INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO

Jl.H. Masyhuri No.39 Kotak Pos 144 Purwokerto, Kode Pos 53134
Telepon (0281) 635627, Fax (0281) 635394
Email: rsipurwokerto @gmail.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah
Resor Kota Purwokerto melalui suratnya tanggal 3 November 2021 Nomor :
R/490/XV/2021/Ver/Reskrim, yang ditandatangani oleh Juniarto, S.I.K., pangkat Ajun
Komisaris Polisi, NRP 910020203 dan diterima tanggal 15 Oktober 2021 , pukul 17.00 WIB,
maka dengan ini saya dr. Arifia Prima Putri Kusumawardani, NIP. 2013020023, sebagai
dokter yang memeriksa di Rumah Sakit Islam Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 3
November 2021, pukul 13.00 WIB di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Islam Purwokerto
telah memeriksa korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Ny.
Atika Putri, Usia 29 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Rejasari RT 03 RW 03,
Kelurahan Purwokerto Barat, Kota Purwokerto, agama Islam, Kewarganegaraan Indonesia.
Berdasarkan surat tersebut, orang tersebut diduga sebagai korban
penganiayaan.------------------------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGI PERISTIWA (PENGAKUAN BIBI KORBAN):----------------------------

• Pada tanggal 3 November 2021 korban datang diantar oleh saudara perempuannya ke
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Islam Purwokerto pukul 13.00 WIB (sekitar
sembilan jam setelah kejadian). Pada pukul 04.00 WIB korban sedang tertidur di kamar
korban sendiri, kemudian tiba-tiba seorang laki-laki dari luar langsung menyerang
korban di kamarnya. Korban mengenali pelaku sebagai teman dari mantan suaminya.
Korban dipukul pada bagian dada kiri, dan korban memberikan perlawanan kepada
laki-laki tersebut. Sehingga punggung tangan kiri korban mengalami beberapa luka
memar. Penyerangan ini merupakan kejadian kedua kalinya namun dengan pelaku
yang berbeda. -----------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut diatas ditemukan temuan – temuan sebagai
berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:--------------------------
1. Identitas Umum Korban:---------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin:
 perempuan.---------------------------------------------------------------------------
b. Umur: dua puluh sembilan tahun .------------------------------------------------------
c. Warna Kulit: sawo matang.----------------------------------------------------------------------
d. Ciri Rambut: hitam dan keemasan, lurus,
tebal.----------------------------------------------------------------
e. Tinggi Badan: seratus lima puluh lima
sentimeter.------------------------------------------------
f. Berat Badan: lima puluh tiga kilogram.--------------------------------------------------------
g. Keadaan Gizi: status gizi normal (indeks massa tubuh Dua puluh dua koma nol enam
kilogram per meter persegi).-----------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:----------------------------------
Keadaan Umum / Tanda – Tanda Vital:------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran: sadar
penuh.----------------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah: seratus tiga puluh per delapan puluh mili meter air raksa.--
c. Nadi: delapan puluh delapan kali per
menit.--------------------------------------------------------
d. Suhu: tiga puluh enam koma empat derajat
celsius.---------------------------------------------
e. Pernafasan: dua puluh kali per menit.------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh:---------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------------
-
 Bentuk kepala: simetris-------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut: tidak ada jejas---------------------------------------------------
 Wajah: tidak ada jejas----------------------------------------------------------------
b. Leher: tidak ada jejas. -------------------------------------------------------------------------
c. Bahu: tidak ada jejas. -------------------------------------------------------------------------
d. Dada: tidak ada jejas. -------------------------------------------------------------------------
e. Perut : tidak ada jejas. ------------------------------------------------------------------------
f. Punggung: tidak ada jejas.--------------------------------------------------------------------
g. Pinggang: tidak ada jejas.---------------------------------------------------------------------
h. Dubur: tidak ada jejas.-------------------------------------------------------------------------
i. Alat Kelamin:
perempuan.----------------------------------------------------------------------------
j. Anggota Gerak:--------------------------------------------------------------------------------------
 Atas : tampak dua luka memar pada punggung tangan kiri dan lengan bawah
kiri. Pada punggung tangan kiri terdapat luka memar, bentuk lonjong, dengan
panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, batas tidak tegas, warna
kebiruan, disertai penonjolan pada luka. Pada lengan bawah kiri terdapat luka
memar, bentuk lonjong, dengan panjang tiga sentimeter, dan lebar satu
setengah sentimeter, batas tidak tegas, warna kebiruan, disertai penonjolan pada
luka.------------------------------------------------------------------
 Bawah: tidak ada jejas.----------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu:----------------------------------------------------------------------------------
a. Mata: tidak ada jejas. --------------------------------------------
 b. Hidung: tidak ada jejas------------------------------------------------------------------------
c. Telinga: tidak ada jejas------------------------------------------------------------------------
d. Mulut: tidak ada jejas---------------------------------------------------------------------------
3. Tulang – Tulang: -----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang Tengkorak: tidak ada jejas.----------------------------------------------------------
b. Tulang Belakang: tidak ada jejas.------------------------------------------------------------
c. Tulang – Tulang Rusuk: tidak ada jejas.-----------------------------------------------------
d. Tulang – Tulang Panggul: tidak ada jejas.--------------------------------------------------
e. Tulang Anggota Gerak: tidak ada jejas.-----------------------------------------------------
f. Tulang – Tulang Dada: tidak ada jejas.--------------------------------------------------

KESIMPULAN:--------------------------------------------------------------------------------------------
-
Berdasarkan fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan, umur dua puluh sembilan tahun,
warna kulit sawo matang, status gizi normal, sadar penuh. Dari pemeriksaan didapatkan dua
luka memar pada punggung tangan kiri dan lengan bawah kiri akibat kekerasan benda
tumpul. Luka tersebut menimbulkan tidak halangan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari
korban.------------------------

PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------

Mengetahui, Purwokerto, 3 November 2021

Dokter yang memeriksa,

dr. Abdul Hakim Nitiprojo, Sp.KF., M.H. dr. Arifia Prima Putri K
NIP. 2013020023