Surat kepolisian

Pro Justitia

Nomor : B/51/XII/2021/ Sel Mb.

Klasifikasi : Biasa

Lampiran : 1 (satu Expl)

Perihal : Permintaan Visum Et Repertum Luar Jenazah atas nama RATNO

1. Rujukan:
a. Pasal 133 dan Pasal 136 KUHAP
b. Undang-Undang No 2 Tahun 2002 Tentang Kepolisian Negara RI
c. Laporan Polisi Nomor: LP / B /56 / XII / 2021 / SPKT UNIT RESKRIM / POLSEK KAWASAN MUARA BARU /
POLRES PELABUHAN TANJUNG PRIOK / POLDA METRO JAYA
2. Bersama ini dikirimkan jenazan dengan keterangan sebagai berikut
 Nama : RATNO
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat/tanggal lahir Pekalonga / 01 Juli 1960
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan Abk KM BINTANG ASIA II
 Alamat : Wonokerto Wetan RT 001 Rw 004 Keluraha Desa Wonokerto Wetan Kec Wonokerto Kabupaten
Pekalongan – Jawa Tengah
3. Jenazah tersebut diketahui meninggal dunia pada hari : Rabu tanggal 15 Desember 2021, sekira jam : 21.00 Wib,
diatas KM Karya Lautan Kirana 2 saat sedang berlayar disekitar laut samudera hindia menuju pelabuhan Muara
Baru
a. Kematian orang ersebut diduga : SAKIT
b. Sebelumnya pernah:
c. Keterangan lain-lain mengenai Kematian
4. Bersama ini disertakan barang bukti lain berupa:
5. Mohon bantuannya untuk dilakukan pemeriksaan luat ataas jenazah tersebut dan dibuatkan Visum et Repertum
serta apabila telah selesai berkenan menghubungi kantor Polsek Kawasan Muara Baru Jakarta Utara dengan
Nomor telepon: 021666603664
6. Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasamanya

Identifikasi

Nama : Tn. R

NRM : 25-88

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 01-07-1960

Register Forensik : 5255A/SKUXII/2021

Laporan

Dr.PL VAL-PT

Tanggal PL 30-12-2021

Pukul 03.50

Penanggung Jawab VAL-PT ; HEDI

Pemeriksa Jenazah atas Permintaan Kepolisian : Polsek wawasan muara bathu

No. LP : B/51/XII/2021/Sek Mb

Tanggal : 30-12-2021

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Indonesia

Status nikah : Menikah

Alamat : Wonokerto Weton RT 001/004 kel/Desa Wonokerto Weton Kec. Wonokerto, Jateng

Perkiraan Kematia oleh Polisi : Sakit

Pemeriksaan Luar:

1. Label terikat pada: tidak ada

2. Tutup/bungkus mayat
a. Satu helai kantong mayat, terpal, oranye, sablon bertuliskan tahun anggaran 2021, hitam
b. Sehelai kain sarung katun motif kotak-kotak coklat kombinasi warna coklat tua coklat muda krem
biru, tanpa merk, tanpa ukuran
c. Kain sarung, bahannya katun, motif kotak0kotak, kombinasi warna merah bata coklat putih tanpa
merk dan tanpa ukuran
3. Perhiasan mayat : tidak ada
4. Pakaian mayat : tidak ada
5. Benda disamping mayat : tidak ada
6. Kaku mayat terdapat pada tidak dapat dinilai (membeku); lebam mayat terdapat pada tidak dapat dinilai
(membeku)
7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa/ras Indonesia mongolia
Berumur K.I 80
Kulit : sawo matang
Panjang tubuh : 160 cm ; berat tubuh tidak diukur
8. Identitas khusus
Pada kelopak atas mata kanan 5 cm dari garis ertengahan depan, 1 cm di atas 5 cm, tahi lalat berbentuk
bulat, hitam monjol berukuran (0,5 x 0,5 x 0,5 cm)
9. Rambut hitam beruban, ikal, 2 cm
Alis mata hitam berubah, lurus, 1 cm
Bulu mata hitam, llurus, 0,7 cm
Kumis hitam beruban, teratur, 0,3-0,6 cm
 Jenggot hitam beruban, lebat, 0,3-0,6 cm
10. Mata kanan terbuka 5 mm
Mata kiri tertutup
Selaput bening mata, teleng mata, warna tirai mata, selaput bola mata, selaput kelopak mata tidak dapat
dilakukan pemeriksaan, karena jenazah dalam keadaan membeku
11. Hidung sedang
Telinga sedang
Mulut terbuka
12. Gigi-geligi

13. Dari lubang mulut keluar: tidak keluar apa-apa

Dari lubang hidung keluar: tidak keluar apa-apa
Dari lubang telinga kanan dan kiri keluar: tidak keluar apa-apa
Dari lubang kemaluan keluar: tidak keluar apa-apa
Dari lubang pelepas keluar: tidak keluar apa-apa
14. Luka-luka: tidak ditemukan luka-luka
Kesimpulan
Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia 51 tahun dalam keadaan membeku ini, tidak ditemukan luka-luka.
Selanjutnya ditemukan tanda perbandungan
Sebab mati orang ini tidak dapat ditentukan, karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah mayat
15. Patah tulang
Tidak tampak dan tidak teraba patah tulang