SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI

TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Data diri
Nama Lengkap ( gelar di tulis di belakang ) : EVA YANTI,SHI
NUPTK : 8356757658300003
Sekolah terdaftarnya NUPTK : Min Pangkil
Tempat/Tanggal Lahir : Dolok Sinumbah, 24 Oktober 1979
Nomor Telepon/HP : 0812 7075 7453

B. Data Penugasan

Data penugasan : MIN Pangkil

NSM : 11111210002
Alamat Sekolah : Jalan M.Kasim No.25 Pangkil
Telepon Sekolah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab
Jam Mata Pelajaran per mingu ( Total JTM ) : 28 jam

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi
2. Tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada satminkal pada Tahun 2017 dan
meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
3. Tidak menerima bantuan sejenis dari instansi lain
4. Bersedia mengembalikan ke kas Negara atau menerima saksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang di buat di bukti tidak benar
5. Bersedia mengembalikan ke kas Negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab . jika
pernyataan ini tidak benar , saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan berlaku.

Pangkil, April 2017

Mengetahui,
Kepala Yang membuat pernyataan

ASRA,S.Ag EVA YANTI,SHI

NIP.19760620 200912 1 001 NIP.19791024 200901 2 004
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

C. Data diri
Nama Lengkap ( gelar di tulis di belakang ) : EVA YANTI,SHI
NUPTK : 8356757658300003
Sekolah terdaftarnya NUPTK : Min Pangkil
Tempat/Tanggal Lahir : Dolok Sinumbah, 24 Oktober 1979
Nomor Telepon/HP : 0812 7075 7453

D. Data Penugasan

Data penugasan : MIN Pangkil

NSM : 11111210002
Alamat Sekolah : Jalan M.Kasim No.25 Pangkil
Telepon Sekolah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab
Jam Mata Pelajaran per mingu ( Total JTM ) : 28 jam

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

6. Dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi
7. Tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada satminkal pada Tahun 2017 dan
meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
8. Tidak menerima bantuan sejenis dari instansi lain
9. Bersedia mengembalikan ke kas Negara atau menerima saksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang di buat di bukti tidak benar
10. Bersedia mengembalikan ke kas Negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab . jika
pernyataan ini tidak benar , saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan berlaku.

Pangkil, Mei 2017

Mengetahui,
Kepala Yang membuat pernyataan

ASRA,S.Ag EVA YANTI,SHI

NIP.19760620 200912 1 001 NIP.19791024 200901 2 004
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

E. Data diri
Nama Lengkap ( gelar di tulis di belakang ) : EVA YANTI,SHI
NUPTK : 8356757658300003
Sekolah terdaftarnya NUPTK : Min Pangkil
Tempat/Tanggal Lahir : Dolok Sinumbah, 24 Oktober 1979
Nomor Telepon/HP : 0812 7075 7453

F. Data Penugasan

Data penugasan : MIN Pangkil

NSM : 11112100002
Alamat Sekolah : Jalan M.Kasim No.25 Pangkil
Telepon Sekolah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab
Jam Mata Pelajaran per mingu ( Total JTM ) : 28 jam

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

11. Dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi
12. Tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada satminkal pada Tahun 2017 dan
meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
13. Tidak menerima bantuan sejenis dari instansi lain
14. Bersedia mengembalikan ke kas Negara atau menerima saksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang di buat di bukti tidak benar
15. Bersedia mengembalikan ke kas Negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab . jika
pernyataan ini tidak benar , saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan berlaku.

Pangkil, Juni 2017

Mengetahui,
Kepala Yang membuat pernyataan

ASRA,S.Ag EVA YANTI,SHI

NIP.19760620 200912 1 001 NIP.19791024 200901 2 004
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

G. Data diri
Nama Lengkap ( gelar di tulis di belakang ) : EVA YANTI,SHI
NUPTK : 8356757658300003
Sekolah terdaftarnya NUPTK : Min Pangkil
Tempat/Tanggal Lahir : Dolok Sinumbah, 24 Oktober 1979
Nomor Telepon/HP : 0812 7075 7453

H. Data Penugasan

Data penugasan : MIN Pangkil

NSM : 11112100002
Alamat Sekolah : Jalan M.Kasim No.25 Pangkil
Telepon Sekolah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab
Jam Mata Pelajaran per mingu ( Total JTM ) : 28 jam

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

16. Dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi
17. Tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada satminkal pada Tahun 2017 dan
meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
18. Tidak menerima bantuan sejenis dari instansi lain
19. Bersedia mengembalikan ke kas Negara atau menerima saksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang di buat di bukti tidak benar
20. Bersedia mengembalikan ke kas Negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab . jika
pernyataan ini tidak benar , saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan berlaku.

Pangkil, Juli 2017

Mengetahui,
Kepala Yang membuat pernyataan

ASRA,S.Ag EVA YANTI,SHI

NIP.19760620 200912 1 001 NIP.19791024 200901 2 004
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Data diri
Nama Lengkap ( gelar di tulis di belakang ) : EVA YANTI,SHI
NUPTK : 8356757658300003
Sekolah terdaftarnya NUPTK : Min Pangkil
Tempat/Tanggal Lahir : Dolok Sinumbah, 24 Oktober 1979
Nomor Telepon/HP : 0812 7075 7453

J. Data Penugasan

Data penugasan : MIN Pangkil

NSM : 11112100002
Alamat Sekolah : Jalan M.Kasim No.25 Pangkil
Telepon Sekolah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab
Jam Mata Pelajaran per mingu ( Total JTM ) : 28 jam

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

21. Dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi
22. Tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada satminkal pada Tahun 2017 dan
meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
23. Tidak menerima bantuan sejenis dari instansi lain
24. Bersedia mengembalikan ke kas Negara atau menerima saksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang di buat di bukti tidak benar
25. Bersedia mengembalikan ke kas Negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab . jika
pernyataan ini tidak benar , saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan berlaku.

Pangkil, Agustus 2017

Mengetahui,
Kepala Yang membuat pernyataan

ASRA,S.Ag EVA YANTI,SHI

NIP.19760620 200912 1 001 NIP.19791024 200901 2 004
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

K. Data diri
Nama Lengkap ( gelar di tulis di belakang ) : EVA YANTI,SHI
NUPTK : 8356757658300003
Sekolah terdaftarnya NUPTK : Min Pangkil
Tempat/Tanggal Lahir : Dolok Sinumbah, 24 Oktober 1979
Nomor Telepon/HP : 0812 7075 7453

L. Data Penugasan

Data penugasan : MIN Pangkil

NSM : 11112100002
Alamat Sekolah : Jalan M.Kasim No.25 Pangkil
Telepon Sekolah :-
Mengajar Mata Pelajaran : Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab
Jam Mata Pelajaran per mingu ( Total JTM ) : 28 jam

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

26. Dengan ini mengajukan permohonan Tunjangan Profesi
27. Tetap aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada satminkal pada Tahun 2017 dan
meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
28. Tidak menerima bantuan sejenis dari instansi lain
29. Bersedia mengembalikan ke kas Negara atau menerima saksi lainnya sesuai ketentuan yang
berlaku jika ternyata pernyataan yang di buat di bukti tidak benar
30. Bersedia mengembalikan ke kas Negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab . jika
pernyataan ini tidak benar , saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan berlaku.

Pangkil, April 2018

Mengetahui,
Kepala Yang membuat pernyataan

ASRA,S.Ag EVA YANTI,SHI

NIP.19760620 200912 1 001 NIP.19791024 200901 2 004
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL

Alamat : Jl.M.Kasim No. 25 Tanjung Keramat Pangkil ( 29136 )

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN ( SPMJ )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/04/2017

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRA,S.Ag
NIP : 19760620 200912 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eva Yanti, SHI

NIP : 19791024 200901 2 004
Tempat Tanggal/Lahir : Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Tempat Tugas : MIN I Bintan

Pada tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan saat ini telah menduduki jabatan sebagai guru mata pelajaran
Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab pada MIN I Bintan dan pada tanggal SPJM ini ditetapkan
masih menduduki jabatan tersebut.

Demikian, surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan /Pegawai
Negeri Sipil ( PNS ) , apabila di kemudian hari surat penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pangkil, April 2017

Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.197606202009121001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL

Alamat : Jl.M.Kasim No. 25 Tanjung Keramat Pangkil ( 29136 )

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN ( SPMJ )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/05/2017

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRA,S.Ag
NIP : 19760620 200912 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eva Yanti, SHI

NIP : 19791024 200901 2 004
Tempat Tanggal/Lahir : Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Tempat Tugas : MIN I Bintan

Pada tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan saat ini telah menduduki jabatan sebagai guru mata pelajaran
Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab pada MIN I Bintan dan pada tanggal SPJM ini ditetapkan
masih menduduki jabatan tersebut.

Demikian, surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan /Pegawai
Negeri Sipil ( PNS ) , apabila di kemudian hari surat penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pangkil, Mei 2017

Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.197606202009121001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL

Alamat : Jl.M.Kasim No. 25 Tanjung Keramat Pangkil ( 29136 )

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN ( SPMJ )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/06/2017

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRA,S.Ag
NIP : 19760620 200912 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eva Yanti, SHI

NIP : 19791024 200901 2 004
Tempat Tanggal/Lahir : Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Tempat Tugas : MIN I Bintan

Pada tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan saat ini telah menduduki jabatan sebagai guru mata pelajaran
Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab pada MIN I Bintan dan pada tanggal SPJM ini ditetapkan
masih menduduki jabatan tersebut.

Demikian, surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan /Pegawai
Negeri Sipil ( PNS ) , apabila di kemudian hari surat penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pangkil, Juni 2017

Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.197606202009121001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL

Alamat : Jl.M.Kasim No. 25 Tanjung Keramat Pangkil ( 29136 )

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN ( SPMJ )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/07/2017

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRA,S.Ag
NIP : 19760620 200912 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eva Yanti, SHI

NIP : 19791024 200901 2 004
Tempat Tanggal/Lahir : Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Tempat Tugas : MIN I Bintan

Pada tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan saat ini telah menduduki jabatan sebagai guru mata pelajaran
Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab pada MIN I Bintan dan pada tanggal SPJM ini ditetapkan
masih menduduki jabatan tersebut.

Demikian, surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan /Pegawai
Negeri Sipil ( PNS ) , apabila di kemudian hari surat penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pangkil, Juli 2017

Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.197606202009121001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL

Alamat : Jl.M.Kasim No. 25 Tanjung Keramat Pangkil ( 29136 )

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN ( SPMJ )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/08/2017

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRA,S.Ag
NIP : 19760620 200912 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eva Yanti, SHI

NIP : 19791024 200901 2 004
Tempat Tanggal/Lahir : Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Tempat Tugas : MIN I Bintan

Pada tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan saat ini telah menduduki jabatan sebagai guru mata pelajaran
Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab pada MIN I Bintan dan pada tanggal SPJM ini ditetapkan
masih menduduki jabatan tersebut.

Demikian, surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan /Pegawai
Negeri Sipil ( PNS ) , apabila di kemudian hari surat penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pangkil, Agustus 2017

Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.197606202009121001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL

Alamat : Jl.M.Kasim No. 25 Tanjung Keramat Pangkil ( 29136 )

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN ( SPMJ )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/09/2017

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRA,S.Ag
NIP : 19760620 200912 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eva Yanti, SHI

NIP : 19791024 200901 2 004
Tempat Tanggal/Lahir : Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Tempat Tugas : MIN I Bintan

Pada tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan saat ini telah menduduki jabatan sebagai guru mata pelajaran
Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab pada MIN I Bintan dan pada tanggal SPJM ini ditetapkan
masih menduduki jabatan tersebut.

Demikian, surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan /Pegawai
Negeri Sipil ( PNS ) , apabila di kemudian hari surat penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pangkil, September 2017

Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.197606202009121001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL

Alamat : Jl.M.Kasim No. 25 Tanjung Keramat Pangkil ( 29136 )

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN ( SPMJ )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/10/2017

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRA,S.Ag
NIP : 19760620 200912 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eva Yanti, SHI

NIP : 19791024 200901 2 004
Tempat Tanggal/Lahir : Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Tempat Tugas : MIN I Bintan

Pada tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan saat ini telah menduduki jabatan sebagai guru mata pelajaran
Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab pada MIN I Bintan dan pada tanggal SPJM ini ditetapkan
masih menduduki jabatan tersebut.

Demikian, surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan /Pegawai
Negeri Sipil ( PNS ) , apabila di kemudian hari surat penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pangkil, Oktober 2017

Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.197606202009121001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL

Alamat : Jl.M.Kasim No. 25 Tanjung Keramat Pangkil ( 29136 )

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN ( SPMJ )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/11/2017

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRA,S.Ag
NIP : 19760620 200912 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Eva Yanti, SHI

NIP : 19791024 200901 2 004
Tempat Tanggal/Lahir : Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Tempat Tugas : MIN I Bintan

Pada tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan saat ini telah menduduki jabatan sebagai guru mata pelajaran
Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah Akhlaq,B.Arab pada MIN I Bintan dan pada tanggal SPJM ini ditetapkan
masih menduduki jabatan tersebut.

Demikian, surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan /Pegawai
Negeri Sipil ( PNS ) , apabila di kemudian hari surat penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara , maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pangkil, Januari 2018

Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.197606202009121001
 SURAT PERNYATAAN
JUMLAH JAM MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVA YANTI,SHII

NIP : 197910242009012004
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/IIIb
Tempat Tugas : MIN I Bintan
Jabatan : GURU MATA PELAJARAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar guru Mata Pelajaran Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah
Akhlaq,B.Arab dengan beban komulatif : 40 JTM per Minggu dengan rincian sebagai berikut :

a. Tugas Utama sebagai guru, mengajar 28 JTM, dan

b. Tugas Tambahan lainnya , sebagai Kepala Perpustakaan 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat denagn sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara , maka saya bersedia mengganti
kerugian tersebut.

Pangkil, April 2017

Mengetahui, Yang menyatakan

Pengawas Madrasah

Burai Eva Yanti,SHI

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
JUMLAH JAM MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVA YANTI,SHII

NIP : 197910242009012004
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/IIIb
Tempat Tugas : MIN I Bintan
Jabatan : GURU MATA PELAJARAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar guru Mata Pelajaran Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah
Akhlaq,B.Arab dengan beban komulatif : 40 JTM per Minggu dengan rincian sebagai berikut :

a. Tugas Utama sebagai guru, mengajar 28 JTM, dan

b. Tugas Tambahan lainnya , sebagai Kepala Perpustakaan 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat denagn sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara , maka saya bersedia mengganti
kerugian tersebut.

Pangkil, Mei 2017

Mengetahui, Yang menyatakan

Pengawas Madrasah

Burai Eva Yanti,SHI

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
JUMLAH JAM MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVA YANTI,SHII

NIP : 197910242009012004
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/IIIb
Tempat Tugas : MIN I Bintan
Jabatan : GURU MATA PELAJARAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar guru Mata Pelajaran Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah
Akhlaq,B.Arab dengan beban komulatif : 40 JTM per Minggu dengan rincian sebagai berikut :

a. Tugas Utama sebagai guru, mengajar 28 JTM, dan

b. Tugas Tambahan lainnya , sebagai Kepala Perpustakaan 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat denagn sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara , maka saya bersedia mengganti
kerugian tersebut.

Pangkil, Juni 2017

Mengetahui, Yang menyatakan

Pengawas Madrasah

Burai Eva Yanti,SHI

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
JUMLAH JAM MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVA YANTI,SHII

NIP : 197910242009012004
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/IIIb
Tempat Tugas : MIN I Bintan
Jabatan : GURU MATA PELAJARAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar guru Mata Pelajaran Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah
Akhlaq,B.Arab dengan beban komulatif : 40 JTM per Minggu dengan rincian sebagai berikut :

a. Tugas Utama sebagai guru, mengajar 28 JTM, dan

b. Tugas Tambahan lainnya , sebagai Kepala Perpustakaan 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat denagn sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara , maka saya bersedia mengganti
kerugian tersebut.

Pangkil, Juli 2017

Mengetahui, Yang menyatakan

Pengawas Madrasah

Burai Eva Yanti,SHI

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
JUMLAH JAM MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVA YANTI,SHII

NIP : 197910242009012004
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/IIIb
Tempat Tugas : MIN I Bintan
Jabatan : GURU MATA PELAJARAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar guru Mata Pelajaran Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah
Akhlaq,B.Arab dengan beban komulatif : 40 JTM per Minggu dengan rincian sebagai berikut :

a. Tugas Utama sebagai guru, mengajar 28 JTM, dan

b. Tugas Tambahan lainnya , sebagai Kepala Perpustakaan 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat denagn sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara , maka saya bersedia mengganti
kerugian tersebut.

Pangkil, Agustus 2017

Mengetahui, Yang menyatakan

Pengawas Madrasah

Burai Eva Yanti,SHI

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
JUMLAH JAM MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVA YANTI,SHII

NIP : 197910242009012004
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/IIIb
Tempat Tugas : MIN I Bintan
Jabatan : GURU MATA PELAJARAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar guru Mata Pelajaran Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah
Akhlaq,B.Arab dengan beban komulatif : 40 JTM per Minggu dengan rincian sebagai berikut :

a. Tugas Utama sebagai guru, mengajar 28 JTM, dan

b. Tugas Tambahan lainnya , sebagai Kepala Perpustakaan 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat denagn sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara , maka saya bersedia mengganti
kerugian tersebut.

Pangkil, September 2017

Mengetahui, Yang menyatakan

Pengawas Madrasah

Burai Eva Yanti,SHI

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
JUMLAH JAM MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVA YANTI,SHII

NIP : 197910242009012004
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/IIIb
Tempat Tugas : MIN I Bintan
Jabatan : GURU MATA PELAJARAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar guru Mata Pelajaran Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah
Akhlaq,B.Arab dengan beban komulatif : 40 JTM per Minggu dengan rincian sebagai berikut :

a. Tugas Utama sebagai guru, mengajar 28 JTM, dan

b. Tugas Tambahan lainnya , sebagai Kepala Perpustakaan 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat denagn sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara , maka saya bersedia mengganti
kerugian tersebut.

Pangkil, Oktober 2017

Mengetahui, Yang menyatakan

Pengawas Madrasah

Burai Eva Yanti,SHI

NIP.
 SURAT PERNYATAAN
JUMLAH JAM MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVA YANTI,SHII

NIP : 197910242009012004
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/IIIb
Tempat Tugas : MIN 2 Bintan
Jabatan : GURU MATA PELAJARAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar guru Mata Pelajaran Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah
Akhlaq,B.Arab dengan beban komulatif : 40 JTM per Minggu dengan rincian sebagai berikut :

a. Tugas Utama sebagai guru, mengajar 28 JTM, dan

b. Tugas Tambahan lainnya , sebagai Kepala Perpustakaan 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat denagn sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara , maka saya bersedia mengganti
kerugian tersebut.

Pangkil, Januari 2018

Mengetahui, Yang menyatakan

Pengawas Madrasah

Burai Eva Yanti,SHI

 SURAT PERNYATAAN
JUMLAH JAM MENGAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVA YANTI,SHII

NIP : 197910242009012004
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/IIIb
Tempat Tugas : MIN I Bintan
Jabatan : GURU MATA PELAJARAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar guru Mata Pelajaran Fiqih,Qur’an Hadist,Akidah
Akhlaq,B.Arab dengan beban komulatif : 40 JTM per Minggu dengan rincian sebagai berikut :

a. Tugas Utama sebagai guru, mengajar 28 JTM, dan

b. Tugas Tambahan lainnya , sebagai Kepala Perpustakaan 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat denagn sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara , maka saya bersedia mengganti
kerugian tersebut.

Pangkil, Desember 2017

Mengetahui, Yang menyatakan

Pengawas Madrasah

Burai Eva Yanti,SHI

 2013
Tahun kelulusan sertifikasi

BIODATA PESERTA SERTIFIKASI

PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI

PERIODE JANUARI – MARET

TAHUN 2017

1. NAMA ( lengkap dengan gelar ) : EVA YANTI,SHI

2. NIP LAMA dan BARU : 19791024 200901 2 004

3. Nomor NPWP :

4. PANGKAT/GOL :-

5. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : DOLOK SINUMBAH, 24 Oktober 1979

6. MASA KERJA GURU : 07 TAHUN 05 BULAN

7. TEMPAT TUGAS SERTIFIKASI : MIN I Bintan

8. TEMPAT TUGAS POKOK : MIN I Bintan JPL :28

9. TUGAS TAMBAHAN : Kepala Pustaka JPL : 12

10. MAPEL SERTIFIKASI : FIQIH

11. TGL.LULUS SERTIFIKASI : 30 DESEMBER 2013 NUPTK : 8356757658300003

12. NO.SERTIFIKAT PENDIDIK : 2131323701163 LPTK : Rayon 213

13. NO.SK DIRJEN : 2786

14. NAMA IBU KANDUNG : DAISAH

15. NO.REKENING : 0174-01-033175-50-8

16. NOMOR TELP/HP : 0812 7075 7453

Tahun kelulusan sertifikasi

BIODATA PESERTA SERTIFIKASI

PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI

PERIODE JANUARI – MARET

TAHUN 2017

17. NAMA ( lengkap dengan gelar ) : EVA YANTI,SHI

18. NIP LAMA dan BARU : 19791024 200901 2 004

19. Nomor NPWP :

20. PANGKAT/GOL :-

21. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : DOLOK SINUMBAH, 24 Oktober 1979

22. MASA KERJA GURU : 07 TAHUN 05 BULAN

23. TEMPAT TUGAS SERTIFIKASI : MIN I Bintan

24. TEMPAT TUGAS POKOK : MIN I Bintan JPL :28

25. TUGAS TAMBAHAN : Kepala Pustaka JPL : 12

26. MAPEL SERTIFIKASI : FIQIH

27. TGL.LULUS SERTIFIKASI : 30 DESEMBER 2013 NUPTK : 8356757658300003

28. NO.SERTIFIKAT PENDIDIK : 2131323701163 LPTK : Rayon 213

29. NO.SK DIRJEN : 2786

30. NAMA IBU KANDUNG : DAISAH

31. NO.REKENING : 0174-01-033175-50-8

32. NOMOR TELP/HP : 0812 7075 7453

 BIODATA PESERTA SERTIFIKASI
PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI

PERIODE JANUARI – MARET

TAHUN 2017

33. NAMA ( lengkap dengan gelar ) : EVA YANTI,SHI

34. NIP LAMA dan BARU : 19791024 200901 2 004

35. Nomor NPWP :

36. PANGKAT/GOL :-

37. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : DOLOK SINUMBAH, 24 Oktober 1979

38. MASA KERJA GURU : 07 TAHUN 05 BULAN

39. TEMPAT TUGAS SERTIFIKASI : MIN I Bintan

40. TEMPAT TUGAS POKOK : MIN I Bintan JPL :28

41. TUGAS TAMBAHAN : Kepala Pustaka JPL : 12

42. MAPEL SERTIFIKASI : FIQIH

43. TGL.LULUS SERTIFIKASI : 30 DESEMBER 2013 NUPTK : 8356757658300003

44. NO.SERTIFIKAT PENDIDIK : 2131323701163 LPTK : Rayon 213

45. NO.SK DIRJEN : 2786

46. NAMA IBU KANDUNG : DAISAH

47. NO.REKENING : 0174-01-033175-50-8

48. NOMOR TELP/HP : 0812 7075 7453

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMETERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/06/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Asra,S.Ag

NIP : 19760620 200912 1 001
Jabatan : Kepala MIN Pangkil

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : Eva Yanti, SHI

NIP
Tempat/Tgl Lahir
Pangkat /Golongan
Mata Pelajaran
Sekolah Pangkalan
Alamat sekolah
Total Beban Kerja
: 19791024 200901 2 004
: Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
: Penata Muda Tk.I/ IIIb
: Fiqih,Akidah Akhlak,Qur’an Hadist, B.Arab
: MIN Pangkil
: Jl.M.Kasim No.25 Pangkil
: 40 JTM ( kumulatif )

Dalam melaksanakan tugas sebagai guru , pada semester genap tahun pelajaran 2016/2017 secara
komulatif telah memenuhi beban kerja komulatif, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjang profesi /bantuan tunjang profesi dari Kementerian Agama Kabupaten Bintan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
di perlukan untuk penerimaan tunjang profesi tahun 2017 yang dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung
jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan menerima sanksi hukuman sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, 2017
Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.19791024 200901 2 004
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMETERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/06/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Asra,S.Ag

NIP : 19760620 200912 1 001
Jabatan : Kepala MIN Pangkil

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : Eva Yanti, SHI

NIP
Tempat/Tgl Lahir
Pangkat /Golongan
Mata Pelajaran
Sekolah Pangkalan
Alamat sekolah
Total Beban Kerja
: 19791024 200901 2 004
: Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
: Penata Muda Tk.I/ IIIb
: Fiqih,Akidah Akhlak,Qur’an Hadist, B.Arab
: MIN Pangkil
: Jl.M.Kasim No.25 Pangkil
: 40 JTM ( kumulatif )

Dalam melaksanakan tugas sebagai guru , pada semester genap tahun pelajaran 2016/2017 secara
komulatif telah memenuhi beban kerja komulatif, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjang profesi /bantuan tunjang profesi dari Kementerian Agama Kabupaten Bintan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
di perlukan untuk penerimaan tunjang profesi tahun 2017 yang dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung
jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan menerima sanksi hukuman sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, 2017
Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.19791024 200901 2 004
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMETERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/06/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Asra,S.Ag

NIP : 19760620 200912 1 001
Jabatan : Kepala MIN Pangkil

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : Eva Yanti, SHI

NIP
Tempat/Tgl Lahir
Pangkat /Golongan
Mata Pelajaran
Sekolah Pangkalan
Alamat sekolah
Total Beban Kerja
: 19791024 200901 2 004
: Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
: Penata Muda Tk.I/ IIIb
: Fiqih,Akidah Akhlak,Qur’an Hadist, B.Arab
: MIN Pangkil
: Jl.M.Kasim No.25 Pangkil
: 40 JTM ( kumulatif )

Dalam melaksanakan tugas sebagai guru , pada semester genap tahun pelajaran 2016/2017 secara
komulatif telah memenuhi beban kerja komulatif, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjang profesi /bantuan tunjang profesi dari Kementerian Agama Kabupaten Bintan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
di perlukan untuk penerimaan tunjang profesi tahun 2017 yang dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung
jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan menerima sanksi hukuman sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, 2017
Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.19791024 200901 2 004
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMETERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 2 Bintan
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : B- /MI.32.01/PP.01.5/07/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Asra,S.Ag

NIP : 19760620 200912 1 001
Jabatan : Kepala MIN Pangkil

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : Eva Yanti, SHI

NIP
Tempat/Tgl Lahir
Pangkat /Golongan
Mata Pelajaran
Sekolah Pangkalan
Alamat sekolah
Total Beban Kerja
: 19791024 200901 2 004
: Dolok Sinumbah/24 Oktober 1979
: Penata Muda Tk.I/ IIIb
: Fiqih,Akidah Akhlak,Qur’an Hadist, B.Arab
: MIN Pangkil
: Jl.M.Kasim No.25 Pangkil
: 40 JTM ( kumulatif )

Dalam melaksanakan tugas sebagai guru , pada semester genap tahun pelajaran 2018/2019 secara
komulatif telah memenuhi beban kerja komulatif, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjang profesi /bantuan tunjang profesi dari Kementerian Agama Kabupaten Bintan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
di perlukan untuk penerimaan tunjang profesi tahun 2018 yang dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung
jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan menerima sanksi hukuman sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, 2018
Kepala,

Asra,S.Ag
NIP.19791024 200901 2 004
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMETERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/04/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Madrasah : Jl.M.Kasim Nomor 24 Pangkil Kecamatan Teluk Bintan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru MTs Nurul Iman Pangkil atas nama : Erna Jusrita,S.Ag lahir di Tanjungpinang pada
tanggal 24 September 1972, aktif melaksnakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran bahasa
Indonesia.
2. Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 diatas pada Semester Genap ( bulan Januari-
Maret ) tahun Pelajaran 2015/2016 melaksanakan Tugas dengan beban kerja sebanyak 28
( dua puluh delapan ) jam Tatap Muka ( JTM ) yang terdiri dari :
a. Tugas utama guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia : 16 JTM dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai Kepala Perpustakaan = 12 JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan di perginakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangkil, April 2016

Kasi Pendidikan Madrasah Kepala Madrasah
Kankemenag Kab.Bintan

Drs.H.AMAD.H HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP. 196912021995031001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMETERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI PANGKIL
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/07/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Madrasah : Jl.M.Kasim Nomor 24 Pangkil Kecamatan Teluk Bintan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru MTs Nurul Iman Pangkil atas nama : Erna Jusrita,S.Ag lahir di Tanjungpinang pada
tanggal 24 September 1972, aktif melaksnakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran bahasa
Indonesia.
2. Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 diatas pada Semester Genap ( bulan April-
Juni ) tahun Pelajaran 2015/2016 melaksanakan Tugas dengan beban kerja sebanyak 28
( dua puluh delapan ) jam Tatap Muka ( JTM ) yang terdiri dari :
a. Tugas utama guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia : 16 JTM dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai Kepala Perpustakaan = 12 JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan di perginakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangkil, Juli 2016

Kasi Pendidikan Madrasah Kepala Madrasah
Kankemenag Kab.Bintan

Drs.H.AMAD.H HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP. 196912021995031001
 MADRASAH TSANAWIYAH NURUL IMAN PANGKIL
KECAMATAN TELUK BINTAN
KABUPATEN BINTAN
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Madrasah : Jl.M.Kasim Nomor 24 Pangkil Kecamatan Teluk Bintan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru MTs Nurul Iman Pangkil atas nama : Erna Jusrita,S.Ag lahir di Tanjungpinang pada
tanggal 24 September 1972, aktif melaksnakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran bahasa
Indonesia.
2. Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 diatas pada Semester Ganjil ( bulan Juli-
September ) tahun Pelajaran 2016/2017 melaksanakan Tugas dengan beban kerja sebanyak
28 ( dua puluh delapan ) jam Tatap Muka ( JTM ) yang terdiri dari :
a. Tugas utama guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia : 16 JTM dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai Kepala Perpustakaan = 12 JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan di perginakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangkil, Oktober 2016

Kasi Pendidikan Madrasah Kepala Madrasah
Kankemenag Kab.Bintan

Drs.H.AMAD.H HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP. 196912021995031001
 MADRASAH TSANAWIYAH NURUL IMAN PANGKIL
KECAMATAN TELUK BINTAN
KABUPATEN BINTAN
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/12/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Madrasah : Jl.M.Kasim Nomor 24 Pangkil Kecamatan Teluk Bintan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru MTs Nurul Iman Pangkil atas nama : Erna Jusrita,S.Ag lahir di Tanjungpinang pada
tanggal 24 September 1972, aktif melaksnakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran bahasa
Indonesia.
2. Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 diatas pada Semester Ganjil ( bulan Oktober-
Desember ) tahun Pelajaran 2016/2017 melaksanakan Tugas dengan beban kerja sebanyak
28 ( dua puluh delapan ) jam Tatap Muka ( JTM ) yang terdiri dari :
a. Tugas utama guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia : 16 JTM dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai Kepala Perpustakaan = 12 JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan di perginakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangkil, Desember 2016

Kasi Pendidikan Madrasah Kepala Madrasah
Kankemenag Kab.Bintan

Drs.H.AMAD.H HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP. 196912021995031001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMETERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/04/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Drs.H.Erizal,MH

NIP : 19691231 199503 1 002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bintan

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NIP
Tempat/Tgl Lahir
Pangkat /Golongan
Mata Pelajaran
Sekolah Pangkalan
Alamat sekolah
Total Beban Kerja
:-
: Penyengat/21 Juli 1980
:-
: IPA,SBY,ARMEL
: MTs Nurul Iman
: Jl.M.Kasim No.24 Pangkil
: 28 JTM ( kumulatif )

Dalam melaksanakan tugas sebagai guru , pada semester genap tahun pelajaran 2016/2017 secara
komulatif telah memenuhi beban kerja komulatif, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjang profesi /bantuan tunjang profesi dari Kementerian Agama Kabupaten Bintan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
di perlukan untuk penerimaan tunjang profesi tahun 2016 yang dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung
jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan menerima sanksi hukuman sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, 2016
Kepala,

Drs.H.Erizal,MH
NIP.196912311995031002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMETERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/07/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Drs.H.Erizal,MH

NIP : 19691231 199503 1 002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bintan

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NIP
Tempat/Tgl Lahir
Pangkat /Golongan
Mata Pelajaran
Sekolah Pangkalan
Alamat sekolah
Total Beban Kerja
:-
: Penyengat/21 Juli 1980
:-
: IPA,SBY,ARMEL
: MTs Nurul Iman
: Jl.M.Kasim No.24 Pangkil
: 28 JTM ( kumulatif )

Dalam melaksanakan tugas sebagai guru , pada semester genap tahun pelajaran 2016/2017 secara
komulatif telah memenuhi beban kerja komulatif, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjang profesi /bantuan tunjang profesi dari Kementerian Agama Kabupaten Bintan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
di perlukan untuk penerimaan tunjang profesi tahun 2016 yang dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung
jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan menerima sanksi hukuman sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, 2016
Kepala,

Drs.H.Erizal,MH
NIP.196912311995031002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMETERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/10/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Drs.H.Erizal,MH

NIP : 19691231 199503 1 002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bintan

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NIP
Tempat/Tgl Lahir
Pangkat /Golongan
Mata Pelajaran
Sekolah Pangkalan
Alamat sekolah
Total Beban Kerja
:-
: Penyengat/21 Juli 1980
:-
: IPA,SBY,ARMEL
: MTs Nurul Iman
: Jl.M.Kasim No.24 Pangkil
: 28 JTM ( kumulatif )

Dalam melaksanakan tugas sebagai guru , pada semester ganjil tahun pelajaran 2016/2017 secara
komulatif telah memenuhi beban kerja komulatif, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjang profesi /bantuan tunjang profesi dari Kementerian Agama Kabupaten Bintan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
di perlukan untuk penerimaan tunjang profesi tahun 2016 yang dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung
jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan menerima sanksi hukuman sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, 2016
Kepala,

Drs.H.Erizal,MH
NIP.196912311995031002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMETERIAN AGAMA KABUPATEN BINTAN
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/12/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Drs.H.Erizal,MH

NIP : 19691231 199503 1 002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bintan

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NIP
Tempat/Tgl Lahir
Pangkat /Golongan
Mata Pelajaran
Sekolah Pangkalan
Alamat sekolah
Total Beban Kerja
:-
: Penyengat/21 Juli 1980
:-
: IPA,SBY,ARMEL
: MTs Nurul Iman
: Jl.M.Kasim No.24 Pangkil
: 28 JTM ( kumulatif )

Dalam melaksanakan tugas sebagai guru , pada semester ganjil tahun pelajaran 2016/2017 secara
komulatif telah memenuhi beban kerja komulatif, dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjang profesi /bantuan tunjang profesi dari Kementerian Agama Kabupaten Bintan
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
di perlukan untuk penerimaan tunjang profesi tahun 2016 yang dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung
jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan menerima sanksi hukuman sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, 2016
Kepala,

Drs.H.Erizal,MH
NIP.196912311995031002

MADRASAH TSANAWIYAH NURUL IMAN PANGKIL

 KECAMATAN TELUK BINTAN
KABUPATEN BINTAN
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/04/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Madrasah : Jl.M.Kasim Nomor 24 Pangkil Kecamatan Teluk Bintan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru MTs Nurul Iman Pangkil atas nama : Bimi Afiah,S.Pd.I lahir di Penyengat, pada 21 Juli
198, aktif melaksnakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran IPA,SBY,ARMEL.
2. Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 diatas pada Semester Genap ( bulan Januari-
Maret ) tahun Pelajaran 2015/2016 melaksanakan Tugas dengan beban kerja sebanyak 28
( dua puluh delapan ) jam Tatap Muka ( JTM ) yang terdiri dari :
a. Tugas utama guru Mata Pelajaran IPA,SBY,ARMEL : 16 JTM dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai Waka.Bid Kesiswaan = 12 JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan di perginakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangkil, April 2016

Kasi Pendidikan Madrasah Kepala Madrasah
Kankemenag Kab.Bintan

Drs.H.AMAD.H HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP. 196912021995031001

MADRASAH TSANAWIYAH NURUL IMAN PANGKIL

 KECAMATAN TELUK BINTAN
KABUPATEN BINTAN
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/07/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Madrasah : Jl.M.Kasim Nomor 24 Pangkil Kecamatan Teluk Bintan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru MTs Nurul Iman Pangkil atas nama : Bimi Afiah,S.Pd.I lahir di Penyengat, pada 21 Juli
198, aktif melaksnakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran IPA,SBY,ARMEL
2. Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 diatas pada Semester Genap ( bulan April-
Juni ) tahun Pelajaran 2015/2016 melaksanakan Tugas dengan beban kerja sebanyak 28
( dua puluh delapan ) jam Tatap Muka ( JTM ) yang terdiri dari :
a. Tugas utama guru Mata Pelajaran IPA,SBY.ARMEL : 16 JTM dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai Waka.Bid.Kesiswaan = 12 JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan di perginakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangkil, Juli 2016

Kasi Pendidikan Madrasah Kepala Madrasah
Kankemenag Kab.Bintan

Drs.H.AMAD.H HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP. 196912021995031001

MADRASAH TSANAWIYAH NURUL IMAN PANGKIL

KECAMATAN TELUK BINTAN
 KABUPATEN BINTAN
Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/10/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Madrasah : Jl.M.Kasim Nomor 24 Pangkil Kecamatan Teluk Bintan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru MTs Nurul Iman Pangkil atas nama : Bimi Afiah,S.Pd.I lahir di Penyengat, pada 21
Juli 198, aktif melaksnakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran IPA,SBY,ARMEL
2. Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 diatas pada Semester Ganjil ( bulan Juli-
September ) tahun Pelajaran 2016/2017 melaksanakan Tugas dengan beban kerja
sebanyak 28 ( dua puluh delapan ) jam Tatap Muka ( JTM ) yang terdiri dari :
a. Tugas utama guru Mata Pelajaran IPA,SBY,ARMEL : 16 JTM dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai Waka.Bid.Kesiswaan = 12 JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan di perginakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangkil, Oktober 2016

Kasi Pendidikan Madrasah Kepala Madrasah
Kankemenag Kab.Bintan

Drs.H.AMAD.H HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP. 196912021995031001

MADRASAH TSANAWIYAH NURUL IMAN PANGKIL

KECAMATAN TELUK BINTAN
KABUPATEN BINTAN
 Alamat :Jalan.Muhammad Kasim Nomor 24 Tanjung Keramat Pangkil (29136 )

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : B- /MTs.32.01/PP.01.5/12/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Madrasah : Jl.M.Kasim Nomor 24 Pangkil Kecamatan Teluk Bintan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru MTs Nurul Iman Pangkil atas nama : Bimi Afiah,S.Pd.I lahir di Penyengat, pada 21
Juli 198, aktif melaksnakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran IPA,SBY,ARMEL
2. Guru yang namanya tercantum pada dictum 1 diatas pada Semester Ganjil ( bulan
Oktober-Desember ) tahun Pelajaran 2016/2017 melaksanakan Tugas dengan beban
kerja sebanyak 28 ( dua puluh delapan ) jam Tatap Muka ( JTM ) yang terdiri dari :
a. Tugas utama guru Mata Pelajaran IPA ,SBY,Armel : 16 JTM dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai Waka.Bid.Kesiswaanakaan = 12 JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan di perginakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangkil, Desember 2016

Kasi Pendidikan Madrasah Kepala Madrasah
Kankemenag Kab.Bintan

Drs.H.AMAD.H HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I

NIP. 196912021995031001

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA SERTIFIKASI

Priode :Oktober 2018

Pangkil, November 2018

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Satker MIN I Bintan
Di
Pangkil

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eva Yanti,SHI

NIP : 19791024 200901 2 004

NRG : 132372168047

Jabatan : Guru FIQIH

Tempat Tugas : MIN I Bintan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada kepada Pejabat pembuat Komitmen ( PPK ) Satker MIN II
Bintan, agar dapat segera mencairkan dana sertifikasi kami periode ( Januari-Maret ) Tahun Pelajaran
2018/2019.

Demikian permohonan ini kami ajukan , dengan harapan agar dikabulkan . Atas terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,

Eva Yanti,SHI

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA SERTIFIKASI

Priode : Januari – Maret 2017

Pangkil, April 2017

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Satker MIN I Bintan
Di
Pangkil

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eva Yanti,SHI

NIP : 19791024 200901 2 004

NRG : 132372168047

Jabatan : Guru FIQIH

Tempat Tugas : MIN I Bintan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada kepada Pejabat pembuat Komitmen ( PPK ) Satker MIN I
Bintan, agar dapat segera mencairkan dana sertifikasi kami periode ( April - Mei ) Tahun Pelajaran
2016/2017.

Demikian permohonan ini kami ajukan , dengan harapan agar dikabulkan . Atas terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,

Eva Yanti,SHI

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA SERTIFIKASI

Priode : Januari – Maret 2017

Pangkil, April 2017

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Satker MIN I Bintan
Di
Pangkil

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eva Yanti,SHI

NIP : 19791024 200901 2 004

NRG : 132372168047

Jabatan : Guru FIQIH

Tempat Tugas : MIN I Bintan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada kepada Pejabat pembuat Komitmen ( PPK ) Satker MIN I
Bintan, agar dapat segera mencairkan dana sertifikasi kami periode ( Januari-Maret ) Tahun Pelajaran
2016/2017.

Demikian permohonan ini kami ajukan , dengan harapan agar dikabulkan . Atas terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,

Eva Yanti,SHI

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA SERTIFIKASI

Priode : Januari – Maret 2017

Pangkil, April 2017

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Satker MIN I Bintan
Di
Pangkil

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eva Yanti,SHI

NIP : 19791024 200901 2 004

NRG : 132372168047

Jabatan : Guru FIQIH

Tempat Tugas : MIN I Bintan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada kepada Pejabat pembuat Komitmen ( PPK ) Satker MIN I
Bintan, agar dapat segera mencairkan dana sertifikasi kami periode ( Januari-Maret ) Tahun Pelajaran
2016/2017.

Demikian permohonan ini kami ajukan , dengan harapan agar dikabulkan . Atas terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,

Eva Yanti,SHI

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA SERTIFIKASI

Priode : Januari – Maret 2017

Pangkil, April 2017

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Satker MIN I Bintan
Di
Pangkil

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eva Yanti,SHI

NIP : 19791024 200901 2 004

NRG : 132372168047

Jabatan : Guru FIQIH

Tempat Tugas : MIN I Bintan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada kepada Pejabat pembuat Komitmen ( PPK ) Satker MIN I
Bintan, agar dapat segera mencairkan dana sertifikasi kami periode ( Januari-Maret ) Tahun Pelajaran
2016/2017.

Demikian permohonan ini kami ajukan , dengan harapan agar dikabulkan . Atas terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,

Eva Yanti,SHI

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA SERTIFIKASI

Priode : Januari – Maret 2017

Pangkil, April 2017

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Satker MIN I Bintan
Di
Pangkil

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eva Yanti,SHI

NIP : 19791024 200901 2 004

NRG : 132372168047

Jabatan : Guru FIQIH

Tempat Tugas : MIN I Bintan

Dengan ini mengajukan permohonan kepada kepada Pejabat pembuat Komitmen ( PPK ) Satker MIN I
Bintan, agar dapat segera mencairkan dana sertifikasi kami periode ( Januari-Maret ) Tahun Pelajaran
2016/2017.

Demikian permohonan ini kami ajukan , dengan harapan agar dikabulkan . Atas terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,

Eva Yanti,SHI

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA SERTIFIKASI

Priode : Juni Tahun 2017

Pangkil, September 2016

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Satker Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bintan ( 418184)
Di
Ceruk Ijuk

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bismi Afiah,S.Pd.I

NIP :-

NRG : 110972171011

Jabatan : Guru IPA

Tempat Tugas : MTs Nurul Iman Pangkil

Dengan ini mengajukan permohonan kepada kepadaPejabat pembuat Komitmen ( PPK ) Satker Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Bintan (418184), agar dapat segera mencairkan dana sertifikasi kami
semester Ganjil (Juli – September 2016 ) Tahun Pelajaran 2016/2017.

Demikian permohonan ini kami ajukan , dengan harapan agar dikabulkan . Atas terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,

BISMI AFIAH,S.Pd.I

SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DAN ASERTIFIKASI

Priode : Oktober – Desember 2016

Pangkil, Desember 2016

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Satker Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bintan ( 418184)
Di
Ceruk Ijuk

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bismi Afiah,S.Pd.I

NIP :-

NRG : 110972171011

Jabatan : Guru IPA

Tempat Tugas : MTs Nurul Iman Pangkil

Dengan ini mengajukan permohonan kepada kepadaPejabat pembuat Komitmen ( PPK ) Satker Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Bintan (418184), agar dapat segera mencairkan dana sertifikasi kami
semester Ganjil (Oktober – Desember 2016 ) Tahun Pelajaran 2016/2017.

Demikian permohonan ini kami ajukan , dengan harapan agar dikabulkan . Atas terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,

BISMI AFIAH,S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NIP :-

Tempat Tugas : MTs Nurul Iman

Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011

Tanggal Terbit NRG : 01 Nopember 2012

Menyatakan bahwa Total Beban Kerja yang menjadi Tugas saya adalah 28 JTM dengan :

a. Tugas Utama sebagai Guru mengajar bidang studi IPA,SBY,Armel = 28 JTM

b. Tugas Tambahan lainnya sebagai wakil bidang kesiswaan = 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar dan merugikan Negara , saya bertanggung jawab sepenuh sesuainya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Bintan, Juni 2016

Mengetahui,
Kepala Madrasah Yang Menyatakan

HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I BISMI AFIAH,S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NIP :-

Tempat Tugas : MTs Nurul Iman

Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011

Tanggal Terbit NRG : 01 Nopember 2012

Menyatakan bahwa Total Beban Kerja yang menjadi Tugas saya adalah 28 JTM dengan :

a. Tugas Utama sebagai Guru mengajar bidang studi IPA,SBY,Armel = 28 JTM

b. Tugas Tambahan lainnya sebagai wakil bidang kesiswaan = 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar dan merugikan Negara , saya bertanggung jawab sepenuh sesuainya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Bintan, Oktober 2016

Mengetahui,
Kepala Madrasah Yang Menyatakan

HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I BISMI AFIAH,S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NIP :-

Tempat Tugas : MTs Nurul Iman

Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011

Tanggal Terbit NRG : 01 Nopember 2012

Menyatakan bahwa Total Beban Kerja yang menjadi Tugas saya adalah 28 JTM dengan :

a. Tugas Utama sebagai Guru mengajar bidang studi IPA,SBY,Armel = 28 JTM

b. Tugas Tambahan lainnya sebagai wakil bidang kesiswaan = 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar dan merugikan Negara , saya bertanggung jawab sepenuh sesuainya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Bintan, Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Madrasah Yang Menyatakan

HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I BISMI AFIAH,S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NIP :-

Temapt Tugas : MTs Nurul Iman

Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011

Tanggal Terbit NRG : 01 Nopember 2012

Menyatakan bahwa Total Beban Kerja yang menjadi Tugas saya adalah 32 JTM dengan :

a. Tugas Utama sebagai Guru mengajar bidang studi IPA,SBY,KTK= 32 JTM

b. Tugas Tambahan lainnya sebagai wakil bidang kesiswaan = 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar dan merugikan Negara , saya bertanggung jawab sepenuh sesuainya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Bintan, April 2017

Mengetahui,
Kepala Madrasah Yang Menyatakan

HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I BISMI AFIAH,S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NIP :-

Tempat Tugas : MTs Nurul Iman

Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011

Tanggal Terbit NRG : 01 Nopember 2012

Menyatakan bahwa Total Beban Kerja yang menjadi Tugas saya adalah 32 JTM dengan :

a. Tugas Utama sebagai Guru mengajar bidang studi IPA,SBY,KTK= 32 JTM

b. Tugas Tambahan lainnya sebagai wakil bidang kesiswaan = 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar dan merugikan Negara , saya bertanggung jawab sepenuh sesuainya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Bintan, Juli 2017

Mengetahui,
Kepala Madrasah Yang Menyatakan

HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I BISMI AFIAH,S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NIP :-

Tempat Tugas : MTs Nurul Iman

Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011

Tanggal Terbit NRG : 01 Nopember 2012

Menyatakan bahwa Total Beban Kerja yang menjadi Tugas saya adalah 32 JTM dengan :

a. Tugas Utama sebagai Guru mengajar bidang studi IPA,SBY,KTK= 32 JTM

b. Tugas Tambahan lainnya sebagai wakil bidang kesiswaan = 12 JTM

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak benar dan merugikan Negara , saya bertanggung jawab sepenuh sesuainya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Bintan, September 2017

Mengetahui,
Kepala Madrasah Yang Menyatakan

HAFIS HIDAYAT DAULAY,S.Pd.I BISMI AFIAH,S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,saya :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NUPTK : 5052578658300003

Tempat/Tgl Lahir : Penyengat/21 Juli 1980

Tempat Tugas

- RA/Madrasah : MTs Nurul Iman

- Alamat Madrasah : Jl.M.Kasim Nomor.24 Pangkil
- Nomor Telpon :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Adalah benar-benar aktif menjalankan sebagai tugas guru secara terus menerus tanpa terputus sejak
01 Desember 2002 ( tanggal tahun ditulis sesuai TMT SK Pertama ) sampai dengan sekarang.
2. Kemudian pada saat ini saya masih aktif bertugas sebagi guru pada satuan pendidikan tersebut diatas
sebagai Guru mata pelajaran IPA,SBY,ARMEL dengan beban kerja 28 JPL/minggu.

Demikian pernyataan ini saya buat , jika di ekmudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar , saya bersedia
dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku , termasuk mengembalikan batun
yang telah saya terima.

Pangkil, Juli 2016

Yang membuat pernyataan ,

BISMI AFIAH,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I
NIP :-
Tempat /Tanggal Lahir : Penyengat/ 21 Juli 1980
Tempat Tugas : MTs Nurul Iman
Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011
No Sertifikasi Pendidikan : 1051109705124
Alamat Satminkal : Jl.M.Kasim No.24 Pangkil

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjanagn profesi sejumlah
yang pernah saya ke kas Negara selambat-lambatnya satu minggu setelah kami mendapatkan teguran dari
Kementerian Agama , apabila:
a. Saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria /persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi
sebagaimana yang diatur dalam pedoman dan perunjuk teknis pencairan tunjangn profesi .
b. Terjadi kesalahan prosedur dan kesalahan administrative dalam proses pencairan tunjangan
profesi guru.
c. Terdapat kelebihan dana tunjangan profesi yang tidak temuan Irjen maupun BPKP yang
menyangkut jumlah kehadiran dan tidak memenuhi minimal 24 jam Tetap Muka.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh pertanggungjawab. Jika
kemudian hari ,ternyata saya tidak memenuhi sesuai denga pernyataan yang saya buat inni, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama dan bersedia dituntut/dipidanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, Juni 2016

Yang Menyatakan

BISMI AFIAH,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I
NIP :-
Tempat /Tanggal Lahir : Penyengat/ 21 Juli 1980
Tempat Tugas : MTs Nurul Iman
Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011
No Sertifikasi Pendidikan : 1051109705124
Alamat Satminkal : Jl.M.Kasim No.24 Pangkil

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjanagn profesi sejumlah
yang pernah saya ke kas Negara selambat-lambatnya satu minggu setelah kami mendapatkan teguran dari
Kementerian Agama , apabila:
a. Saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria /persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi
sebagaimana yang diatur dalam pedoman dan perunjuk teknis pencairan tunjangn profesi .
b. Terjadi kesalahan prosedur dan kesalahan administrative dalam proses pencairan tunjangan
profesi guru.
c. Terdapat kelebihan dana tunjangan profesi yang tidak temuan Irjen maupun BPKP yang
menyangkut jumlah kehadiran dan tidak memenuhi minimal 24 jam Tetap Muka.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh pertanggungjawab. Jika
kemudian hari ,ternyata saya tidak memenuhi sesuai denga pernyataan yang saya buat inni, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama dan bersedia dituntut/dipidanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, September 2016

Yang Menyatakan

BISMI AFIAH,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I
NIP :-
Tempat /Tanggal Lahir : Penyengat/ 21 Juli 1980
Tempat Tugas : MTs Nurul Iman
Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011
No Sertifikasi Pendidikan : 1051109705124
Alamat Satminkal : Jl.M.Kasim No.24 Pangkil

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjanagn profesi sejumlah
yang pernah saya ke kas Negara selambat-lambatnya satu minggu setelah kami mendapatkan teguran dari
Kementerian Agama , apabila:
a. Saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria /persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi
sebagaimana yang diatur dalam pedoman dan perunjuk teknis pencairan tunjangn profesi .
b. Terjadi kesalahan prosedur dan kesalahan administrative dalam proses pencairan tunjangan
profesi guru.
c. Terdapat kelebihan dana tunjangan profesi yang tidak temuan Irjen maupun BPKP yang
menyangkut jumlah kehadiran dan tidak memenuhi minimal 24 jam Tetap Muka.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh pertanggungjawab. Jika
kemudian hari ,ternyata saya tidak memenuhi sesuai denga pernyataan yang saya buat inni, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama dan bersedia dituntut/dipidanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, Desember 2016

Yang Menyatakan

BISMI AFIAH,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I
NIP :-
Tempat /Tanggal Lahir : Penyengat/ 21 Juli 1980
Tempat Tugas : MTs Nurul Iman
Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011
No Sertifikasi Pendidikan : 1051109705124
Alamat Satminkal : Jl.M.Kasim No.24 Pangkil

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjanagn profesi sejumlah
yang pernah saya ke kas Negara selambat-lambatnya satu minggu setelah kami mendapatkan teguran dari
Kementerian Agama , apabila:
a. Saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria /persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi
sebagaimana yang diatur dalam pedoman dan perunjuk teknis pencairan tunjangn profesi .
b. Terjadi kesalahan prosedur dan kesalahan administrative dalam proses pencairan tunjangan
profesi guru.
c. Terdapat kelebihan dana tunjangan profesi yang tidak temuan Irjen maupun BPKP yang
menyangkut jumlah kehadiran dan tidak memenuhi minimal 24 jam Tetap Muka.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh pertanggungjawab. Jika
kemudian hari ,ternyata saya tidak memenuhi sesuai denga pernyataan yang saya buat inni, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama dan bersedia dituntut/dipidanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, Juni 2017

Yang Menyatakan

BISMI AFIAH,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I
NIP :-
Tempat /Tanggal Lahir : Penyengat/ 21 Juli 1980
Tempat Tugas : MTs Nurul Iman
Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011
No Sertifikasi Pendidikan : 1051109705124
Alamat Satminkal : Jl.M.Kasim No.24 Pangkil

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjanagn profesi sejumlah
yang pernah saya ke kas Negara selambat-lambatnya satu minggu setelah kami mendapatkan teguran dari
Kementerian Agama , apabila:
a. Saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria /persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi
sebagaimana yang diatur dalam pedoman dan perunjuk teknis pencairan tunjangn profesi .
b. Terjadi kesalahan prosedur dan kesalahan administrative dalam proses pencairan tunjangan
profesi guru.
c. Terdapat kelebihan dana tunjangan profesi yang tidak temuan Irjen maupun BPKP yang
menyangkut jumlah kehadiran dan tidak memenuhi minimal 24 jam Tetap Muka.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh pertanggungjawab. Jika
kemudian hari ,ternyata saya tidak memenuhi sesuai denga pernyataan yang saya buat inni, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama dan bersedia dituntut/dipidanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, September 2016

Yang Menyatakan

BISMI AFIAH,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I
NIP :-
Tempat /Tanggal Lahir : Penyengat/ 21 Juli 1980
Tempat Tugas : MTs Nurul Iman
Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011
No Sertifikasi Pendidikan : 1051109705124
Alamat Satminkal : Jl.M.Kasim No.24 Pangkil

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjanagn profesi sejumlah
yang pernah saya ke kas Negara selambat-lambatnya satu minggu setelah kami mendapatkan teguran dari
Kementerian Agama , apabila:
a. Saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria /persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi
sebagaimana yang diatur dalam pedoman dan perunjuk teknis pencairan tunjangn profesi .
b. Terjadi kesalahan prosedur dan kesalahan administrative dalam proses pencairan tunjangan
profesi guru.
c. Terdapat kelebihan dana tunjangan profesi yang tidak temuan Irjen maupun BPKP yang
menyangkut jumlah kehadiran dan tidak memenuhi minimal 24 jam Tetap Muka.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh pertanggungjawab. Jika
kemudian hari ,ternyata saya tidak memenuhi sesuai denga pernyataan yang saya buat inni, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama dan bersedia dituntut/dipidanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, Desember 2016

Yang Menyatakan

BISMI AFIAH,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I
NIP :-
Tempat /Tanggal Lahir : Penyengat/ 21 Juli 1980
Tempat Tugas : MTs Nurul Iman
Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011
No Sertifikasi Pendidikan : 1051109705124
Alamat Satminkal : Jl.M.Kasim No.24 Pangkil

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjanagn profesi sejumlah
yang pernah saya ke kas Negara selambat-lambatnya satu minggu setelah kami mendapatkan teguran dari
Kementerian Agama , apabila:
a. Saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria /persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi
sebagaimana yang diatur dalam pedoman dan perunjuk teknis pencairan tunjangn profesi .
b. Terjadi kesalahan prosedur dan kesalahan administrative dalam proses pencairan tunjangan
profesi guru.
c. Terdapat kelebihan dana tunjangan profesi yang tidak temuan Irjen maupun BPKP yang
menyangkut jumlah kehadiran dan tidak memenuhi minimal 24 jam Tetap Muka.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh pertanggungjawab. Jika
kemudian hari ,ternyata saya tidak memenuhi sesuai denga pernyataan yang saya buat inni, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama dan bersedia dituntut/dipidanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, Maret 2017

Yang Menyatakan

BISMI AFIAH,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I
NIP :-
Tempat /Tanggal Lahir : Penyengat/ 21 Juli 1980
Tempat Tugas : MTs Nurul Iman
Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011
No Sertifikasi Pendidikan : 1051109705124
Alamat Satminkal : Jl.M.Kasim No.24 Pangkil

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjanagn profesi sejumlah
yang pernah saya ke kas Negara selambat-lambatnya satu minggu setelah kami mendapatkan teguran dari
Kementerian Agama , apabila:
a. Saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria /persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi
sebagaimana yang diatur dalam pedoman dan perunjuk teknis pencairan tunjangn profesi .
b. Terjadi kesalahan prosedur dan kesalahan administrative dalam proses pencairan tunjangan
profesi guru.
c. Terdapat kelebihan dana tunjangan profesi yang tidak temuan Irjen maupun BPKP yang
menyangkut jumlah kehadiran dan tidak memenuhi minimal 24 jam Tetap Muka.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh pertanggungjawab. Jika
kemudian hari ,ternyata saya tidak memenuhi sesuai denga pernyataan yang saya buat inni, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama dan bersedia dituntut/dipidanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, Juni 2017

Yang Menyatakan

BISMI AFIAH,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I
NIP :-
Tempat /Tanggal Lahir : Penyengat/ 21 Juli 1980
Tempat Tugas : MTs Nurul Iman
Tanggal Lulus Sertifikasi : 22 Desember 2011
No Sertifikasi Pendidikan : 1051109705124
Alamat Satminkal : Jl.M.Kasim No.24 Pangkil

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjanagn profesi sejumlah
yang pernah saya ke kas Negara selambat-lambatnya satu minggu setelah kami mendapatkan teguran dari
Kementerian Agama , apabila:
a. Saya tidak lagi memenuhi salah satu kriteria /persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi
sebagaimana yang diatur dalam pedoman dan perunjuk teknis pencairan tunjangn profesi .
b. Terjadi kesalahan prosedur dan kesalahan administrative dalam proses pencairan tunjangan
profesi guru.
c. Terdapat kelebihan dana tunjangan profesi yang tidak temuan Irjen maupun BPKP yang
menyangkut jumlah kehadiran dan tidak memenuhi minimal 24 jam Tetap Muka.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh – sungguh dan penuh pertanggungjawab. Jika
kemudian hari ,ternyata saya tidak memenuhi sesuai denga pernyataan yang saya buat inni, maka saya
bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama dan bersedia dituntut/dipidanakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Bintan, September 2017

Yang Menyatakan

BISMI AFIAH,S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,saya :

Nama : BISMI AFIAH,S.Pd.I

NUPTK : 5052578658300003

Tempat/Tgl Lahir : Penyengat/21 Juli 1980

Tempat Tugas

- RA/Madrasah : MTs Nurul Iman

- Alamat Madrasah : Jl.M.Kasim Nomor.24 Pangkil
- Nomor Telpon :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Adalah benar-benar aktif menjalankan sebagai tugas guru secara terus menerus tanpa terputus sejak
01 Desember 2002 ( tanggal tahun ditulis sesuai TMT SK Pertama ) sampai dengan sekarang.
2. Kemudian pada saat ini saya masih aktif bertugas sebagi guru pada satuan pendidikan tersebut diatas
sebagai Guru mata pelajaran IPA,SBY,KTK dengan beban kerja 32 JPL/minggu.

Demikian pernyataan ini saya buat , jika di ekmudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar , saya bersedia
dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku , termasuk mengembalikan batun
yang telah saya terima.

Pangkil, April 2017

Yang membuat pernyataan ,

BISMI AFIAH,S.Pd.I