KASUS CAM 2

Seorang perempuan berusia 18 tahun P1A0 postpartum sepontan 7 jam yang lalu,
pasien terlihat belum menggendong bayinya , pasien dan suami terlihat bingung saat
melihat bayinya, pasien mengatakan belum tau cara menggendong bayi apalagi cara
memandikan bayi dan peraatan payudara, belum tau cara menyusui, belum tau harus
menyusui berapa lama, tidak tau tentang ASI Eksklusif. Pada saat ditanya alat
kontrasepsi apa yang akan digunakan, pasien tidak tahu karna selama ini belum
mendapatkan informasi.

Pada saat dikaji pasien mengeluh nyeri daerah perineum karna ada luka jaitan
episiotomy yang membuat pasien takut untuk melakukan perineal care.

Hasil pemeriksaan fisik: TD 100/70mmHg, N 78x/menit, Suhu 36o C. rambut pasien

terlihat acak-acakan, lengket dan berbau, baju pasien bau keringat, kulit badan pasien
lengket dan berkeringat. Konjungtiva anemis, tidak terdapat cloasma gravidarum,
mulut bau, pasien mengatakan belum mandi maupun sikat gigi, gigi tidak ada yang
karies.

Tidak terdapat hiperpigmentasi pada kulit dada, payudara simetris kiri dan kanan,
ASI belum keluar, putting susu yang kiri inverted, yang akan menonjol, putting susu
kotor dan kaku, hiperpigmentasi pada areola, payudara teraba lembek, belum ada
bendungan ASI, terdapat linea nigra dan striae gravidarum pada kulit perut, tidak ada
bekas luka oprasi, bising usus 8x/menit, kandung kemih penuh, tercium bau amis,
terdapat lochea berwarna merah, terdapat luka episiotomy, terlihat merah dan sedikit
edema. Tanda REEDA tidak ada, luka jaitan utuh, tidak ada hemoroid. Ekstremitas
bawah tidak terdapat edema, reflek patella positif, human’s sign negative, tidak ada
tanda-tanda varies (thronbobphlebitis). Pasien bertanya apakah benar jika ibu nifas
tidak boleh makan ikan dan ayam, karna dikeluarga dan dikampungnya ibu nifas
hanya boleh makan sayur-sayuran saja.

Pertanyaan:

1. Apa yang dimaksud dengan P1A0 ?

2. Jelaskan adaptasi fisologis dan psikologis pasien !
3. Jelaskan yang dimaksud dengan inverted, cloasma gravidarum, linea nigra, striae
gravidarum, diastasis rektus abdominals (DRA), dan homan’s sigm?
4. Jelaskan tentang tanda REEDA ?
5. Buatlah asuhan keperawatan pada pasien sesuai dengan kasus !
6. Lampirkan leafleat terkait intervensi yang diberikan pada pasien
Jawaban :
1. P1A0: partus 1 dan tidak ada abortus
2. Adaptasi fisiologi meliputi :
a) System Reproduksi
b) System kardiovaskuler
c) System perkemihan
d) System Gastrointestinal
e) System endokrin
f) System muskuloskeletl
g) System hematologi
3. Penjlasan :
a) Inverted adalah putting payudara masuk ke dalam
b) Cloasma gravidarum : bintik-bintik pigmen kecoklatan yang tampak dikulit
kening dan pipi.
c) Linea nigra : garis gelap di perut yang berada di tengah perut hingga
membelah pusar ke bawah
 d) Striae gravidarum : guratan-guratan putih yang memanjang dengan pola yang
tidak beratran yang merupakan efek dari peningkatan kadar Melanocyte
Stimulating Hormone (MSH) yang akan mengakibatkan terjadinya perubahan
pada kulit terutama deposit pigmen dan hiperpigmentasi. Peningkatan
hormone dan regangan kuit karena disrupsi jaringan kolagen dan elastin
dermis saat uterus semakin membesar.
e) Diastasis rektus abdominals (DRA): derajat pemisahan otot rektus abdomen
f) Homan’s sign : nyeri pada betis pada saat dorsifleksi
5. Tanda REEDA:
R: redness / kemerahan
E : edema / bengkak
E : echimosis / kebiruan
D : discharge / cairan atau lochea
A : aproximality / jaringan atau jahitan kembali utuh atau tidak

I. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. E
b. No. Medrec :
c. Umur : 18 tahun
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Buruh
f. Alamat : Jl. Melati
g. Agama : Islam
h. Suku Bangsa : Indonesia
i. Status Marital : Menikah
j. Golongan Darah :B
k. Tanggal Masuk Rumah Sakit : 22 Oktober 2018
l. Tanggal Pengkajian : 22 Oktober 2018
m. Tanggal Dilakukan Operasi :
n. Diagnosa Medis : postnatal

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. b
b. Umur : 25 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan :Wiraswasta
e. Alamat : Jl. Melati
f. Agama : Islam
g. Suku Bangsa : Indonesia
h. Status Marital : Menikah
i. Golongan Darah :B
j. Hubungan Dengan Klien : Suami

3. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Nyeri pada daerah perineum
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Seorang perempuan berusia 18 tahun P1A0 postpartum spontan 7 jam
yang lalu. Pasien terlihat belum menggendong bayinya, pasien dan
suami terlihat bingung saat melihat bayinya, pasien mengatakan belum
tahu cara menggendong bayi apalagi cara memandikan bayi dan
perawatan payudara, belum tahu cara menyusui, belum tahu cara
 menyuui berapa lama, tidak tahu tentang ASI Eksklusif. Saat ditanya
alat kontrasepsi apa yang akan digunakan, pasien tidak tahu karena
selama ini belum mendapatkan informasi. Pada saat dikaji pasien
mengeluh nyeri daerah perineum karena ada luka jahitan episiotomy
yang membuat pasien takut untuk melakukan perineal care
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak terkaji
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji
5) Riwayat Gynekologi & Obstetri
a) Riwayat Gynekologi
(1) Riwayat Menstruasi
Tidak terkaji
(2) Riwayat Perkawinan
Pernikahan pertama
(3) Riwayat Keluarga Berencana
Klien mengatakan tidak tahu alat kontrasepsi apa yang akan
digunakan, karena selama ini belum mendapatkan informasi
b) Riwayat Obstetric
(1) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Umu Tempat Keadaan

Jenis Masalah
No Thn. r atau J B Anak
Partu
. Partus Ham Penolon K B Lahi Nifa
s Hamil Bayi
il g r s
1 - - - - - - - - - - -
 (2) Riwayat Kehamilan Sekarang
-
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Ibu
1) Keadaan Umum
- TD (Tekanan Darah) : 100/70 mmHg
- N (Nadi) : 78x/menit
- R (Respirasi/Pernapasan) : tidak terkaji
- Suhu (Suhu) : 36 0C
- BB (Berat Badan) :
- TB (Tinggi Badan) :
2) Sistem Pernafasan:
Tidak terkaji
3) Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva anemis, TD 100/70 mmHg, N 78x/menit
4) Sistem Pencernaan:
Bising usus 8x/menit
5) Sistem Persyarafan:
Keadaan pasien compos mentis dan pasien dapat berbicara dngan
jelas
6) Sistem Endokrin
Tidak terkaji
7) Sistem Perkemihan
Kantung kemih penuh
8) Sistem Reproduksi
- Mammae : Payudara simetris kiri dan kanan (normal), ASI
belum keluar, putting susu yang kiri inverted yang kanan
 menonjol, putting susu kotor dan kaku, hiperpigmentasi pada
areola, payudara teraba lembek, belum ada bendungan ASI
- Fundus Uteri :
Tinggi fundus 2 jari dibawah pusat, teraba disebelah kanan
keras,
- Vulva/vagina
Perineum kotor, pembalut terlihat penuh, tercium bau amis,
terdapat lochea berwarna merah, terdapat luka episiotomy,
terlihat merah dan sedikit edema, tanda REEDA tidak ada, luka
jahitan utuh, nyeri pada daerah perineum

9) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas bawah tidak terdapat edema, reflek patella positif,
homan’s sign negative, tidak ada tanda-tanda varies
(thrombophlebitis), diastasis rektus abdominis (DRA) positif 2 jari
10) Sistem Integumen
Linea nigra, striae gravidarum pada kulit perut, tidak ada bekas
luka oprasi, suhu 36oC, rambut pasien terlihat acak-acakan, lengket
dan berbau, baju pasien bau keringat, kult badan pasien lengket
dan berkeringat

b. Pemeriksaan Fisik Bayi

1) Keadaan Umum
2) Tanda-tanda Vital
3) Kepala
4) Mata
5) Telinga
 6) Hidung
7) Mulut
8) Dada
9) Abdomen
10) Genetalia
11) Ekstrimitas Atas dan Bawah

5. Pola Aktivitas Sehari-hari

No. Aktivitas Sebelum Hamil Saat Hamil

Nutrisi
Makan
- Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
- Jenis Makanan Makanan
biasa biasa
- Makanan yang Disukai Sayur, daging Sayur, daging

- Makanan yang Tidak Tidak ada Tidak ada

1. Disukai
- Makanan Tidak ada Tidak ada

Pantangan/alergi
- Nafsu Makan Baik Baik
1 porsi 1 porsi ½
- Porsi Makan
Minum
8lt /hari
- Jumlah
Air putih
- Jenis
2. Eliminasi
BAB
- Frekuensi 1x sehari 1 x sehari
 - Warna Kuning Kuning
kecoklatan kecoklatan
- Bau Normal Normal
- Konsistensi Lembek Lembek

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

- keluhan keluhan

BAK
4 x sehari 6x sehari
- Frekuensi
Kuning jernih Kuning jernih
- Warna
Bau kencing Bau kencing
- Bau
Tidak ada Tidak ada
- Konsistensi
Tidak ada Tidak ada
- Keluhan

Personal Hygine
a. Mandi 2 x sehari Belum mandi
b. Gosok gigi 3 x sehari Belum sikat
gigi
3. c. Keramas 1 minggu 2x
d. Pakaian 2 x ganti Bau keringat
e. Kuku 1 minggu
sekali Perineum kotor
f. Vulva hygine Setiap hari
4. Istirahat Tidur
 a. Waktu tidur Tidak ada Tidak ada
b. Lama tidur/hari Tidak ada Tidak ada
c. Kebiasaan pengantar Tidak ada Tidak ada
tidur
d. Kebiasaan saat tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kesulitan dalam hal Tidak ada Tidak ada
tidur
Gaya Hidup
a. Kegiatan dalam Ibu rumah Ibu rumah
pekerjaan tangga tangga
5. b. Olahraga 1 minggu 2 minggu 3
sekali kali
c. Kegiatan diwaktu luang Menonton Menonton

Ketergantungan fisik
a. Merokok Tidak ada Tidak ada
6. b. Minuman keras Tidak ada Tidak ada
c. Obat-obatan Tidak ada Tidak ada
d. Lain-lain Tidak ada Tidak ada

6. Aspek Psikososial
a) Pola pikir dan persepsi
Pasien terlihat belum menggendong bayinya, pasien dan suami terlihat
bingung saat melihat bayinya, pasien mengatakan belum tahu cara
menggendong bayi apalagi cara memandikan bayi dan perawatan
payudara, belum tahu cara menyusui, belum tahu harus menyusui
berapa lama, tidak tahu tentang ASI Eksklusif
b) Persepsi diri :
 Klien kebingungan dalam memposisikan dirinya sebagai orangtua
dalam melakukan perawatan
c) Gaya komunikasi:
Tidak terkaji
d) Konsep diri
(1) Gambaran diri
Tidak terkaji
(2) Peran diri
klien belum bisa berperan sebagai ibu yang dapat merawat
anaknya
(3) Ideal diri
Klien dapat melakukan perawatan bayi dengan benar dan tahu
teknik perawatannya
(4) Identitas diri
Klien merupakan ibu muda berusia 18tahun dan baru pertama kali
memiliki anak
(5) Harga diri
Tidak terkaji
e) Pengetahuan
Klien tidak tahu tentang perawatan payudara, perawatan bayi, ASI
Eksklusif, alat kontrasepsi, nutrisi yang baik untuk ibu nfas
f) Kebiasaan seksual
7. Data Spiritual
Tidak terkaji
8. Data Penunjang
Tidak terkaji
9. Therapi
 10. Tidak terkaji

A. ANALISIS DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : Pasien mengeluh P1 A0 Post Partum Nyeri akut
nyeri daerah perineum spontan dengan 7
jam postpartum
Do :
- Terdapat luka Luka Episoptomy
jahitan
episiotomy Terputusnya
continuitas jaringan
Mengeluarkan
mediator-mediator
kimia (Histasmin,
Bradikinin,Serokinin
)

Hipotalamus
( Korteks Serebri)

Sinyal dihantarkan ke
saraf-saraf nyeri

Dipersepsikan
sebagai nyeri
 Nyeri Akut

2. DS: P1 AO Post Partum Defisiensi

- Klien terlihat belum Spontan pengetahuan
menggendong
bayinya Asi Belum Keluar
- Klien dan suami
terlihat bingung Belum tahu cara
saat menggendong menggendong Bayi
bayi, memandikan
bayi, dan perawtan Belum Tau Cara
payudara menyusui
- Klien belum tahu
cara menyusui
- Klien belum tahu Tidak paham dengan

harus berapa lama Asi Eksklusif

menyusui
- Klien tidak tahu Asi belum keluar

tentang ASI
Eksklusif Defisiensi

- Klien mengatakan Pengetahuan

“Apakah benar ibu

nifas tidak boleh
makan ikan dan
sayur?”
DO: Pada saat ditanya
 alat kontrasepsi apa saja
yang akan
digunakan,pasien tidak
tahu karena selama ini
belum mendapatkan
informasi
3. Ds : Post partum spontan Defisit
- Pasien 7 jam yang lalu Perawatan Diri:
mengatakan Mandi
belum mandi dan Belum sikat gigi dan
sikat gigi mandi
- Nyeri daerah
sekitar perineum Pembalut yang tidak
diganti-ganti
Do :
- Rambut pasien Perineum kotor dan
terlihat Acak- berbau amis
Acakan
- Lengkat dan Defisit perawatan diri

berbau
- Baju pasien bau
keringat
- Kulit badan
pasien lengket
dan berkeringat
- Mulut bau
- Perineum Telihat
 Kotor
- Pembalut terlihat
Penuh
- Tercium bau
amis
- Putting susu
kotor

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS

1. Nyeri akut b.d luka episiotomy
2. Defisiensi pengetahuan b.d kurangnya pengetahuan teknik perawatan bayi
3. Defisit perawatan diri:mandi b.d nyeri
C. PERENCANAAN

No DX Tujuan Intervensi Rasional

.
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Pemberian 1. Menurunkan
tindakan 2 x 24 analgetik rasa nyeri
jam pasien 2. Pertimbangkan pada pasien
diharapkan dapat : sumber- 2. Pasien
1. Mengenali sumber merasa
apa yang ketidaknyaman nyaman dan
terkait dengan an rasa nyeri
gejala nyeri pun
2. Pasien merasa berkurang
nyaman
2. Defisiensi Setelah dilakukan 1. Lakukan breast 1. Dapat
pengetahua tindakan 2 x 24 care dan pijat memperlanca
n jam pasien oksitosin r ASI
diharapkan dapat: 2. Penkes tentang 2. Supaya ibu
1. Pasien pentingnya tetap
melakuka ASI memberikan
perawatan 3. Letakkan bayi ASI
payudara baru lahir 3. Meningkatka
2. Pasien dengan kontak n kedekatan
mengetahui kulit ke kulit dan
pentingnya dengan kenyamanan
ASI orangtua saat proses
3. Pasien dapat dengan tepat menyusui
memegang
bayi dengan
tepat
4. Pasien tau
posisi bayi
yang tepat saat
menyusui

3. Defisit Setelah dilakukan 1. Bersihkan area 1. Perineum

perawatan tindakan 2 x 24 perineum bersih
diri: mandi jam pasien secara teratur 2. Memudahka
diharapkan dapat 2. Sediakan n klien
melakukan barang pribadi dalam
perawatan diri yang melakukan
 meliputi: diinginkan perawatan
1. Membersihkan 3. Berikan diri
area perineum bantuan 3. Menjaga
2. Mengeramas sampai pasien kebersihan
rambut benar mampu diri klien
3. Mempertahanka merawat diri
n kebersihan secara mandiri
mulut 4. Ciptakan
4. Menyisir rutinitas
rambut perawatan diri
5. Mempertahanka
n kebersihan
tubuh

D. PELAKSANAAN

No DX Tanggal Jam Implementasi

.
1. Nyeri Akut 30 Oktober 2018 08.00 Menjelaskan
pemyebab
nyeri dan cara
mengurangi
rasa nyeri.

Respon: kien
 dapat
mengetahui
penyebab nyeri
dan nyeri klien
pun berkurang
2. Defisiensi 30 Oktober 2018 08.00 Menjelaskan
pengetahuan perawatan
payudara .

Respon: klien
dapat
dengulangi
kembali
tentang
perawatan
payudara dan
teknik dalam
menyusui,
keadaan
payudara
normal dan
bayi
mendapatkan
asupan ASI
3. Defisit perawatan 30 Oktober 2018 08.00 Menjelaskan
diri:mandi pentingnya
perawatan diri
 Respon: pasien
menjaga
kebersihan
dirinya, mandi,
tidak bau, dan
terlihat segar

E. EVALUASI

No DX Tanggal Jam Evaluasi

.
1 Nyeri akut 10 November 2018 08.00 S: klien
mengeluh nyeri
pada daerah
perineum
O: luka jahitan
episiotomy
A: nyeri akut
b.d luka
episiotomy
P: pasien
pulang
2 Defisiensi 10 November 2018 08.00 S: klien belum
pengetahuan menggendong
bayi, tidak tahu
cara
memandikan
bayi,perawatan
 payudara, cara
menyusui,
waktu
menyusui,
tidak tahu ASI
Eksklusif
O:ibu
melahirkan
pertamakali
A: Ibu merasa
kebingungan
melihat
bayinya
P: klien dapat
melakukan
perawatan bayi
3 Defisit perawatan 10 November 2018 08.00 S: klien
diri: Mandi menyatakan
belum mandi
maupun sikat
gigi
O: postpartum
7 jam yang lalu
A: rambut
pasien acak-
acakan, lengket
dan berbau,
baju pasien bau
kringat , kulit
lengket dan
berminyak
P: pasien sudah
mandi dan
tubuh paien
terlihat
bersih,segar
dan harum