PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN UJUNG PADANG

NAGOI SEI MERBAU

SURAT PERNYATAAN
KELUAR DARI PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN

Saya yang bertanda tangaan dibawah ini :

Nama : TRY WIBOWO

No. Kartu BPJS Kesehatan : 0001322202041
Nomor Induk Kependudukan : 1208302906980001
Alamat Tempat Tinggal : Huta II Sei Merbau Nagori Sei Merbau
Kecamatan Ujung Padang Kabupaten Simalungun.

Menyatakan untuk keluar / mengundurkan diri dari Program Penerima Bantuan Iuran (PBI) terhitung
mulai tanggal 28 Bulan Desember 2021 dengan konsekuensi kehilangan ha katas :

1.Bantuan Siswa Miskin

2.Program Keluarga Harapan
3.Subsidi Beras Miskin
4.Bantuan Langsung sementara Masyarakat

Dengan ini saya mengucapkan banyak terima kasih atas kesempatan yang diberikan selama ini untuk
mengikuti Program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan atas beban biaya
Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan keluar dari Program Jaminan Kesehatan PBI ini saya buat dengan sadar dan
sebenarnya.

Sei Merbau,28 Desember 2021

TRY WIBOWO