PRESENTASI KASUS LANGSUNG

TRAUMA

Pembimbing:
dr. Ahmad Sulaiman, Sp.S

Disusun oleh:
Rifka Nur Anisa

41181396100013

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
PERIODE 1 NOVEMBER – 26 NOVEMBER 2021
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT atas berkat rahmat dan hidayah-nya kami dapat
menyelesaikan makalah presentasi kasus dipersiapkan ini yang berjudul “trauma”.
Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam
kepaniteraan klinik di stase neurologi Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
Jakarta. Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada berbagai
pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini,
terutama kepada:
1. Dr. Sulaiman, Sp.S selaku pembimbing Presentasi Kasus dipersiapkan ini.
2. Semua dokter dan staf pengajar di SMF Neurologi Rumah Sakit Umum
Pusat Fatmawati Jakarta.
3. Rekan-rekan Kepaniteraan Klinik Neurologi Rumah Sakit Umum Pusat
Fatmawati Jakarta periode 1 November – 26 November 2021
Penulis menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak terdapat
kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun guna
penyempurnaan makalah ini sangat kami harapkan.
Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan bisa
membuka wawasan serta ilmu pengetahuan kita, terutama dalam bidang neurologi.

Jakarta, November 2021

Penulis

2
 BAB I
ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. BW
No. RM :01456XX
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Betawi
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Pamulang, Tangerang selatan
Pendidikan : Tamat SLTA

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 12 November 2021
di Ruang Rawat Inap lantai 6 selatan gedung Teratai RSUP Fatmawati.

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran setelaah jatuh, 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Tn BW 54 tahun, terjatuh akibat terpeleset di tanah basah setelah hujan saat
berada di kebun ketika memetik cabe, posisi sawah yang terasering membuat pasien
terguling dan membentur tumpukan tanah keras dan bebatuan. Pasien kemudian pingsan,
menurut keluarga, keluar darah dari telinga kiri pasien
Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUP Fatmawati, sesaat di IGD pasien kemudian
sadar dan mengeluhkan nyeri kepala hebat VAS 7. Tidak ada kejang, kelemahan satu sisi,
mulut mencong, gangguan pengelihatan, mual dan muntah menyemprot. Fase pasien
kembali pingsan setelah sadar disangkal.

3
Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa sebelumnya disangkal, kelemahan lengan dan tungkai

sebelumnya disangkal. Riwayat sakit darah tinggi disangkal, Riwayat DM,
kolestrol, penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma kepala tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan kelemahan lengan dan tungkai seperti pasien di keluarga tidak ada.
Ayah pasien memiliki riwayat darah tinggi. Riwayat penyakit DM, kolesterol, dan
penyakit jantung pada keluarga disangkal.

Riwayat Personal dan Sosial

Sehari-hari pasien merupakan seorang petani. Pasien mengaku jarang

berolahraga. Riwayat merokok sejak usia 15 tahun 1 bungkus perhari, konsumsi
alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 11 November 2021 di Ruang Rawat
Inap lantai 6 selatan gedung Teratai RSUP Fatmawati.

Keadaan umum : tampak sakit sedang

4
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
- Tekanan Darah : 113/79 mmHg
- Nadi : 67x/ menit, reguler, isi cukup
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36,6oC
Saturasi O2 : 98% (room air)
BB/TB : 58 kg / 165 cm
IMT : 21,3 kg/m2 (normoweigh)

Status Generalis
Kulit : turgor baik, eritema (-) scar (-)
Kepala : normochepali, jejas (-) wajah tampak simetris.
Rambut : warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris
Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : normotia, sekret -/-, nyeri tekan tragus dan retroauricula -/-
Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, hiperemis -/-, nafas cuping hidung -/-
Tenggorokan : mukosa tidak kering, lidah kotor (-), dinding faring hiperemis (-),
tonsil T1/T1, uvula ditengah, arkus faring simetris
Leher : trakea lurus di tengah, KGB tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O

Paru :
- Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis maupun dinamis,
pelebaran sela iga (-)
- Palpasi : vokal fremitus baik pada kedua lapang paru
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : vesikular pada kedua lapang paru, wheezing (-)

Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 1 jari LMCS

5
 - Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV LPSD
Batas jantung kiri ICS V 2 jari medial LMCS
Batas pinggang jantung ICS III LPSS sinistra
- Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
- Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis maupun dinamis,
- Auskultasi : BU (+) normal, 12x/menit
- Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <3 detik, edema -/-, sianosis -/-

Pemeriksaan Neurologi
GCS = E4 M6 V5
 Rangsang Selaput Otak
Kanan Kiri
Kaku Kuduk : (+)
Laseque : > 70° > 70°
Kernig : > 135° > 135°
Brudzinski I : (-) (-)
Brudzinski II : (-) (-)

 Pupil
Kanan Kiri
Bentuk bulat bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Konsensual + +

 Saraf-saraf Kranialis
N. I
Normosmia/normosmia

6
N.II Kanan Kiri
Acies visus : 1/60 (terbatas ruang) 1/60 (terbatas ruang)
Visus campus : Normal Normal
Funduskopi : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III, IV, VI Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : Ortoforia Ortoforia

Pergerakan bola mata :

M.levator palpebra : Ptosis (-) Ptosis (-)

Eksoftalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Akomodasi : (+) (+)

N.V Kanan Kiri

Cabang motorik
M.maseter : Normal Normal
M.temporalis : Normal Normal
Cabang Sensorik
Opthalmika : Normostesis Normostesis
Maxilla : Normostesis Normostesis
Mandibularis : Normostesis Normostesis

N.VII Kanan Kiri

Motorik : Tidak ada parese
M. Frontalis : Tidak ada parese Tidak ada parese

7
 M. Orbicularis oculi : Tidak ada parese Tidak ada parese
M. Buccinator : Tidak ada parese Tidak ada parese
M. Orbicularis oris : Tidak ada parese Tidak ada parese
Pengecap lidah : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.VIII Kanan Kiri

Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
Rhine : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX, X
Uvula : Ditengah
Arkus Faring : Simetris
Palatum Mole : Simetris

N.XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : Normal Normal
Menoleh : Normal Normal

N. XII
Saat Statis : Tidak ada deviasi
Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)

 Sistem Motorik
5555 5555
5555 5555

8
 Trofik : Eutrofi / Eutrofi
Tonus : Normotonus / Normotonus

 Gerakan Involunter
Tremor : (-)/(-)
Chorea : (-)/(-)
Atetose : (-)/(-)
Mioklonik : (-)/(-)
Tics : (-)/(-)

 Sistem Sensorik
Proprioseptif : Normostesis
Eksteroseptif : Normostesis

 Fungsi Otonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Keringat : Normohidrosis

 Refleks-refleks Fisiologis

Kanan Kiri
Bisep : (+2) (+2)
Trisep : (+2) (+2)
Patela : (+2) (+2)
Achilles : (+2) (+2)

 Refleks-refleks Patologis

Kanan Kiri
Hoffman Tromner : (-) (-)
Babinsky : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)

9
 Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Klonus Lutus : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)

 Keadaan Psikis
Intelegensia : Baik
Tanda regresi : (-)
Demensia : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi
- Hemoglobin 12.7 g/dl 11.7-15.5 g/dl
- Hematokrit 37.3 % 35-47 %
- Leukosit 9.2 ribu/ul 5-10 ribu/ul
- Trombosit 210 ribu 150-440 ribu/ul
- Eritrosit 4.04 juta 3.80-5.20 jt/ul
VER/HER/KHER/RDW
- VER 91.3 fl 80.0-100.0 fl
- HER 31.1 pg 26.0-34.0 pg
- KHER 34.1 g/dl 32.0-36 g/dl
- RDW 13.8 % 11.5-14.5 %
Hitung Jenis
- Basofil 0% 0-1 %
- Eosinofil 2% 1-3 %
- Netrofil 78 % 50-70 %
- Limfosit 13% 20-40%
- Monosit 2% 2-8 %
- Jumlah Limfosit Absolut 1.201 /ul ≥ 1500
- Rasio Neutrofil Limfosit 5.9
Kimia Klinik
Fungsi Hati
- SGOT 21 U/L 0-32 U/L
- SGPT 15 U/L 0-33 U/L

10
11
CT Scan Kepala Axial dan Koronal tanpa kontras

Kesan :
Didapatkan subarachnoid hemorrhage pada temporal kanan.
Tidak didapatkan fraktur pada tulang kalvarial. Otomastoiditis kiri . kista retensi sinus
maksilaris bilateral.

12
Hasil pemeriksaan radiologi thorax:

Tidak didapatkan kelainan pada paru dan jantung.

V. RESUME

BW, 49 tahun, dibawa ke IGD RS Fatmawati, pingsan 2 jam sebelum masuk

RS setelah jatuh dan kepalanya membentur tanah keras dan batu saat di sawah
(sengkedan). Saat di IGD pasien sadar dan mengeluh sakit kepala hebat VAS 7.
Tidak ada kejang, kelemahan pada satu sisi, bingung, gangguan penglihatan, mual
muntah.. Pada hari ketiga rawat inap selama anamnesis, pasien masih mengeluh
sakit kepala VAS 3-4, dan nyeri di bahu kiri. Tidak ada keluhan lain. Tidak ada
riwayat hipertensi, diabetes, dan penyakit jantung. Tidak ada riwayat stroke. Pada
pemeriksaan fisik di IGD didapatkan tekanan darah 113/79 mmHg, nadi 67x/menit,
teratur, teraba kuat, isi cukup, nafas 20x/menit abdomen-thoraks, teratur, dan suhu
36,0ºC. Tanda vital di bangsal TD 134/73 mmHg, nadi 70x/menit, teratur, teraba
kuat, isi adekuat, nafas 20x/menit abdomen-toraks, teratur, dan suhu 36,5ºC.
Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status neurologis:
GCS E4M6V5. Meningeal sign kekakuan leher positif Nervus kranialis normal,
refleks fisiologis normal, tidak ada refleks patologis

Pada pemeriksaan laboratorium, hitung darah lengkap (12,7/37.3/9.2/210/4.04),

hitung diferensial (0/2/78/13/2), limfosit absolut 1,201/ul, rasio limfosit neutrofil
5,9, elektrolit natrium 137, kalium, klorida 3.4/101.

13
 VI. DIAGNOSIS
Clinical Diagnosis:

Loss of consciousness

Secondary headache

Shoulder pain

- Topical Diagnosis: Right temporal subarachnoid, cerebrum

- Etiological Diagnosis: Subarachnoid vascular rupture

- Pathological Diagnosis: Bleeding

- Working Diagnosis:

Subarachnoid hemorrhage

Cerebral contusion

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

 MRI dan MRA kepala

VIII. TATALAKSANA
Medikamentosa:

o Nimodipin 4 x 60 mg
o Laxative 3 x 10 cc
o Amlodipin 1 x 10 mg
o KSR 3 x 1
o Simvastatin 1 x 10 mg
o Mannitol 4 x 125 cc
o Pantoprazol 1 x 40 mg
o Paracetamol 3 x 1 gr
o Eterocoxib 1 x 90 mg

14
 Non-medikamentosa
• Monitor for signs of increased ICP (headache, loss of consciousness, vomiting,
seizures)
• Monitor blood pressure, pulse, respiration, temperature and oxygen saturation
• O2 NRM 2-4 lpm
• Enteral nutrition 1500 kcal/day
• Education related to disease, treatment plans, and disease prognosis
• Refer to Interna Department for hypercoagulation

15
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Malam

16