PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARIT
Jalan Raya DaritKecamatanMenyukeKodePos 79364
Hp. 082250452239 e-mail pusk.darit@yahoo.com

Nama kegiatan :
Hari dan tanggal :
Nama Sekolah :

NO Nama Siswa/i UMUR JK(L/P) Kelas TTD

3
 NO Nama Siswa/i UMUR JK(L/P) Kelas TTD

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           
           

           

Mengetahui
Yang Melaksakan Tugas
Kepala Puskesmas Darit

E D I , S.Tr . Gizi
……………………………………
NIP. 19800426 200602 1001 NIP.

NO Nama Siswa/i UMUR JK(L/P) Kelas TTD

 DAFTAR HADIR
Puskesmas Darit Kec.Menyuke,Kab.Landak

Nama kegiatan :
Hari dan tanggal :

NO Nama JK ( L/P) Alamat TTD

NO Nama JK ( L/P) Alamat TTD
 Mengetahui Yang Melaksanakan
Tugas
Kepala Puskesmas Darit

EDI,S.Tr.Gizi SRI
WAYUNINGSIH, A.Md. Gizi
NIP. 19800426 200602 1001 NIP.
19880626 201101 2 016

NO Nama JK L / P Alamat TTD

 NO NAMA JABATAN JUMLAH YG TTD
DI TERIMA
1 Rp. 75 . 000
2 Rp. 75 . 000
3 Rp. 75 . 000
4 Rp. 75 . 000
5 Rp. 75 . 000
6 Rp. 75 . 000
7 Rp. 75 . 000
8 Rp. 75 . 000
9 Rp. 75 . 000
10 Rp. 75 . 000
11 Rp. 75 . 000
12 Rp. 75 . 000
13 Rp. 75 . 000
14 Rp. 75 . 000
15 Rp. 75 . 000
16 Rp. 75 . 000

17 Rp. 75 . 000

18 Rp. 75 . 000

19 Rp. 75 . 000

20 Rp. 75 . 000

21 Rp. 75 . 000

22 Rp. 75 . 000

23 Rp. 75 . 000

24 Rp. 75 . 000

Jumlah Rp. 1.800.000

TANDA TERIMA

Mengetahui : Bendahara
Pengeluaran
Kepala Puskesmas Darit
Puskesmas Darit

YOHANES SARTONO KUSNAWATI

LISNA A.Md.Kep
 NIP. 19690212 199004 1001
NIP.19880116 201101 2005
NO NAMA JABATAN JUMLAH YG TTD
DI TERIMA