SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIVAKSIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

No Hp :

Selaku Orang Tua / Wali peserta didik dari :

Nama :

Kelas :

Jenis Kelamin :

Menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU apabila anak saya di berikan suntik vaksin yang di laksanakan
di sekolah SD Negeri .............. Palembang pada tanggal ......................... 2022. Maka dengan segala
akibat kegiatan ini tidak akan menuntut pihak sekolah dalam bentuk apa pun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

..............................................