" NN.U " PASIEN BARU TUJUAN KE POLI SARAF NAMUN DOKTER SARAF BERHALANGAN HADIR ,NAMUN PASIEN TETAP
INGIN BEROBAT DENGAN DIAGNOSA K.EPILEPSI
1. MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM MANIMPAHOI UNTUK DIBUATKAN PENOMORAN ONLINE SEHINGGA PASIEN DAPAT TERLAYANI DIPOLI
● Tindak Lanjut :
INTERNA.
2. MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM MANNANTI UNTUK DIBUATKAN PENOMORAN ONLINE KE POLI INTERNA SEHINGGA PASIEN DAPAT
TERLAYANI DIPOLI INTERNA.

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : KAMIS/01 AGUSTUS 2019
RM
FISIO &LOKET BPJS KET
MASALAH POLI
NO OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
DOKTER AHLI JANTUNG ( SAKIT ),DOKTER AHLI ANAK
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
( PELATIHAN )
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − √
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
1. PASIEN RUJUKAN YANG DITUJUKAN KE POLI BEDAH ATAS NAMA RISWAL (PKM MANIMPAHOI ) , DIAGNOSA POST OP ORIF CRURIS , RIWAYAT KECELAKAAN
● Masalah : LALU LINTAS 4 BULAN YANG LALU DI POSO DAN INGIN KONTROL DIRSUD SINJAI TAPI KEPESERTAAN PASIEN TIDAK JELAS APAKAH MASIH DITANGGUNG
JASA RAHARJA ATAU BPJS .

1. MENGKONFIRMASIKAN KE PIHAK JASA RAHARJA SINJAI ( PAK SANDI ) UNTUK CEK BY SISTEM PIHAK JASA RAHARJA POSO APA MASIH DALAM
TANGGUNGAN JASA RAHARJA DENGAN MEMINTA SURAT KETERANGAN LAPORAN KEPOLISIAN ,KTP,TGL DAN TEMPAT KEJADIAN KECELAKAAN PADA
● Tindak Lanjut :
KELUARGA PASIEN.

2. MENYAMPAIKAN HASIL KONFIRMASI PIHAK JASA RAHARJA KE PIHAK KELUARGA PASIEN BAHWA BIAYA YANG DITANGGUNG JASA RAHARJA SELAMA
OPERASI SAMPAI PERAWATAN SUDAH DINYATAKAN FULL PEMBAYARANNYA SEHINGGA PASIEN BERALIH MENGGUNAKAN BPJS.

3. PASIEN TERLAYANI DI POLI BEDAH DENGAN MENGGUNAKAN BPJS

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : RABU /07 AGUSTUS 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ DOKTER KULKEL ( CUTI ), DOKTER MATA ( IZIN )
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − √

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

1 . PASIEN RUJUKAN YANG DITUJUKAN KE POLI JANTUNG ATAS NAMA BURAHIM (PKM LAPPADATA ), TELAH MENGGUNAKAN SURAT RUJUKAN PADA
● Masalah :
TANGGAL 30/7/2019 SEHINGGA TIDAK BISA LAGI DIGUNAKAN UNTUK BEROBAT/KONTROL.

2. PASIEN RUJUKAN YANG DITUJUKAN KE POLI SARAF ATAS NAMA NY.NAISYA/RM 143473/19 (PKM TENGGALEMBANG ) BELUM DI ONLINE'KAN.

● Tindak Lanjut : 1. - MENJELASKAN KE PASIEN/KELUARGA PASIEN BAHWA SURAT RUJUKAN PENGGUNAAN HANYA 1 KALI

- MENCEK / KONFIRMASI KE POLI JANTUNG APAKAH PASIEN MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KONTROL ( SKK ) PADA TGL 30/7/2019 SEHINGGA
PASIEN TERSEBUT BISA BEROBAT / KONTROL DENGAN MENGGUNAKAN SKK TERSEBUT.

- PASIEN TERLAYANI DI POLI JANTUNG DENGAN MENGGUNAKAN SURAT KETERANGAN KONTROL

2. MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM TENGNGALEMBANG UNTUK DIBUATKAN PENOMORAN ONLINE SEHINGGA PASIEN DAPAT TERLAYANI
DIPOLI SARAF

DUTY MANAGER,
 Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb
NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : KAMIS/ 15 AGUSTUS 2019
RM
NO MASALAH POLI FISIO &LOKET BPJS KET

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − √

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
● Masalah : 1. PASIEN RUJUKAN PKM SAMAENRE " NY.SN " RM 135756/18 KE POLI GIGI TAPI RUJUKAN BELUM DI ONLINEKAN, PASIEN TERLAYANI DI POLI GIGI

2. PASIEN RUJUKAN PKM ASKA " NY.D" INGIN PERIKSA DI POLI BEDAH NAMUN NOMOR RUJUKAN ONLINENYA KE POLI INTERNA

● Tindak Lanjut : 1. MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM SAMAENRE UNTUK PENOMORAN RUJUKAN ONLINE , PASIEN TERLAYANI DI POLI GIGI

2. MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM ASKA AGAR MENGGANTI NOMOR ONLINE INTERNA KE POLI BEDAH DAN PASIEN TERLAYANI DI POLI
BEDAH
DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : SENIN/ 19 AGUSTUS 2019
RM
NO MASALAH POLI FISIO &LOKET BPJS KET

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : SELASA/27 AGUSTUS 2019
RM
NO MASALAH POLI FISIO &LOKET BPJS KET

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − √

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
● Masalah : PASIEN RUJUKAN PKM BALANGNIPA " NY.SD " KE POLI SARAF DAN NY " F " KE POLI MATA TAPI RUJUKAN BELUM DI ONLINEKAN

MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM BALANGNIPA UNTUK DIBUATKAN PENOMORAN ONLINE SEHINGGA PASIEN DAPAT TERLAYANI DIPOLI
● Tindak Lanjut :
SARAF DAN MATA.

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : JUMAT/ 06 SEPTEMBER 2019
RM
FISIO &LOKET BPJS KET
MASALAH POLI
NO OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ DOKTER AHLI JANTUNG ( IZIN )
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : KAMIS /12 SEPTEMBER 2019
POLI
MASALAH RM
NO FISIO &LOKET BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ DOKTER AHLI SARAF DAN ANAK ( IZIN PELATIHAN )
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − √

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
1. PASIEN An " TN.M.A " RUJUKAN DOKTER KELUARGA INGIN PERIKSA KE POLI INTERNA NAMUN RUJUKAN ONLINENYA ADALAH POLI SARAF SERTA SURAT
● Masalah :
RUJUKAN TERTERA KE POLI INTERNA DENGAN DIAGNOSA STROKE .
2. PASIEN An " NY.K " RUJUKAN PKM SAMAENRE KE POLI GIGI DENGAN NOMOR BPJS YANG TERTERA DISURAT RUJUKAN BERBEDA DENGAN KARTU BPJS
PASIEN TERSEBUT .

1. KONFIRMASI DOKTER KELUARGA AKAN RUJUKAN PASIEN TERSEBUT DENGAN MAKSUD TUJUAN PERIKSA KE POLI SARAF ATAU INTERNA DAN PASIEN
● Tindak Lanjut :
DILAYANI DI POLI UMUM UNTUK LANJUT OBAT ( STROKE ).

2. KONFIRMASI PUSKESMAS SAMAENRE UNTUK DICEK KEMBALI NOMOR BPJS DIRUJUKAN DENGAN KARTU ASLI BPJS PASIEN DAN DIBUATKAN NOMOR
ONLINE RUJUKAN SESUAI NOMOR BPJS PASIEN, PASIEN DILAYANI DI POLI GIGI

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : JUMAT/ 20 SEPTEMBER 2019
RM
NO MASALAH POLI FISIO &LOKET BPJS KET

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ DOKTER THT DAN JANTUNG ( IZIN )
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : SELASA / 24 SEPTEMBER 2019
RM
NO MASALAH POLI FISIO &LOKET BPJS KET

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ DOKTER AHLI ANAK,THT DAN MATA ( PELATIHAN)
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : JUMAT/27 SEPTEMBER 2019
RM
NO MASALAH POLI FISIO &LOKET BPJS KET

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ DOKTER AHLI ANAK,THT DAN MATA ( PELATIHAN)
Kedisiplinan pakaian petugas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 SARANA √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Tersedia air bersih di ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Aiphone dan AC serta sarana lain √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
berfungsi dengan baik
Kebersihan Ruangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 ADMINISTRASI
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −
Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

4 MASALAH LAIN
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA
RSUD SINJAI

UNIT/INSTALASI DESKRIPSI JAM JAM PARAF

NO HARI/TANGGAL NAMA PELAPOR TINDAK LANJUT
KOMPLAIN MASALAH KOMPLAIN PENYELESAIAN DM PELAPOR

1 SABTU /O2/2/2019 TIDAK ADA

SINJAI, O2 FEBRUARI 2019

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA
RSUD SINJAI

UNIT/INSTALASI DESKRIPSI JAM JAM PARAF

NO HARI/TANGGAL NAMA PELAPOR TINDAK LANJUT
KOMPLAIN MASALAH KOMPLAIN PENYELESAIAN DM PELAPOR

Pasien rujukan
PKM
TENGGALEMBANG mengkonfirmasikan
ROSMANIAR ke poli Mata tapi rujukan pasien ke PKM
1 RABU/O9 JANUARI 2019 AMD.KEB REKAM MEDIK/LOKET rujukan tidak ada Manipi untuk penomoran O8.1O WITA O9.OO WITA
stempel dan online
tanggal kunjungan
ke poli

SINJAI, O3 JANUARI 2019

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001

LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA

 RSUD SINJAI

UNIT/INSTALASI DESKRIPSI JAM JAM PARAF

NO HARI/TANGGAL NAMA PELAPOR TINDAK LANJUT
KOMPLAIN MASALAH KOMPLAIN PENYELESAIAN DM PELAPOR
Pasien rujukan
mengkonfirmasikan
PKM Manipi ke poli
rujukan pasien ke PKM
1 KAMIS/O3/1/2019 Syamsidar.amd.keb REKAM MEDIK/LOKET Mata tapi rujukan O9.1O WITA O9.35 WITA
Manipi untuk penomoran
belum di online-
online
kan

SINJAI, O3 JANUARI 2019

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001

LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA

RSUD SINJAI

UNIT/INSTALASI DESKRIPSI JAM JAM PARAF

NO HARI/TANGGAL NAMA PELAPOR TINDAK LANJUT
KOMPLAIN MASALAH KOMPLAIN PENYELESAIAN DM PELAPOR
Pasien rujukan mengkonfirmasikan
PKM Manipi ke poli
rujukan pasien ke PKM
1 KAMIS/O3/1/2019 Syamsidar.amd.keb REKAM MEDIK/LOKET Mata tapi rujukan O9.1O WITA O9.35 WITA
Manipi untuk penomoran
belum di online-
online
kan

SINJAI, O3 JANUARI 2019

DUTY MANAGER,
 Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb
NIP : 19820208 200804 2 001

LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA

RSUD SINJAI

UNIT/INSTALASI DESKRIPSI JAM JAM PARAF

NO HARI/TANGGAL NAMA PELAPOR TINDAK LANJUT
KOMPLAIN MASALAH KOMPLAIN PENYELESAIAN DM PELAPOR
Pasien rujukan
mengkonfirmasikan
PKM Manipi ke poli
rujukan pasien ke PKM
1 KAMIS/O3/1/2019 Syamsidar.amd.keb REKAM MEDIK/LOKET Mata tapi rujukan O9.1O WITA O9.35 WITA
belum di online- Manipi untuk penomoran
online
kan

SINJAI, O3 JANUARI 2019

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
200804 2 001
200804 2 001
200804 2 001
200804 2 001

200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : Sabtu / O2 FEBRUARI 2019

POLI
NO MASALAH
RM
FISIO &LOKET
BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM
PETUGAS/PELAYANAN

DOKTER AHLI INTERNA,

SARAF ( SAKIT ) DAN
1 Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DOKTER AHLI ANAK
ISTIRAHAT

Kedisiplinan pakaian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
petugas

SARANA
Tersedia air bersih di √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ruangan
2 Aiphone dan AC serta
sarana lain berfungsi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dengan baik

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kebersihan Ruangan
 ADMINISTRASI

3
Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −

Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN

4
− TIDAK ADA

DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : Rabu/ O9 Januari 2019
POLI
NO MASALAH

RM
FISIO &LOKET
BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM

PETUGAS/PELAYANAN
−dokter ahli Mata
masuk ( IZIN ),dr.ahli
jantung ( IZIN )

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1

Petugas hadir tepat waktu

1

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kedisiplinan pakaian
petugas

SARANA

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Tersedia air bersih di

ruangan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Aiphone dan AC serta

sarana lain berfungsi
dengan baik

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kebersihan Ruangan

ADMINISTRASI

Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −

√
Rujukan − − − − − − − − − − − − − −
 MASALAH LAIN
4
− TIDAK ADA

DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

● Masalah
: PASIEN RUJUKAN PKM TENGGALEMBANG DGN TUJUAN KE POLI GIGI NAMUN TIDAK ADA STEMPEL DAN TANGGAL

KUNJUNGAN PADA SURAT RUJUKAN.

: MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM TENGGALEMBANG BAHWA RUJUKAN SEBELUM DIBERI KE PASIEN
● Tindak Lanjut
SEBAIKNYA DIPERIKSA APAKAH SUDAH DISTEMPEL DAN DIBERI TANGGAL SEBELUM DIBERI PASIEN ,DAN UNTUK
SEMENTARA PELAYANAN DIRSUD SINJAI TETAP DIBERIKAN PELAYANAN 1 KALI.

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : Selasa / 15 Januari 2019
POLI
NO MASALAH

RM
FISIO &LOKET
BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM

PETUGAS/PELAYANAN
−dokter ahli Mata tdk
masuk ( IZIN ),dr.ahli
jantung ( IZIN )

Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1
1

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kedisiplinan pakaian
petugas

SARANA

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Tersedia air bersih di

ruangan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Aiphone dan AC serta

sarana lain berfungsi
dengan baik

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kebersihan Ruangan

ADMINISTRASI

Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −

√
Rujukan − − − − − − − − − − − − − −
 MASALAH LAIN
4
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
● Masalah
PASIEN SEBELUMNYA PERNAH BEROBAT DIRSUD SINJAI LALU DIRUJUK KE MAKASSAR DARI RS BHAYANGKARA DIBERI

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN SITOLOGI DAN INGIN MENGGUNAKAN SURAT KETERANGAN TERSEBUT
UNTUK DIGUNAKAN KEPOLI BEDAH / KONSUL KE DOKTER AHLI BEDAH HASIL SITOLOGI TERSEBUT.

: 1. MENGKONFIRMASIKAN KE PASIEN TERSEBUT UNTUK MEMINTA KEMBALI KE PUSKESMAS DIBUATKAN RUJUKAN UNTUK
● Tindak Lanjut
KE POLI BEDAH RSUD SINJAI AGAR JAMINAN KEPESERTAAN BPJS BISA TERBIT.
2. BILA HANYA INGIN MEMPERLIHATKAN HASIL PEMERIKSAAN SITOLOGI KE SALAH SATU DOKTER AHLI BEDAH,
MENYARANKAN PASIEN TERSEBUT KE PRAKTEK DOKTER AHLI TERSEBUT.

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
FORM CHECKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN
Hari/Tanggal : Senin / 21 Januari 2019
NO MASALAH POLI

RM
FISIO &LOKET
BPJS KET
OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM

PETUGAS/PELAYANAN

1
 −dokter ahli Anak tdk
1 masuk ( IZIN ),dr.ahli
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ saraf ( sakit ).

Petugas hadir tepat waktu

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kedisiplinan pakaian
petugas

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
SARANA

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Tersedia air bersih di

ruangan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Aiphone dan AC serta

sarana lain berfungsi
dengan baik

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Kebersihan Ruangan

ADMINISTRASI

3
 3

Kendala Jaminan − − − − − − − − − − − − − − −

Rujukan − − − − − − − − − − − − − − −

MASALAH LAIN
4
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA
RSUD SINJAI
DESKRI
HARI/T NAMA NSTALA JAM JAM
PSI TINDAK PARAF
NO ANGGA PELAP SI KOMPL PENYEL
MASAL LANJUT DM PELAPOR
L OR KOMPL AIN ESAIAN
AH

Pasien
mengkon
rujukan
firmasika
PKM
n rujukan
Manipi ke
pasien ke
Syamsidar poli Mata O9.1O O9.35
1 KAMIS/O3/ BPJS PKM
.amd.keb tapi WITA WITA
Manipi
rujukan
untuk
belum di
penomor
online-
an online
kan

SINJAI, O3 JANUARI 2019

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001

LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA

RSUD SINJAI
 DESKRI
HARI/T NAMA NSTALA JAM JAM
PSI TINDAK PARAF
NO ANGGA PELAP SI KOMPL PENYEL
MASAL LANJUT DM PELAPOR
L OR KOMPL AIN ESAIAN
AH

Pasien
rujukan
PKM
mengkon
TENGGAL
firmasika
EMBANG
n rujukan
ROSMANI REKAM ke poli pasien ke
Mata tapi O8.1O O9.OO
1 RABU/O9 J AR MEDIK/L PKM
AMD.KEB OKET rujukan Manipi WITA WITA
tidak ada
untuk
stempel
penomor
dan
an online
tanggal
kunjunga
n ke poli

SINJAI, O3 JANUARI 2019

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001

LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA

RSUD SINJAI
DESKRI
HARI/T NAMA NSTALA JAM JAM
PSI TINDAK PARAF
NO ANGGA PELAP SI KOMPL PENYEL
LANJUT
 TINDAK
NO ANGGA PELAP SI KOMPL PENYEL
MASAL LANJUT DM PELAPOR
L OR KOMPL AIN ESAIAN
AH

Pasien
mengkon
rujukan
firmasika
PKM
n rujukan
Manipi ke
REKAM pasien ke
Syamsidar poli Mata O9.1O O9.35
1 KAMIS/O3/ MEDIK/L PKM
.amd.keb tapi WITA WITA
OKET Manipi
rujukan
untuk
belum di
penomor
online-
an online
kan

SINJAI, O3 JANUARI 2019

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001

LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA

RSUD SINJAI
DESKRI
HARI/T NAMA NSTALA JAM JAM
PSI TINDAK PARAF
NO ANGGA PELAP SI KOMPL PENYEL
MASAL LANJUT DM PELAPOR
L OR KOMPL AIN ESAIAN
AH
 Pasien
mengkon
rujukan
firmasika
PKM
n rujukan
Manipi ke
REKAM pasien ke
Syamsidar poli Mata O9.1O O9.35
1 KAMIS/O3/ MEDIK/L PKM
.amd.keb tapi WITA WITA
OKET Manipi
rujukan
untuk
belum di
penomor
online-
an online
kan

SINJAI, O3 JANUARI 2019

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001

LAPORAN KOMPLAIN DAN TINDAK LANJUT PASIEN/KELUARGA

RSUD SINJAI
DESKRI
HARI/T NAMA NSTALA JAM JAM
PSI TINDAK PARAF
NO ANGGA PELAP SI KOMPL PENYEL
MASAL LANJUT DM PELAPOR
L OR KOMPL AIN ESAIAN
AH
 Pasien
mengkon
rujukan
firmasika
PKM
n rujukan
Manipi ke
REKAM pasien ke
Syamsidar poli Mata O9.1O O9.35
1 KAMIS/O3/ MEDIK/L PKM
.amd.keb tapi WITA WITA
OKET Manipi
rujukan
untuk
belum di
penomor
online-
an online
kan

SINJAI, O3 JANUARI 2019

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
PELAPOR

UARI 2019

ti . A.Md.Keb
200804 2 001
PELAPOR

UARI 2019

ti . A.Md.Keb
200804 2 001
PELAPOR

UARI 2019

ti . A.Md.Keb
200804 2 001

PELAPOR
UARI 2019

ti . A.Md.Keb
200804 2 001

PELAPOR
UARI 2019

ti . A.Md.Keb
200804 2 001
 FORM CHECKLIST DUTY MANAG
Hari/Tanggal : Kamis / O3 Januari 2019
POLI
NO MASALAH

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT

PETUGAS/PELAYANAN

Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

Kedisiplinan pakaian petugas

SARANA

√ √ √ √ √ √

Tersedia air bersih di ruangan

√ √ √ √ √ √

Aiphone dan AC serta sarana

lain berfungsi dengan baik

√ √ √ √ √ √

Kebersihan Ruangan
 ADMINISTRASI

Kendala Jaminan − − − − − −

Rujukan − − − − − −

MASALAH LAIN
4
− TIDAK ADA

DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

● Masalah
: PASIEN RUJUKAN PKM MANIPI KE POLI MATA TAPI RUJUKAN

: MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM MAIPI UNT

● Tindak Lanjut
PASIEN TERLAYANI DI POLI SARAF

FORM CHECKLIST DUTY MANAG

Hari/Tanggal : Rabu/ O9 Januari 2019
POLI
NO MASALAH

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT

PETUGAS/PELAYANAN

√ √ √ √ √ √
1

Petugas hadir tepat waktu

1

√ √ √ √ √ √

Kedisiplinan pakaian petugas

SARANA

√ √ √ √ √ √

Tersedia air bersih di ruangan

√ √ √ √ √ √

Aiphone dan AC serta sarana

lain berfungsi dengan baik

√ √ √ √ √ √

Kebersihan Ruangan

ADMINISTRASI

Kendala Jaminan − − − − − −

Rujukan − − − − − −

MASALAH LAIN
4
− TIDAK ADA
 4

DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :

● Masalah
: PASIEN RUJUKAN PKM TENGGALEMBANG DGN TUJUAN KE P

KUNJUNGAN PADA SURAT RUJUKAN.

: MENGKONFIRMASIKAN RUJUKAN PASIEN KE PKM TENGGALE

● Tindak Lanjut
SEBAIKNYA DIPERIKSA APAKAH SUDAH DISTEMPEL DAN DIB
SEMENTARA PELAYANAN DIRSUD SINJAI TETAP DIBERIKAN P

FORM CHECKLIST DUTY MANAG

Hari/Tanggal : Selasa / 15 Januari 2019
POLI
NO MASALAH

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT

PETUGAS/PELAYANAN

Petugas hadir tepat waktu √ √ √ √ √ √

1

√ √ √ √ √ √

Kedisiplinan pakaian petugas

SARANA
 √ √ √ √ √ √

Tersedia air bersih di ruangan

√ √ √ √ √ √

Aiphone dan AC serta sarana

lain berfungsi dengan baik

√ √ √ √ √ √

Kebersihan Ruangan

ADMINISTRASI

Kendala Jaminan − − − − − −

Rujukan − − − − − −

MASALAH LAIN
4
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
● Masalah
PASIEN SEBELUMNYA PERNAH BEROBAT DIRSUD SINJAI LAL

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN SITOLOGI DAN IN

UNTUK DIGUNAKAN KEPOLI BEDAH / KONSUL KE DOKTER A
 : 1. MENGKONFIRMASIKAN KE PASIEN TERSEBUT UNTUK ME
● Tindak Lanjut
KE POLI BEDAH RSUD SINJAI AGAR JAMINAN KEPESERTA
2. BILA HANYA INGIN MEMPERLIHATKAN HASIL PEMERIKSAA
MENYARANKAN PASIEN TERSEBUT KE PRAKTEK DOKTER

FORM CHECKLIST DUTY MANAG

Hari/Tanggal : Senin / 21 Januari 2019
NO MASALAH POLI

OBGYN BEDAH INTERNA ANAK SARAF THT

PETUGAS/PELAYANAN

1
√ √ √ √ √ √

Petugas hadir tepat waktu

√ √ √ √ √ √

Kedisiplinan pakaian petugas

√ √ √ √ √ √
SARANA

√ √ √ √ √ √

Tersedia air bersih di ruangan

2
 2

√ √ √ √ √ √

Aiphone dan AC serta sarana

lain berfungsi dengan baik

√ √ √ √ √ √

Kebersihan Ruangan

ADMINISTRASI

Kendala Jaminan − − − − − −

Rujukan − − − − − −

MASALAH LAIN
4
− TIDAK ADA
-
DESKRIPSI MASALAH DAN TINDAK LANJUT :
TIDAK ADA
CKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN

POLI
RM
FISIO &LOKET
BPJS
KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √
 − − − − − − − − −
√
− − − − − − − −

MATA TAPI RUJUKAN BELUM DI ONLINE'KAN

N KE PKM MAIPI UNTUK DIBUATKAN PENOMORAN ONLINE SEHINGGA

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
CKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN

POLI

RM
FISIO &LOKET
BPJS
KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM

√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

− − − − − − − − −
√
− − − − − − − −
G DGN TUJUAN KE POLI GIGI NAMUN TIDAK ADA STEMPEL DAN TANGGAL

N KE PKM TENGGALEMBANG BAHWA RUJUKAN SEBELUM DIBERI KE PASIEN

DISTEMPEL DAN DIBERI TANGGAL SEBELUM DIBERI PASIEN ,DAN UNTUK

TETAP DIBERIKAN PELAYANAN 1 KALI.

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
CKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN

POLI

RM
FISIO &LOKET
BPJS
KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √
 √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

− − − − − − − − −
√
− − − − − − − −

T DIRSUD SINJAI LALU DIRUJUK KE MAKASSAR DARI RS BHAYANGKARA DIBERI

AAN SITOLOGI DAN INGIN MENGGUNAKAN SURAT KETERANGAN TERSEBUT

ONSUL KE DOKTER AHLI BEDAH HASIL SITOLOGI TERSEBUT.
ERSEBUT UNTUK MEMINTA KEMBALI KE PUSKESMAS DIBUATKAN RUJUKAN UNTUK

JAMINAN KEPESERTAAN BPJS BISA TERBIT.

N HASIL PEMERIKSAAN SITOLOGI KE SALAH SATU DOKTER AHLI BEDAH,
E PRAKTEK DOKTER AHLI TERSEBUT.

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
CKLIST DUTY MANAGER RAWAT JALAN

POLI

RM
FISIO BPJS
KULKEL MATA GIZI GIGI JIWA UMUM &LOKET

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

− − − − − − − − −

− − − − − − − − −

DUTY MANAGER,

Andi Sri Imayanti . A.Md.Keb

NIP : 19820208 200804 2 001
 KET

−dokter ahli saraf tdk

masuk ( IZIN ),dr.ahli
jantung ( sakit )
 KET

−dokter ahli Mata masuk (

IZIN ),dr.ahli jantung ( IZIN
)
 KET

−dokter ahli Mata tdk

masuk ( IZIN ),dr.ahli
jantung ( IZIN )
ERI
N UNTUK

KET

−dokter ahli Anak tdk

masuk ( IZIN ),dr.ahli
saraf ( sakit ).
15 PKM SAMAENRE NY,S RM 135756/19 TDK ONLINEPOLI GIGI
PASIEN AN NY.D INGIN MEMERIKSAKAN DIRI KE POLI BEDAH NAMUN RUJUKAN DARI PKM AS
AMUN RUJUKAN DARI PKM ASKA RUJUKAN ONLINENYA DITUJUKAN KE POLI INTERNA