SURAT PERNYATAAN

PESERTA DIDIK MTs AR-RAUDLAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................
Jenis kelamin : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Nama Orang tua / wali : .......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan Madrasah.
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar yang telah ditetapkan oleh
Madrasah.
3. Tidak keberatan menerima sanksi jika melanggar peraturan yang telah ditetapkan oleh
Madrasah. 
4. Bersedia mengganti “Buku Penghubung” apabila buku tersebut hilang atau rusak.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab, serta diketahui oleh kedua orang tua saya agar digunakan sebagaimana mestinya.

Jember, ……………..……......2021
Yang membuat pernyataan,

……………………………