SHORT CASE PORTFOLIO

Adolescent Idiopathic Scoliosis

Penyusun
Kahlil Gibran
1706029552
Kelompok 1 – Rotasi 1

Pembimbing
dr. Ifran Saleh, SpOT(K)

MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU BEDAH DAN ATLS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
APRIL 2021
 SHORT CASE / LONG CASE PORTFOLIO
MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

Nama Pasien : Rania Nurul Nama Mahasiswa : Kahlil Gibran

Umur : 16 Tahun NPM : 1706029552
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 30 April 2005 Kelompok :1
Jenis Kelamin : Perempuan Tempat Rotasi : Orthopedi
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar (SMA)
Alamat : Jakarta
No.Rekam Medis : 4488640
Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2021

ANAMNESIS (Pasien sendiri) : Rania Nurul

Keluhan Utama : Punggung bengkok ke kiri sejak 1,5 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merasa punggung bengkok ke kiri dan menyerupai S sejak 1,5 tahun yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan rasa pegal pada punggung akibat punggung bengkok dan duduk berlama-lama. Rasa pegal
hilang jika pasien berdiri dan berjalan-jalan kecil. Kaki merasa kesemutan di bagian betis bawah sejak
satu bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan terkadang timbul rasa sesak di dada jika tiduran sehingga
harus berganti-ganti posisi. Rasa nyeri dan hilang rasa pada ekstremitas disangkal. Pasien tidak munum
obat dan belum pernah ke dokter sebelumnya untuk rasa pegal maupun kesemutan.
Pasien baru menyadari hal ini setelah ibunya membawa ke RSCM dan didiagnosis bulan Oktober 2020.
Pasien diedukasi untuk rutin berenang dan melakukan Gerakan-Gerakan kecil setiap harinya selama
pertumbuhan. Tetapi, pasien terkadang hanya berenang sebulan sekali dan tidak mengikuti gerakan-
gerakan kecil yang dianjurkan oleh dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma kecelakaan, trauma olahraga disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki gangguan tulang belakang yang sama seperti pasien.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan :

Selama sekolah, pasien selalu duduk di depan dan sering menulis dengan posisi agak miring. Sebelum
didiagnosis scoliosis, pasien jarang berolahraga dan makan sebanyak dua kali sehari tidak satu porsi
piring penuh. Pasien juga tidak membantu kerja ibunya, seperti mengangkat cucian laundry. Pasien
pengguna BPJS. Menstruasi pasien terkadang tidak teratur hingga terlambat 2-3 minggu dengan jumlah
yang normal, dan memasuki menstruasi sejak awal masuk SMP.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum (23 April 2021)
Kesadaran : Compos mentis Nadi : 85 x/menit
Tekanan Darah : 99/64 mmHg Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,2 oC SaO2 : 98 %
Keadaan Umum: Baik Tinggi Badan : 157 cm
Keadaan Sakit : tampak tidak sakit Berat Badan : 42 kg
Ekstremitas : IMT : 17.0 (kurus)
- Inspeksi : Tidak ada deformitas pada kedua kaki dan tangan, kedua sisi simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua kaki dan tangan, CRT < 2 detik, pulsasi arteri
dorsalis pedis, tibilais anteior, dan radialis teraba
- Sensorik : Sensasi sentuhan halus pada kedua kaki dan tangan sama
- Refleks : Patella +2/+2, Achilles +2/+2, Babinski -/-
- Kekuatan : Tangan kanan 5555, tangan kiri 5555, kaki kanan 5555, kaki kiri 5555
Status lokalis punggung:
- Look
o Tinggi pundak kanan 131 cm, pundak kiri 127 cm
o Pinggul hingga kaki tampak sama tinggi
o Tubuh di atas pinggul tampak miring ke kiri
o Adam forward bending test: Rib hump + (punggung kiri sedikit menonjol)
- Feel
o Teraba tonjolan pada punggung kiri dan tidak nyeri
- Move
o Pasien dapat membungkuk tanpa terbatas dan timbul rasa nyeri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen:
X-Ray Scoliosis Program, 13 Oktober 2020

Kesimpulan:
- Skoliosis torakolumbalis dengan kurvatura mayor di level T12-L4 (sudut lippman-cobb 54,2
derajat), kurvatura minor di level T2-12 (sudut lippman-cobb 40,8 derajat), dan kurvatura minor
di level T1-3 (sudut lippman-cobb 9 derajat), coronal balance negatif, sagital balance negatif,
sesuai dengan lenke tipe IIIC-
- Spodilolisthsis C3 grade 1 dan L4 grade II
- Apofisi iliaka sesuai risser grade IV
X-Ray Scanogram, 10 November 2020

Kesimpulan:
- Limb length discrepancy dalam rentang normal
- Tidak tampak gambaran genu valgum, genu varum

X-Ray Pelvis, 10 November 2020

Kesimpulan:
 - Tidak tampak kelainan radiologis pada pelvis
- Skala maturasi risser grade 4

RINGKASAN :
Pasien mengeluhkan punggung bengkok ke kiri seperti bentuk S. Pasien juga mengeluhkan sering pegal
jika duduk berlama-lama dan kesemutan pada betis ke bawah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien
skoliosis, terdapat perbedaan tinggi bahu, rib hump (+). Pada foto X ray ditemukan scoliosis
torakolumbalis

DAFTAR MASALAH :
1. Adolescent idiopathic scoliosis, atas dasar:
Anamnesis
- Pasien mengeluhkan punggung bengkok ke kiri
- Merasa pegal jika duduk berlama-lama dan harus berdiri
- Nyeri dan hilang rasa pada ekstremitas disangkal
- Jika dalam posisi tidur, terasa seperti sesak sehingga harus berganti-ganti posisi
- Sudah menstruasi sejak SMP, kadang tidak teratur, jumlah normal, tidak nyeri
- Sering menulis dalam posisi miring
Pemeriksaan fisik
- Status lokalis punggung:
- Punggung miring ke kiri
- Rib hump positif
- Terdapat perbedaan tinggi pundak kanan dan kiri
Pemerikaan penunjang
- X-Ray scoliosis program: Skoliosis torakolumbalis
Analisis
- Dipikirkan adolescent idiopathic scoliosis lenke tipe IIIC- karena umum menyerang pada pasien
perempuan yang sedang ataupun sudah mengalami maturasi tulang (Risser grade 4 pada foto
Pelvis).1
Rencana diagnosis:
- X-Ray
- Darah perifer lengkap
Rencana tatalaksana:
- Operasi karena kemiringan pasien >40 derajat. 2

PROGNOSIS :
- Ad vitam : Ad bonam
- Ad functionam : Ad bonam
- Ad sanationam : Dubia ad bonam
FOLLOW UP :
- pasien rawat jalan
REFERENSI ;

1. Menger RP. Adolescent and Idiopathic Scoliosis [Internet]. StatPearls [Internet]. U.S. National
Library of Medicine; 2020 [cited 2021Apr25]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499908/
2. Choudhry MN, Ahmad Z, Verma R. Adolescent Idiopathic Scoliosis [Internet]. The open
orthopaedics journal. Bentham Open; 2016 [cited 2021Apr23]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4897334/