FORMAT PENGKAJIAN

PRODI DIII KEPERWATAN UMKT

Nama Mahasiswa : Ruangan :

NIM : Waktu Praktek: :

I. Identitas Pasien
Nama : ………………………………… Pendidikan : …………….
Umur : ………………………………… Pekerjaan : …………….
Alamat : ………………………………… Suku : …………….
Status Perkawinan : ………………………………… Tanggal Masuk RS : …………….
Agama : ………………………………… Tanggal Pengakajian : …………….
Dx Medis : ………………………………… No. Register : …………….

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama
a. Saat awal dirawat (tanggal ………………………, jam………….)
1 Keluhan utama yang paling di keluhkan oleh pasien pada saat masuk rumah sakit
b. Saat dikaji (tanggal ………………………, jam………….)
1.Keluhan utama yang paling di keluhkan oleh pasien pada saat dikaji
2. Riwayat penyakit sekarang
Menceritakan kejadian pasien sblm masuk RS pada tanggal berapa pasien merasakan apa-
apa (sebutkan semua). Kemudian tanggal berapa pasien mulai dirawat diRS dan pada saat
dikaji tgl brpa n apa saja keluhan pasien (sebutkan semua).
3. Riwayat penyakit dahulu
✓ Pasien pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya atau tidak
✓ Pasien punya penyakit apa sebelumnya
4. Riwayat penyakit keluarga
✓ Keluarga pasien punya penyakit yang sama dengan pasien atau tidak
✓ Keluarga pasien punya penyakit apa?

Created by: Ners Tahar UMKT

 Genogram : (Minimal 3 generasi)

Patofisiologi :

Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan
kasus kelolaan) termasuk pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan yang telah dilakukan.

Tanggal ……………………………………..

Created by: Ners Tahar UMKT

III. Pengkajian Keperawatan

Yang perlu diperhatikan :

Gejala: selalu diawali dengan pasien mengatakan, sedangkan

Tanda: hasil dari inspeksi, palpasi,perkusi, auskultasi.

1. Neurosensori
Gejala :
✓ Pasien/klien mengatakan pusing atau tidak, jika pusing lokasinya dimana
✓ Pasien/klien mengatakan penglihatanya baik atau tidak
✓ Pasien/klien mengatakan pendengaranya ada gangguan atau tiadak
✓ Pasien/klien mengatakan penciumanya ada gangguan atau tidak
✓ Kesemutan/ kebas/ mati rasa
Tanda :
✓ GCS: E= V= M= Jumlah GCS = Kesadaran = . . . ..
✓ Saat diajak bicara pasien bisa mendengar atau tidak
✓ Terorientasi terhadap waktu?,tempat?, dan orang?
✓ Reaksi pupil …….. Ukuran …….
✓ 12 saraf kranial
2. Sirkulasi
Gejala :
✓ Pasien/klien mengatakan punya riwayat hipertensi dan masalah jantung atau tidak
✓ Pasien/klien mengatakan ekstremitas terasa kesemutan atau tidak
Tanda :
✓ TD =
✓ N=
✓ T=
✓ Capilary Revil Time (CRT) =
✓ Konjungtiva =
✓ Sklera =
✓ Akral =

Created by: Ners Tahar UMKT

3. Pernafasan
Gejala :
✓ Pasien/klien mengatakan punya sesak napas atau tidak
✓ Pasien/klien mengatakan batuk berdahak atau tidak
✓ Pasien/klien mengatakan dahaknya berwarna apa?
✓ Pasien/klien mengatakan penciumanya ada gangguan atau tidak
✓ Pasien/klien mengtakan isi campuran dahaknya atau tidak
✓ Pasien/klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit pernapasan atau tidak
Tanda :
✓ RR =
✓ Klien menggunakan alat bantu pernapasan atau tidak
✓ Dispnea atau tidak
✓ Klien menggunakan pernapasan cuping hidung atau tidak
✓ Klien menggunakan otot bantu pernapasan atau tidak
4. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : PQRST
✓ Pasien/klien mengatakan nyeri atau tidak
✓ Pasien/klien mengatakan skala nyeri berapa?
✓ Pasien/klien mengatakan lokasi nyerinya
✓ Pasien/klien mengatakan factor pencetus yang menyebabkan nyeri
✓ Pasien/klien mengatakan nyeri pada abdomen dan kuadran bagian mana
✓ Pasien/klien mengatakan rasa sakitnya seperti apa

Tanda :
✓ Klien terdapat nyeri tekan dimana?
✓ Klien tampak meringis saat nyeri timbul
✓ Klien tampak berhati-hati pada saat bergerak
✓ Klien terdapat luka di bagian mana?
✓ Panjang lukanya (jika ada luka),dan terdapat pus atau tidak

Created by: Ners Tahar UMKT

5. Makanan/cairan
Gejala :
✓ Pasien/klien mengatakan makanan berapa kali sehari, jenis porsinya, daan
berapa porsi yang dihabiskan
✓ Pasien/klien mengatakan mual atau tidak
✓ Pasien/klien mengatakan muntah, berapa kali dalam sehari, warna, dan campuran
muntahnyadan jenis minumanya
✓ Pasien/klien mengatakan minumnya berapa ml sehari
✓ Pasien/klien mengatakan BB sebelum masuk rumah sakit

Tanda :
✓ Mukosa bibir klien lembab atau kering
✓ Elastisitas kulit klien kembali 3 detik atau tidak
✓ Kulit klien tampak lembab atau kering
✓ Kulit klien bersisik atau tidak
✓ BB klien di saat ini
✓ Bising usus klien

6. Eliminasi
Gejala :
✓ Klien mengatakan BAB di rumah berapa kali sehari, warna konsistensi, dan
campuran
✓ Klien mengatakan BAK di rumah berapa kali sehari, warna konsistensi, dan
campuran
✓ Klien mengatakan nyeri saat BAB atau tidak
✓ Klien mengatakan nyeri saat BAK atau tidak
✓ Klien mengatakan ada riwayat perdarahan, konstipasi, diare atau tidak
Tanda :
✓ Klien terpasang kateter atau tidak
✓ Klien ada edema atau tidak
Created by: Ners Tahar UMKT
 ✓ Abdomen klien ada nyeri tekan atau tidak
✓ Perabaan kandung kemih klien
✓ Jumlah urin ml/24 jam, warna, dan campuran
7. Seksualitas
Gejala :
✓ Klien mrengatakan sudah menikah
✓ Klien mengtakan anaknya berapa
✓ Klien mengatakan statusnya
✓ Klien mengatakan haid pertama bagi yang belum menikah
Tanda :
✓ Klien didampingi oleh suami/istri
✓ Klien didampingi oleh anaknya
8. Aktivitas/Istirahat
Gejala :
✓ Klien mengatakan bisa beraktivitas atau tidak di rumah klien
✓ Klien mengatakan bisa beraktivitas atau tidak di rumah sakit
✓ Klien mengatakan berapa jam tidur pada waktu malam, siang dan, pagi pada saat
di rumah klien
✓ Klien mengatakan berapa jam tidur pada waktu malam, siang dan, pagi pada saat
di rumah sakit
✓ Klien mengatakan sulit tidur dan penyebabnya
Tanda :
✓ Mata klien cekung atau tidak
✓ Sering menguap atau tidak
✓ Kekuatan otot klien berapa
✓ Tonus otot klien berapa
9. Hygiene
Gejala :
✓ Klien mengatakan mandi berapa kali sehari di rumah dan rumah sakit
✓ Klien mengatakan smandi atau di seka
✓ Klien mengatakan di bantu atau mandi sendiri
Created by: Ners Tahar UMKT
 ✓ Klin mengatakan gosok gigi atau tidak
✓ Klien mengatakan merasa gatal atau tidak
Tanda :
✓ Keadaan umum klien =
✓ Penampilan umum klien
✓ Keadaan rambut klien, ketombe atau tidak
✓ Kuku di potong atau tidak
✓ Pakaian rapi atau tidak
10. Integritas Ego
Gejala :
✓ Klien mengatakan menerima/ cemas dengan keadaanya sekarang atau tidak
Tanda :
✓ Klien cemas atau tidak
11. Interaksi Sosial
Gejala :
✓ Klien mengatakan akrab dengan orang-orang disekitarnya atau tidak
Tanda :
✓ Klien akrab dengan orang sekitarnya atau tidak
12. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala :
✓ Klien mengatakan mengerti tentang kondisi, penyakit, dan pengobatanya atau tidak
Tanda :
✓ Saat ditanya klien dapat menjawab tentang penyakitnya
III. Pemeriksaan Fisik
Kepala
❖ Bentuk wajah klien
❖ Keadaan kulit kepala dan tulang tengkorak
❖ Bentuk Mata
❖ Bentuk Telinga
❖ Keadaan mulut

Created by: Ners Tahar UMKT

Leher
❖ Keadaan leher bagian depan klien
❖ Keadaan trachea klien
❖ Adanya pengembangan vena jugularis
❖ Keadaan otot leher bagian belakang
Thorak
❖ Tampilan fisik klien
❖ Keadaan rusuk klen
❖ Penggunaan otot-otot asesoris
❖ Pergerakan dada klien
❖ Suara napas klien
Abdomen
❖ Ada nyeri tekan di perut atau tidak
❖ Bising usus
❖ Ada luka atu tidak diperut
❖ Perubahan warna kulit klien
Inguinal
❖ Ada krepitasi atau nyeri tekan atau tidak
❖ Kesimetrisan pelvus klien
❖ Kaji keadaan Daerah pubik
Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan otot)
❖ Adanya perdarahan hebat atau tidak di ekstremitas
❖ Ada luka amputasi atau tidak di ekstremitas
❖ Keadaan fungsi sensorik dan motorik
❖ Kaji keadaan tulang paha ada terjadi fraktur atau tidak

Created by: Ners Tahar UMKT

IV. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal :
Hasil Lab:
JENIS BATAS
NO HASIL SATUAN
PEMERIKASAAN NORMAL

Pemeriksaaan lain:
- Rontgen
- CT Scan
- EKG
dll

V. Penatalaksanaan Medis
Tanggal :
Sebutkan Jenis obat/ cairan, dosis, satuan, cara pemberian

Samarinda,

(……………………………)
NIM.

Created by: Ners Tahar UMKT

VI. Analisa Data
No. Data Fokus Etiologi Problem

• Semua data harus ada pada Sesuaikan dengan Sesuaikan dengan

pengkajian data dasar SDKI SDKI
• Kata-katanya harus sama
• Sesuaikan dengan Gejala/
tanda Mayor dan Minor
pada SDKI

Created by: Ners Tahar UMKT

 VIII. PERENCANAAN

Nama Pasien :

Dx Medis :

No Dx. Keperawatan NOC NIC

➢ Sesuai dengan ➢ Setelah dilakukan perawatan 5x8 jam ➢ Sesuai buku SIKI (Ada label SIKI dan
diagnose yang (misal 5 hari dan setiap praktik 8 jam) tindakan)
diangkat pada label SLKI + ekspektasi ➢ Tindakan harus mempunyai 4 komponen
analisa data ➢ Sesuai buku SLKI (ada Label SLKI, tindakan:
ekspektasi, kriteria hasil dan keterangan) 1. Mandiri
2. Observasi
3. Penkes
4. Kolaborasi

Created by: Ners Tahar UMKT

IX. IMPLEMENTASIjika memiliki

No Hari, tgl dan jam Implementasi dan evaluasi proses Paraf

✓ Tulis yang dikerjakan saja (sesuai intervensi).

✓ Tulis sesuai urutan tindakan yang dilakukan
✓ Dalam 1 hari jika memiliki 5 diagnosa, rentin dikerjakan untuk semua
diagnosa.
✓ Harus ada EP (Evaluasi Proses) ditiap implementasi yang
dilaksanakan.

Created by: Ners Tahar UMKT

 X. EVALUASI

Nama Pasien :

Dx Medis :

No Hari/tgl/jam Dx Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf

Penjelasan:
✓ S (Subjective) dan O
(Objective)
Untuk S dan O disesuaikan
dengan S dan O pada analisa
data, tinggal dilihat
perkembangan setiap hari

✓ A (Analisys/ Penilaian)
Kesimpulan apakah masalah
keperatan teratasi atau atau
belum teratasi berdasarkan
data S dan O serta kriteria hasil
yang di tulis pada SLKI.
Contoh; masalah defisit nutrisi
belum teratasi/ teratasi
sebagian/ teratasi

✓ P (Planning)
Tindakan keperawatan yang
akan dilakukan berdasarkan
hasil analisis masalah
keperawatan. Apakah Planning
dilanjutkan atau dihentikan.
Jika dilanjutkan maka:
- Ditulis intervensi apa yang
dilanjutkan (Boleh kodenya
saja)
- Intervensi yang dilanjutkan itu
adalah yang akan dikerjakan
untuk hari berikutnya.

Created by: Ners Tahar UMKT

Kekuatan Otot

Penilaian kekuatan otot ada 0,1.2.3.4.5 .

0 = Otot tak mampu bergerak, misalnya jika tapak tangan dan jari mempunyai skala 0 berarti
tapak tangan dan jari tetap aja ditempat walau sudah diperintahkan untuk bergerak

1 = Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi.ini berarti otot masih belum atrofi atau belum
layu

2 = Dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah misalnya tapak tangan
disuruh telungkup atau lurus,tapi jika ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak.

3 = Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal, misalnya dapat menggerakan tapak
tangan dan jari, dapat mengangkat tp begitu diberi tekanan langsung jatuh

4 = Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan

5 = Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang stimpal.

CRT

Capilary Revile Time adalah pemeriksaan darah kapiler, dengan cara menekan ujung jari/
kuku, normal CRT kembali sebelum 2 detik

GCS (Glasgow Coma Scale)

• GCS dirancang sebagai pedoman untuk mengevaluasi tingkat kesadaran dengan cepat
klien kritis atau cedera berat
• Penilaian tingkat kesadaran mencakup 3 respon,yaitu:
- Mata (Eye)
- Bicara (Verbal)
- Pergerakan (Motorik)
• Nilai Normal Total Maksimum
Untuk sadar penuh dan terjaga adalah 15 = E4-V5-M6
• Nilai 3-7 = koma. Jika bertahan buruknya pemulihan fungsi

Created by: Ners Tahar UMKT

➢ Motorik :
NB : Rangsangan nyeri yang diberikan harus kuat.
Tidak ada trauma spinal. Bila hal ini ada, maka selalu negative
Nilai 6 = Mampu mengikuti perintah sederhana
Nilai 5 = Mampu menunjukan tepat, tempat rangsangan nyeri.
Nilai 4 = Fleksi menjauh dari rangsangan nyeri, tapi tidak mampu menunjukan lokasi/
tempat rangsangan nyeri
Nilai 3 = Fleksi abnormal (decorticate), bahu adduksi, fleksi dan pronasi lengan bawah,
fleksi pergelangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsangan nyeri
Nilai 2 = Extensi abnormal (decerebrate). Bahu adduksi dan rotasi interna, extensi
lengan bawah, fleksi, pergelangan tangan dan tinjau mengepal bila diberi
rangsangan nyeri.
Nilai 1 = Sama sekali tak ada respon

➢ Verbal :
NB : Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun) dan pemeriksaan ini
tidak berlaku bila pasien:
o Dysphasia/aphasia
o Mengalami trauma mulut
o Dipasang intubasi trachea (ETT)
Nilai 5 = Pasien orientasi penuh/ baik dan mampu bicara. Orientasi tempat, waktu.
Nilai 4 = Pasien confuse/ tidak orientasi penuh
Nilai 3 = Bisa bicara, kata-kata yang diucapkan jelas dan baik, tetapi tidak
nyambung dengan apa yang dibicarakan
Nilai 2 = Bisa bersuara tetapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya/
”nggerenyam” suara-suara tidak dapat dikenali apa makna katanya.
Nilai 1 = Tidak bersuara apapun walau diberikan rangasangan nyeri

Created by: Ners Tahar UMKT

 ➢ Membuka mata :
Nilai 4 = Mata membuka spontan, misalnya sesudah disentuh
Nilai 3 = Mata baru membuka kalau diajak bicara, atau dipanggil nama atau
diperintahkan membuka mata.
Nilai 2 = Mata membuka hanya kalo dirangsang kuat
Nilai 1 = Tidak membuka mata walaupun dirangsang kuat

4. Kesadaran beserta nilai GCS

o Kompos mentis = sadar penuh (GCS 14-15)

o Apatis = Acuh tak acuh (GCS 12 – 13)
o Delirium = Kacau motorik,berontak,teriak (GCS 10 – 11)
o Somnolen/letargi = Mau tidur saja, mengantuk, tetapi dapat mengikut perintah sederhana
ketika dirangsang (GCS 7-9)
o Sopor = Sangat sulit untuk dibangunkan, tidak konsisten, dapat mengikuti perintah
sederhana, atau berbicara satu kata, atau frase pendek (GCS 5-6)
o Semikoma = Reaksi terhadap nyeri saja, tidak mengikuti perintah (GCS 4)
o Koma = Kesadaran hilang dan tidak berespon pada semua stimulasi (GCS 3)

Pengkajian nyeri

Pengkajian nyeri adalah suatu proses “dialog” antara pasien dan tenaga kesehatan tentang
deskripsi nyeri dan intensitasnya, respons pasien terhadap nyeri, serta dampak nyeri terhadap
kehidupan pasien. Mengkaji nyeri menggunakan P,Q,R,S,T

P : Provokatif / ✓ Apa penyebab timbulnya nyeri

Paliatif (Penyebab) ✓ Misalnya nyeri akibat kerusakan jaringan tubuh, cedera otot akibat
olahraga atau nyeri pada radang sendi.

Q : Qualitas / ✓ Seberapa berat keluhan nyeri terasa?

Quantitas ✓ Bagaimana rasanya? Misalnya: seperti ditusuk, tertekan/tertimpa benda
berat, diris-iris, seperti diremas, membakar, nyeri berat, kolik, kaku.
✓ Seberapa sering terjadinya?

R : Region / Radiasi ✓ Dimana lokasi nyeri dirasakan/ditemukan?

(Penyebaran) ✓ Apakah menyebar ke daerah lain?

Created by: Ners Tahar UMKT

 ✓ Apaka berfokus pada satu titik?

S : Skala Seviritas ✓ Seperti apa sakitnya (skala nyerinya)?

(Keparahan) ✓ Penilaian dapat dilakukan dengan (tergantung pasien):
- Skala nyeri deskriptif/Verbal Descriptor Scale (VDS)
- Skala numerik angka/Numerical Rating Scale (NRS)
- Skala wajah/Faces Scale (pada anak)

T : Timing (Waktu) ✓ Kapan nyeri mulai dirasakan?

✓ Seberapa sering keluhan nyeri terjadi?
✓ Apakah terjadi mendadak atau bertahap?
✓ Apakah akut atau kronis?
✓ Apakah nyeri muncul secara terus-menerus atau kadang-kadang?
✓ Apakah pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya?

Cara mengkaji skala nyeri

Skala nyeri 0-10. Skala nyeri ringan=1-3 Skala nyeri sedang =4-6 Skala nyeri berat = 7-9.
10 Nyeri sangat.

Menentukan skala nyeri harus bekerja sama dengan klien, Pertama klien kita kasih tau

tahapan skala nyeri, setelah klien mengerti klien menyebutkan skala nyeri yang dia rasakan.

Verbal Descriptor Scale (VDS)

Numerical Rating Scale (NRS)

Created by: Ners Tahar UMKT

Faces Scale (Skala Wajah) untuk pediatrik/ anak-anak

Created by: Ners Tahar UMKT