ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGAN DIAGNOSA MEDIS

KARSINOMA NASOFARING DI RUANGAN LONTARA 5 ATAS

DEPAN RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Di susun oleh :

DESI FATMASARI

21.04.009

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021
Nama pengkaji : Desi fatmasari Ruangan : Lontara 5 atas depan

Tgl pengkajian : senin, 13 Desember 2021 Waktu pengkajian : 09: 00 wita

Tgl masuk RS : 13 Desember 2021

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama Inisial : Tn. P
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama/Suku : Kristen protestan
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pekerjaan : petani
Alamat : jln.tongke dusun 2
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : endi
Alamat : wasabbe
Hubungan dengan Klien : Anak

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : IGD
B. Diagnosa Medik : karsinoma nasofaring
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Pasien tampak sakit berat

Penggunaan alat medik : Infus NaCl 0,9% dan RL 20 Tpm

B. KELUHAN UTAMA : sakit kepala
C. ALASAN MASUK RS : Pasien masuk di Rumah Sakit dengan keluhan lemah
dan sakit kepala dan nyeri telinga. Klien sedang menjalani kemoterapi siklus ke 6
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pada saat di lakukan pengkajian pada
tanggal 13 desember 2021 pasien mengatakan nyeri di daerah kepala dan telinga
E. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis

Kuantitatif : GCS E : 4 M : 6 V: 5
2. Tekanan Darah : 140/70 mmHg
3. Suhu : 36oc
4. Nadi : 88x/menit
 5. Pernapasan : 20 x/menit
F. PENGUKURAN
Sebelum sakit
1. Tinggi badan : 150 Cm
2. Berat badan : 55 kg
3. Indeks massa tubuh (IMT) : 24,4 Kg/ m2

Setelah sakit
1. Tinggi badan : 150 Cm
2. Berat badan : 45 Kg
3. Indeks Massa Tubuh (IMT): 20Kg/m2

G. GENOGRAM

55 50

64
60 58

32 29

Keterangan :

Laki-laki : Kawin : Pasien:

Perempuan : Serumah : Meninggal : X

G1 : kakek dan nenek klien meninggal karena faktor usia

G2 : ayah dan ibu klien meninggal karena faktor usia

G3 : klien anak 1 dari 3 bersaudara dan klien tinggal bersama istri dan anak bungsu
G4 : kedua anak klien meninggal saat masih bayi dengan faktor yang tidak diketahui

H. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Riwayat penyakit yang pernah di alami
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat dengan penyakit
yang sama.
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan kondisinya baik-baik saja
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan nyeri kepala dan telinga (NRS 1-10), klien
mengatakn gelisah pada mlam hari dan sering terbangun, klien
mengeluh gatal dan panas pada permukaan kulit setelah dilakukan
kemoterapi
2) Data Objektif :
a. Klien tampak meringis karena nyeri kepala
b. Klien tampak sering mengelus daerah nyeri
c. Kebersihan rambut : Rambut klien tampak rontok, berwarna
hitam bercampur putih dan berketombe
d. Kebersihan kulit : kulit klien tampak kering,kulit tampak
kemerahan.
e. Hygiene rongga mulut : mukosa bibir kering dan tampak pucat
f. Kebersihan gigi : gigi sdah tidak lengkap dan sebagian
gigi hanya akarnya
g. Kebersihan lidah : lidah terlihat putih
2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit pasien mengatakan nafsu makannya baik, ia makan
3x/hari dengan nasi, sayur, lauk
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan selama sakit nafsu makannya berkurang makan
3x/hari dengan mengkomsumsi bubur tapi hanya mampu
menghabiskan ½ dari porsi makanan yang di sediakan
b. Data Objektif
1) Objektif :
Pasien hanya mampu menghabiskan ½ dari porsi makanan rumah sakit
2) Pemeriksaan Fisik
Keadaan Kepala : Bentuk kepala lonjong, kulit kepala tampak
bersih, rambut berwarna hitam bercampur warna
putih dengan distribusi rambut tidak merata dan
tidak ada nyeri tekan.
 Kulit : Kulit tampak lembab
Mata : Anemis (+)
Ikterus (-)

Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda

peradangan/perdarahan.
Rongga Mulut : Mukosa bibir kering dan tampak pucat
Kemampuan mengunyah keras : Pasien tampak mengunyah dengan
pelan
Lidah : Lidah berwarna putih
Gigi : gigi sudah tidak lengkap dan tidak ada karies
Faring : Tidak ada hiperemis
Kelenjar getah bening : Tidak ada kelainan
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka pembedahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik 24x/menit
3. KAJIAN POLA ELIMINASI
a. Data Subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan BAK
dan BAB lancar dengan frekuensi BAB normal 3 kali sehari hinggan 3
kali seminggu dan BAK 1-8 liter perhari dengan warna urin normal
atau kuning muda
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan BAB dan BAK
tetap lancar dengan frekuensi yang sama sebelum sakit namun BAK
saat sakit berwarna kecoklatan
b. Data Obyektif
1) Observasi : klien tidak memiliki masalah dengan BAB dan
BAK
4. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melakukan aktivitas mulai jam 08.00-17.00 dan aktifitas klien hampir
setiap hari di kebun/sawah
2) Keadaan sejak sakit : Pasien terbaring di tempat tidur dan
aktivitas tidak selalu di bantu
b. Data Obyektif
1) Observasi
Makan :2
Mandi :2 Keterangan :
Berpakaian :2 2 : Mandiri
Buang air besar :3 1 : Bantuan dengan alat
Buang air kecil :3 3 : bantuan dengan orang
 Mobilisasi di tempat tidur : 2 4 : Bantuan penuh
Ambulasi : Tempat tidur
Postur tubuh : tidak terlalu tinggi dan agak kurus
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya jalan : Pasien terbaring di temapt tidur
2) Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku : Warna kembali normal kurang dari 2
detik
5. KAJIAN POLA AKTIFITAS
a. Data Subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan
aktivitas secara mandiri
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan hanya berbaring di
tempat tidur dan pasien mengatakan kedua kakinya kram
b. Data Obyektif
1) Observasi : pasien hanya berbaring di tempat tidur
6. KAJIAN AKTIVITAS TIDUR
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan tidur cukup setiap
malamnya
2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidak bisa tidur,
tidur kurang dari 8 jam setiap malamnya
b. Data objektif : pasien tampak lelah karena kesulitan
tidur
7. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit ia
mampu mengambil keputusan dengan baik dan mandiri
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan saat ini sebagian
dari aktifitasnya di bantu keluarga
b. Data Obyektif
1) Observasi : Pasien tampak merasa cemas dengan
penyakitnya

8. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa di hargai
dan di sayangi oleh keluarganya dan senang dengan keadaannya yang
dulu
2) Kadaan sejak sakit : Pasien mengatakan merasa sedih
dengan keadaannya sekarang dan berharap agar segera sembuh
b. Data Obyektif
 1) Observasi :
Rentang perhatian : Pasien tampak ingin di perhatikan dan
di rawat dengan baik, ia berharap agar cepat sembuh
Suara dan tata bicara : bunyi suara pasien terdengar pelan, tata
bicara pasien sopan
2) Pemeriksaan fisik :
Kelainan bawaan yang nyata : Pasien tidak memiliki kelainan sejak
lahir
9. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja, pasien dapat
beradaptasi dengan orang lain
2) Keadaan sejak sakit : keluarga Pasien mengatakan sejak sakit
hubungannya dengan orang lain baik-baik saja
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien menyapa pasien lain dengan senyuman, klien
susah di ajak berkomunikasi karena pendengaran terganggu
10. PENGKAJIAN REPRODUKSI-SEKSUALITAS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksinya
2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidak memiliki
gangguan pada alat reproduksi
b. Data Obyektif
1) Observasi : Pasien tidak mengalami gangguan
seksual
11. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat mengatasi
masalahnya dengan baik dan mengambil keputusan dengan sendiri
serta bersama keluarganya
2) Keadaan sejak sakit : Pasien selalu berdoa dan berharap agar
di beri kesembuhan
b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak cemas

12. PENGKAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mengatakan
melaksanakan ibadah
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit pasien
tidak melaksakan ibadah karna terbaring di tempat tidur
 b. Data Obyektif
Observasi : Pasien tampak tidak melaksanakan ibadah karena
terbaring di tempat tidur
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
 HEMATOLOGI
PT : 11,8
INR : 1,15
APTT : 28,9
 KIMIA DARAH
Bilirubin total: 0,48 mg/dl
Bilirubin direk: 0,26 mg/dl
SGOT : 77 U/L
SGPT : 92 U/L
Alkali fosfatase : 65 U/L
Gamma /GT : 39 U/L
LDH : 281 U/L

B. TERAPI MEDIKASI
- RL500 cc/24 jam
- Omeprazole 40 mg/24 jam
- Ondancentron 16 mg/24 jam

C. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif Data Obyektif

a. Pasien mengatakan nyeri kepala dan  Pasien meringis

telinga  Pasien tampak mengelus area nyeri
P : karsinoma nasofaring  Pasien tampak gelisah
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk  Klien Nampak pucat
R : pada daerah kepala dan telinga
 Klien tampak cemas
S : Skala Nyeri 4 (NRS 1-10)
 Konjungtiva anemis
T : hilang timbul
 Tanda-tanda vital
b. Pasien mengatakan kram pada
 kedua kaki TD : 120/70mmHg
c. Pasien mengatakan sulit tidur pada N : 88x/menit
malam hari S : 36,oc
d. Klien mengatakan gatal pada area P : 20x/menit
permukaan kulit jika dilakukan  Terpasang cairan NaCl 0,9% 20
kemoterapi Tetes permenit pada ekstremitas
e. Klien mengeluh panas pada atas dextra
permukaan kulit setelah kemo  Kulit klien tampak merah
f. Klien mengatakan gelisah pada  Kulit klien tampak kering setelah
malam hari kemo
g. Klien mengatakan sering terbangun  Klien tampak sering menggaruk
pada malam hari permukaan kulit
 Klien tampak susah diajak
komunikasi
 Pendengaran klien terganggu

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Gangguan integritas kulit
3. Gangguan pola tidur
4. Gangguan komunikasi verbal

E. ANALISA DATA

Data Dx. Keperawatan Etiologi

Ds :
a. Pasien mengatakan nyeri Gejala lanjutan
Nyeri akut
dibagian kepala
P : sakit kepala Penekananan saraf oleh
sel kanker
Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk
Sakit kpala
R :pada daerah kepala
 S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
Reseptor nyeri
Do : meningkat
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien tampak cemas
c. Pasien tampak gelisah Nyeri akut
d. TTv
 Td:120/70 mmhg
 N : 88x/menit
 S : 36 C
 P : 20x/menit

Ds :
kemoterapi
 Klien mengatakan gatal pada
area permukaan kulit setelah
Gangguan integritas penurunan mobilitas
Dilakukan kulit
kemoterapi
bahan kimia iritatif
 Klien mengeluh panas pada
permukaan kulit setelah
kemo suhu lingkungan
Do :
 Kulit klien tampak merah gangguan integritas
setelah kemo kulit

 Kulit klien tampak kering

 Klien tampak sering
menggaruk permukaan kulit

Ds : Stress emosional
 Klien mengatakan gelisah
pada malam hari pola istrahat terganggu
 Klien mengatakan sulit tidur
pada malam hari
 Klien mengatakan sering Gangguan pola Sering terbangun
terbangun di malam hari tidur
Do :
 Klien Nampak gelisah Gangguan pola tidur
  Klien Nampak cemas
 Konjungtiva anemis
Ds :
Gangguan pendengaran
 Keluarga klien mengatakan jika
pendengaran klien terganggu
Gangguan
 Keluarga klien mengatakan jika komunikasi verbal Kelainan palatum
klien sulit berkomunikasi
Do :
 Klien Nampak sulit Gangguan komunikasi
verbal
berkomunikasi
 Pendengaran klien terganggu
F. RENCANA KEPERAWATAN

TANGGAL NO DX KEPERAWATAN INTERVENSI

SLKI SIKI
13/12/2021 1. D.0077 L.08066 I.08238
Manajemen nyeri
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
Observasi
dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24 jam  Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
fisiologis yang ditandai diharapkan tingkat nyeri menurun
frekuensi, kualitas, intensitas
dengan : dengan kriteria hasil : nyeri.
 Identifikasi skala nyeri
 Pasien tampak meringis  Keluhan nyeri menurun
 Identifikasi respon nyeri non
 Pasien tampak gelisah  Meringis menurun verbal
 Identifikasi faktor yang
 TTV  Gelisah menurun
memperberat dan
 Td:120/70 mmhg memperberat nyeri
Terapeutik
 N : 88x/menit  Berikan tehnik
 S : 36 C nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 P : 20x/menit  Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri
Edukasi
 Jelakan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
 nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian analgetik
jika perlu

D.0192
I.11353
13/12/2021 2.
gangguan kerusakan L.14125 Perawatan integritas kulit
Observasi
intergritas kulit Setelah dilakukan tindakan
Identifikasi penyebab gangguan
berhubungan dengan efek keperawatan selama 3x24 jam integrasi kulit
Terapeutik
samping terapi radiasi diharapkan kerusakan kulit menurun
 Ubah posisi tiap 2 jam jika
radiasi ditandai dengan : dengan kriteria hasil : tirah baring
 Kulit klien tampak  Kerusakan jaringan menurun  Gunakan produk berbahan
minyak untuk kulit kering
merah setelah kemo  Kemerahan menurun  Hindari produk berbahan
 Kulit klien tampak dasar alcohol pada kulit
 Kerusakan lapisan kulit
kering
kering menurun Edukasi
 Klien tampak sering  Anjurkan menggunakan
pelembab
menggaruk  Anjurkan minum air
permukaan kulit secukupnya
 Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
 D.0055
3. I.09265
Gangguan pola tidur L.05045
Dukungan tidur
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan kurang Observasi
keperawatan selama 3x24 jam
 Identifikasi pola aktivitas
control tidur di tandai kualitas tidur membaik dengan
tidur
kriteria hasil :
dengan :  Identifikasi faktor
 Keluhan sulit tidur menurun
pengganggu tidur
 Klien Nampak  Keluhan sering terjaga
Terapeutik
menurun
gelisah  Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
 Klien Nampak
 Lakukan prosedur untuk
cemas meningkatkan kenyamanan
Edukasi
 Konjungtiva anemis
 Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan menggunakan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur

D.0119
4 I.13493
Gangguan komunikasi L.13118
verbal berhubungan dengan Setelah Defisit pendengaran
dilakukan tindakan
gangguan pendengaran Observasi
keperawatan selama 3x24 jam
Yang di tandai dengan :  Periksa kemampuan
Diharapkan tingkat komunikasi
 Klien Nampak sulit klien meningkatdengan pendengaran
kriteria
berkomunikasi  Monitor akumulasi serumen
hasil :
berlebihan
  Pendengaran klien  Kemampuan komunikasi  Identifikasi metode
terganggu meningkat komunikasi yang disukai
 Kemampuan mendengar pasien
meningkat Terapeutik
 Gunakan bahasa sederhana
 Gunakan bahasa isyarat, jika
perlu
 Fasilitasi penggunaan alat
. bantu dengar
 Berhadapan dengan pasien
selama berkomunikasi
 Pertahankan kontak mata
selama berkomunikasi
 Hindari kebisingan saat
berkomunikasi
 Pertahankan kebersihan
telinga
Edukasi
 Anjurkan penyampaikan
pesan dengan isyarat
 Ajarkan cara membersihkan
 serumen dengan tepat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-I

Nama Pasien / umur : Tn. P / 64 tahun

Ruang / kamar : Lontara 5 atas depan kamar 6 bed 1
NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Nyeri akut Senin, Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala
13/12/2021
10.00 Observasi O:
 mengidentifikasi lokasi,karakteristik,  Pasien tampak meringis
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
A:
nyeri
Hasil :  Meringis berkurang
P : sakit kepala  Gelisah berkurang
10.15
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk  Keluhan nyeri berkurang dari skala 4 ke

R : kepala 2

S : skala nyeri 4( sedang) P : lanjutkan intervensi

T : hilang timbul  mengidentifikasi lokasi,karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 mengidentifikasi skala nyeri nyeri
10.30 Hasil : skala nyeri 4  mengidentifikasi skala nyeri
 mengidentifikasi factor yang  mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan nyeri memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : berat pada saat sakit kepala dan  Memberikan teknik nonfarmakolgis
hilang saat sakit kepala sembuh
Terapeutik : untuk mengurangi rasa nyeri
10.45 (terapi music, kompres air
 Memberikan teknik nonfarmakolgis
hangat/dingin,)
untuk mengurangi rasa nyeri
(terapi music, kompres air  Menjelaskan penyebab, periode dan

hangat/dingin,) pemicu nyeri

Hasil : Pasien dapat melakukannya  Menjelaskan strategi meredakan nyeri

Edukasi :
11.00
 Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
Hasil : Pasien mulai memahami yang
dijelaskan tentang penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
11.15
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
2. Gangguan Senin, Perawatan integritas kulit S : klien mengatakan gatal pada kulit setelah
integritas 03/12/2021 Observasi dilakukan kemoterapi
kulit 09.00 Mengidentifikasi penyebab gangguan O : kulit klien tampak kering dan kemerahan
integrasi kulit
Hasil : akibat kemoterapi

A:
Terapeutik
09.15  mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah  Kerusakan jaringan menurun
baring
hasil : pasien mampu mengubah  Kemerahan menurun
posisinya tiap 2 jam  Kerusakan lapisan kulit menurun
 menggunakan produk berbahan
minyak untuk kulit kering P : Lanjutkan intervensi
hasil : telah memberikan pemahaman  Mengidentifikasi penyebab gangguan
kepada keluarga untuk mengatasi kulit integrasi kulit
kering pasien  mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah
09.30  menghindari produk berbahan dasar baring
alcohol pada kulit kering  menggunakan produk berbahan minyak
hasil : klien tidak pernah untuk kulit kering
menggunakan bahan yang  menghindari produk berbahan dasar
 mengandung alkohol alcohol pada kulit kering
Edukasi  menganjurkan menggunakan pelembab
 menganjurkan menggunakan  menganjurkan minum air secukupnya
pelembab  menganjurkan mandi dan menggunakan
hasil : klien telah paham akan hal itu sabun secukupnya
 menganjurkan minum air secukupnya
hasil : klien di ingatkan keluarga
untuk selalu minum secukupnya
 menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya
Hasil : klien di bantu keluarga untuk
mandi

3. Gangguan Senin, Dukungan tidur S:

Observasi
pola tidur 03/12/2021  Pasien mengatakan sulit tidur pada
 mengidentifikasi pola aktivitas tidur
hasil : tidur kurang dari 8 jam malam hari
09.00  mengidentifikasi faktor pengganggu O:
tidur
hasil : pasien mengatakan terlalu  Pasien tampak gelisah
banyak fikiran
A:
Terapeutik
09.15  Keluhan sulit tidur menurun
 Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur  Keluhan sering terjaga menurun
Hasil : keluarga selalu berusaha P : lanjutkan intervensi
09.30 menenangkan pasien agar bisa tidur  mengidentifikasi pola aktivitas tidur
Edukasi  mengidentifikasi faktor pengganggu
 menjelaskan pentingnya tidur cukup tidur
09.40 selama sakit  Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
hasil : keluarga maupun perawat selalu tidur
menjelaskan pentingnya tidur cuku  menjelaskan pentingnya tidur cukup
 selama sakit

4. Gangguan Senin, Defisit pendengaran S : keluarga klien mengatakan pendengaran

komunikasi 13/12/2021 09.15 Observasi klien terganggu
verbal  memeriksa kemampuan pendengaran O:
09.35 hasil : klien tidak bisa mendengan  Klien Nampak sulit berkomunikasi
dengan baik / pendengaran terganggu  Pendengaran klien terganggu
 memonitor akumulasi serumen A :
09.40 berlebihan  Kemampuan komunikasi meningkat
hasil : klien selalu menjaga kebersihan  Kemampuan mendengar meningkat
telinga
09.50  mengidentifikasi metode komunikasi P : Lanjutkan Intervensi
yang disukai pasien  memeriksa kemampuan pendengaran
10.00 hasil : klien selalu di bantu keluarga  memonitor akumulasi serumen
untuk berkomunikasi berlebihan
 mengidentifikasi metode komunikasi
terapeutik yang disukai pasien
 menggunakan bahasa-bahasa yang  menggunakan bahasa-bahasa yang
sederhana
 hasil : pasien mengerti jika sederhana
menggunakan isyarat disertai  mempertahankan kontak mata selama
pengucapan berkomunikasi
 mempertahankan kontak mata selama  mempertahankan kebersihan telinga
berkomunikasi  menganjurkan penyampaian pesan
Hasil : pasien menatap perawat jika dengan isyarat
diajak komunikasi  mengajarkan cara membersihkan
 mempertahankan kebersihan telinga serumen dengan tepat
hasil : kebersihan telinga pasien -
terjaga

Edukasi
 menganjurkan penyampaian pesan
dengan isyarat
hasil : pasien sudah bisa memahami
jika menggunakan bahasa isyarat
 mengajarkan cara membersihkan
serumen dengan tepat
hasil : pasien dan keluarga sudah
mulai mengetahui cara membersihkan
 serumen dengan tepat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-II

Nama Pasien / umur : Tn. P / 64 tahun

Ruang / kamar : Lontara 5 atas depan kamar 6 bed 1
NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Nyeri akut Selasa, Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala
14/12/2021
10.00 Observasi O:
 mengidentifikasi lokasi,karakteristik,  Pasien tampak meringis
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
A:
nyeri
Hasil :  Meringis menurun
P : sakit kepala  Gelisah menurun
10.15
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk  Keluhan nyeri berkurang dari skala 4 ke

R : kepala 2

S : skala nyeri 2( ringan) P : lanjutkan intervensi

T : hilang timbul  mengidentifikasi lokasi,karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 mengidentifikasi skala nyeri nyeri
Hasil : skala nyeri 4  mengidentifikasi skala nyeri
10.30  mengidentifikasi factor yang  mengidentifikasi factor yang
memperberat dan memperingan nyeri
 Hasil : berat pada saat sakit kepala dan memperberat dan memperingan nyeri
hilang saat sakit kepala sembuh  Memberikan teknik nonfarmakolgis
Terapeutik :
untuk mengurangi rasa nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakolgis
(terapi music, kompres air
10.45
untuk mengurangi rasa nyeri
hangat/dingin,)
(terapi music, kompres air
 Menjelaskan penyebab, periode dan
hangat/dingin,)
pemicu nyeri
Hasil : Pasien dapat melakukannya
Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 Menjelaskan penyebab, periode dan
11.00
pemicu nyeri
Hasil : Pasien mulai memahami yang
dijelaskan tentang penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
11.15
Hasil : klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
2. Gangguan selasa, Perawatan integritas kulit S : klien mengatakan gatal pada kulit setelah
integritas 14/12/2021 Observasi dilakukan kemoterapi
kulit 09.00 Mengidentifikasi penyebab gangguan O : kulit klien tampak kering dan kemerahan
integrasi kulit
Hasil : akibat kemoterapi
 Terapeutik A:
09.15  mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah
 Kerusakan jaringan menurun
baring
hasil : pasien mampu mengubah  Kemerahan menurun
posisinya tiap 2 jam
 menggunakan produk berbahan  Kerusakan lapisan kulit menurun
minyak untuk kulit kering P : Lanjutkan intervensi
hasil : telah memberikan pemahaman
kepada keluarga untuk mengatasi kulit  Mengidentifikasi penyebab gangguan
kering pasien integrasi kulit
09.30  menghindari produk berbahan dasar  mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah
alcohol pada kulit kering baring
hasil : klien tidak pernah  menggunakan produk berbahan minyak
menggunakan bahan yang untuk kulit kering
mengandung alkohol  menghindari produk berbahan dasar
Edukasi alcohol pada kulit kering
 menganjurkan menggunakan  menganjurkan menggunakan pelembab
pelembab  menganjurkan minum air secukupnya
hasil : klien telah paham akan hal itu  menganjurkan mandi dan menggunakan
 menganjurkan minum air secukupnya sabun secukupnya
hasil : klien di ingatkan keluarga 
untuk selalu minum secukupnya
 menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya
Hasil : klien di bantu keluarga untuk
mandi

3. Gangguan Selasa, Dukungan tidur S:

Observasi
pola tidur 14/12/2021  Pasien mengatakan sulit tidur pada
 mengidentifikasi pola aktivitas tidur
hasil : tidur kurang dari 8 jam malam hari
 09.00  mengidentifikasi faktor pengganggu O:
tidur
 Pasien tampak gelisah
hasil : pasien mengatakan terlalu
banyak fikiran A:
09.15 Terapeutik  Keluhan sulit tidur menurun
 Fasilitasi menghilangkan stress  Keluhan sering terjaga menurun
sebelum tidur P : lanjutkan intervensi
09.30 Hasil : keluarga selalu berusaha
menenangkan pasien agar bisa tidur  mengidentifikasi pola aktivitas tidur
Edukasi  mengidentifikasi faktor pengganggu
 menjelaskan pentingnya tidur cukup tidur
09.40  Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
selama sakit
hasil : keluarga maupun perawat selalu tidur
menjelaskan pentingnya tidur cukup  menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit

4. Gangguan Selasa, Defisit pendengaran S : keluarga klien mengatakan pendengaran

komunikasi 14/12/2021 09.15 Observasi klien terganggu
verbal  memeriksa kemampuan pendengaran O:
09.35 hasil : kemampuan mendengar sudah  Klien Nampak sulit berkomunikasi
sdkit lebih baik meskipun untuk  Pendengaran klien terganggu
 berkomunikasi kita harus A :
09.40 menggunalan suara besar  Kemampuan komunikasi meningkat
 memonitor akumulasi serumen  Kemampuan mendengar meningkat
berlebihan
09.50 hasil : klien selalu menjaga kebersihan P : Lanjutkan Intervensi
telinga  memeriksa kemampuan pendengaran
10.00  mengidentifikasi metode komunikasi  memonitor akumulasi serumen
yang disukai pasien berlebihan
hasil : klien selalu di bantu keluarga  mengidentifikasi metode komunikasi
untuk berkomunikasi yang disukai pasien
 menggunakan bahasa-bahasa yang
terapeutik sederhana
 menggunakan bahasa-bahasa yang  mempertahankan kontak mata selama
sederhana berkomunikasi
hasil : pasien mengerti jika  mempertahankan kebersihan telinga
menggunakan isyarat disertai
 menganjurkan penyampaian pesan
pengucapan
dengan isyarat
 mempertahankan kontak mata selama
 mengajarkan cara membersihkan
berkomunikasi
serumen dengan tepat
Hasil : pasien menatap perawat jika
diajak komunikasi
  mempertahankan kebersihan telinga
hasil : kebersihan telinga pasien
terjaga

Edukasi
 menganjurkan penyampaian pesan
dengan isyarat
hasil : pasien sudah bisa memahami
jika menggunakan bahasa isyarat
 mengajarkan cara membersihkan
serumen dengan tepat
hasil : pasien dan keluarga sudah
mulai mengetahui cara membersihkan
serumen dengan tepat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-III

Nama Pasien / umur : Tn. P / 64 tahun

Ruang / kamar : Lontara 5 atas depan kamar 6 bed 1
NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Nyeri akut Rabu Manajemen nyeri S : Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala
 15/12/2021 14.00 Observasi O:
 mengidentifikasi lokasi,karakteristik,  Pasien tampak meringis
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
A:
nyeri
Hasil :  Meringis tidak ada
Skala nyeri : 0  Gelisah menurun
 Keluhan nyeri berkurang dari skala 2 ke
0
P : pertahankan intervensi

2. Gangguan Rabu Perawatan integritas kulit S : klien mengatakan gatal pada kulit setelah
integritas 15/12/2021 Observasi dilakukan kemoterapi
kulit 14.00 Mengidentifikasi penyebab gangguan O : kulit klien tampak kering dan kemerahan
integrasi kulit
A:
Hasil : akibat kemoterapi
 Kerusakan jaringan menurun

Terapeutik  Kemerahan tidak ada

  mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah  Kerusakan lapisan kulit menurun
baring
P : Lanjutkan intervensi
hasil : pasien mampu mengubah
posisinya tiap 2 jam  Mengidentifikasi penyebab gangguan
 menggunakan produk berbahan integrasi kulit
minyak untuk kulit kering  mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah
hasil : telah memberikan pemahaman baring
kepada keluarga untuk mengatasi kulit  menggunakan produk berbahan minyak
kering pasien untuk kulit kering
 menghindari produk berbahan dasar  menghindari produk berbahan dasar
alcohol pada kulit kering alcohol pada kulit kering
hasil : klien tidak pernah  menganjurkan menggunakan pelembab
menggunakan bahan yang  menganjurkan minum air secukupnya
mengandung alkohol  menganjurkan mandi dan menggunakan
Edukasi sabun secukupnya
 menganjurkan menggunakan
pelembab
hasil : klien telah paham akan hal itu
 menganjurkan minum air secukupnya
hasil : klien di ingatkan keluarga
untuk selalu minum secukupnya
 menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya
Hasil : klien di bantu keluarga untuk
mandi

3. Gangguan Rabu , Dukungan tidur S:

Observasi
pola tidur 15/12/2021  Pasien mengatakan sulit tidur pada
 mengidentifikasi pola aktivitas tidur
hasil : tidur kurang dari 8 jam malam hari
 mengidentifikasi faktor pengganggu
 14.00 tidur O:
hasil : pasien mengatakan terlalu
 Pasien tampak gelisah
banyak fikiran
Terapeutik A:
 Fasilitasi menghilangkan stress  Keluhan sulit tidur menurun
14.15
sebelum tidur  Keluhan sering terjaga menurun
Hasil : keluarga selalu berusaha P : lanjutkan intervensi
menenangkan pasien agar bisa tidur
14.25  mengidentifikasi pola aktivitas tidur
Edukasi
 menjelaskan pentingnya tidur cukup  mengidentifikasi faktor pengganggu
selama sakit tidur
hasil : keluarga maupun perawat selalu  Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
menjelaskan pentingnya tidur cukup tidur
 menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
 menganjurkan menggunakan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur

4. Gangguan rabu, Defisit pendengaran S : keluarga klien mengatakan pendengaran

komunikasi 15/12/2021 14.00 Observasi klien terganggu
verbal  memeriksa kemampuan pendengaran O:
14.15 hasil : kemampuan mendengar sudah  Klien Nampak sulit berkomunikasi
sdkit lebih baik meskipun untuk  Pendengaran klien terganggu
berkomunikasi kita harus A :
14.35 menggunalan suara besar  Kemampuan komunikasi meningkat
  memonitor akumulasi serumen  Kemampuan mendengar meningkat
berlebihan
14.45 hasil : klien selalu menjaga kebersihan P : Lanjutkan Intervensi
telinga  memeriksa kemampuan pendengaran
 mengidentifikasi metode komunikasi  memonitor akumulasi serumen
yang disukai pasien berlebihan
14.59 hasil : klien selalu di bantu keluarga  mengidentifikasi metode komunikasi
untuk berkomunikasi yang disukai pasien
 menggunakan bahasa-bahasa yang
sederhana
terapeutik  mempertahankan kontak mata selama
 menggunakan bahasa-bahasa yang berkomunikasi
sederhana  mempertahankan kebersihan telinga
hasil : pasien mengerti jika  menganjurkan penyampaian pesan
menggunakan isyarat disertai dengan isyarat
pengucapan
 mengajarkan cara membersihkan
 mempertahankan kontak mata selama serumen dengan tepat
berkomunikasi -
Hasil : pasien menatap perawat jika
diajak komunikasi
 mempertahankan kebersihan telinga
 hasil : kebersihan telinga pasien
terjaga

Edukasi
 menganjurkan penyampaian pesan
dengan isyarat
hasil : pasien sudah bisa memahami
jika menggunakan bahasa isyarat
 mengajarkan cara membersihkan
serumen dengan tepat
hasil : pasien dan keluarga sudah
mulai mengetahui cara membersihkan
serumen dengan tepat