KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
A. MEJA PRA-REGISTRASI pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas kortikosteroid dan kemoterapi? Nama Dwi Heri Wibowo 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi NIK 6472020912840003 berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk Tanggal Lahir / Umur 09/12/1984 - 37Thn Jenis Kelamin Laki-Laki No. HP +6285266488423 Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada Pekerjaan Swasta sasaran vaksinasi. Alamat Jl.Sultan Alimuddin Gg.Rakat 1 RT.21 Vaksinasi Vaksinasi Kedua 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka 1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) untuk naik 10 anak tangga? diberikan SKRINING 2. Apakah Anda sering merasa No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut kelelahan? 1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda 3. Apakah Anda memiliki paling sampai sasaran sedikit 5 dari 11 penyakit sembuh (Hipertensi, diabetes, kanker, 2 Tekanan Darah Jika tekanan darah penyakit paru kronis, serangan >180/110 mmHg jantung, gagal jantung kongestif, pengukuran tekanan nyeri dada, asma, nyeri sendi, darah diulang 5 (lima) stroke dan penyakit ginjal)? sampai 10 (sepuluh) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan menit kemudian berjalan kira-kira 100 sampai 200 Jika masih tinggi maka meter? vaksinasi ditunda sampai terkontrol Apakah Anda mengalami penurunan Pertanyaan Ya Tidak berat badan yang bermakna dalam 1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi setahun terakhir? Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah HASIL SKRINING : Paraf petugas: berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit LANJUT VAKSIN urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin? TUNDA Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan TIDAK DIBERIKAN kontraindikasi untuk Apakah Anda memiliki riwayat alergi HASIL VAKSINASI vaksinasi ke-2 berat setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? Jenis Vaksin: Paraf petugas: 2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil No. Batch: vaksinasi ditunda C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI Tanggal vaksinasi: sampai melahirkan HASIL OBSERVASI Jam Vaksinasi: 3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi autoimun seperti asma, lupus. ditunda jikaParaf sedang petugas: Tanpa Keluhan dalam kondisi akut atau belum terkendali 4 Apakah AndaAda Keluhan sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Sebutkan pengobatan untuk keluhan jika ada, ……….. gangguan ditunda dan dirujuk pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi?