Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama masuk rumah sakit

Keluhan lemas seluruh badan dan pusing, sulit beraktivitas, tidak ada nafsu
makan, dan seirng muntah.
2) Keluhan utama saat pengkajian
Klien mengatakan lemas seluruh badan dan pusing, pasien juga mengatakan sulit
beraktivitas, tidak ada nafsu makan dan sering muntah.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian klien merasa lemas serta pusing, klien merasa
sulit beraktivitas serta tidak ada nafsu makan dan sering muntah
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti saat ini
5) Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti penyakit
yang diderita klien saat ini dan tidak ada penyakit keturunan lainnya seperti DM,
Hipertensi, Asma dll. Serta klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, Hepatiss dll.

6) Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan
: Pasien

a. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: Sebelum pengkajian klien mengatakan bernafas seperti
biasa
Saat Pengkajian :  t.a.k (tidak ada keluhan), □ sesak saat menarik nafas,
□ sesak saat mengeluarkan nafas, □ nyeri waktu bernafas,
□ batuk, □ dada berdebar
Data lain : -

2) Makan dan minum

 Sebelum Pengkajian: Klien mengatakan bisa makan 3 kali sehari dan minum 4-5
gelas/hari
Saat Pengkajian : frekuensi makan (1x/hari), jenis makanan (bubur), makanan
pantangan (-), alergi makanan (-), porsi makan sehari (1/2
porsi), minuman yg biasa diminum (air putih 3 gelas/hari),
alcohol (……gelas/hari), merokok (………..bgks/hari),
jumlah minum sehari (3 gelas/hari)
mual,
 muntah (3-4x/hari, volume 15cc, konsistensi cair),
nafsu makan menurun,
 sulit mengunyah/menelan : ……………………………
□ sonde/NGT (……….x, kebutuhan…….kalori)

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian: klien mengatakan melakukan eliminasi secara mandiri dan
tidak mengalami gangguan eliminasi
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (1x/hari), teratur, □ tidak teratur
konsistensi (padat),Warna (kekuningan),
Bau (………..)□ ada darah/lendir , □ konstipasi/obstipasi
BAK frekuensi (5x/hari), warna ( kekuningan),
Bau (……………), jumlah/volume (………..cc/kencing),
 lancar, □ seret, □ darah, □ nyeri saat kencing,
□ terpasang dower kateter

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian: klien melakukan gerak dan aktivitas secara mandiri
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama berbaring, aktivitas yang biasa
dilakukan tidak ada, penyebab tidak bisa beraktivitas
karena klien merasa pusing serta lemas
Data lain : -

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian : klien mengatakan tidur jam 10 malam dan bangun biasanya
jam 6 pagi dan tidak ada masalah degan pola tidur
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (8 jam/hari),
□ sering terjaga
□ susah tidur
□ penggunaan obat tidur (obat ..………………)
□ tidur siang (…….jam/hari)
Data lain : -

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian :klien mengatakan mandi 2 kali sehari
 Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (kamar mandi dengan
bantuan keluarga),
 memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (1x/3hari), □ memakai shampoo,
Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat gigi (2x/hari,
 sebelum, sesudah makan),  memakai pasta gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (2x/hari)
Kebersihan kuku:  bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang,  pendek,
Kemampuan membersihkan diri □ mandiri,  dibantu
(oleh keluarga)
Data lain : -

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian: klien mengatakan tidak ada gangguan suhu tubuh

Saat Pengkajian : □ perasaan panas, □ berkeringat, □ kemerahan

Data lain : S 36,3 derajat celcius

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian :klien mengatakan klien melakukan aktivitas dengan normal
dan tidak ada gangguan
Saat Pengkajian : klien mengatakan sulit beraktivitas karena melasa lemas
dan pusing □Merasa tidak nyaman gatal, area gatal
(…………………)
□Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri(…….……….),
intensitas nyeri (……………), kualitas nyeri(….………..),
Lokasi nyeri (…………….), waktu (……….……),
penyebab nyeri ……………………………………
Data lain : -

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: klien mengatakan merasa aman
Saat Pengkajian : □ cemas, penyebab……………………………………
□ takut, penyebab……………………………………..
Data lain :

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian:klien mengatakan hubungan klien denga keluarga dan
tetangga baik, kondisi lingkungan juga baik, kemampuan ekonomi keluarga
sedang
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (…………………), peran dalam keluarga
(anak), pengambil keputusan dalam keluarga ayah
Keharmonisan keluarga : harmonis, □ tidak harmonis,
penyebab……………………………….
 Hubungan dengan tetangga baik, □ kurang baik,
Lingkungan rumah : kondisi lingkungan rumah baik
Kemampuan ekonomi keluarga sedang
Hubungan dengan pasien lain………………………….
Hubungan dengan perawat……………………………
Data lain : -
.

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian: klien mengatakan tidak memiliki prestasi
Saat Pengkajian : Prestasi yang pernah dicapai tidak ada
Pengaruh pekerjaan terhadap penyakit tidak ada
Pengaruh penyakit terhadap produktivitas menjadi menurun
Data lain : -

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian: klien mengatakan sering menghabiskan waktu Bersama
keluarga jika ada waktu luang
Saat Pengkajian : Hobi pasien……………………………………………
Kebiasaan rekreasi ……………………………………
Data lain : -

13) Belajar
Sebelum Pengkajian : klien dan keluarga mengatakan kurang mengerti dengan
penyakit yang diderita klien
Saat Pengkajian : Hal-hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan
penyakitnya
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: klien mengatakan biasa sembahyang dirumahnya
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut
Kebiasaan beribadah
Data lain : -