MUARA BUNGO, JANUARI 2022

KEPADA
YTH : KEPALA DINAS SOS,P2KB & P3A
PERIHAL : PERMOHONAN MENJADI TENAGA KABUPATEN BUNGO
KONTRAK DAERAH KABUPATEN BUNGO DI_
MUARA BUNGO

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NIK : 1508166401850001
NAMA : LILI SURAHMAN, S. Pd. I
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : EMBACANG GEDANG, 24 JANUARI 1985
A. KECAMATAN : TANAH SEPENGGAL LINTAS
B. KABUPATEN : BUNGO
C. PROVINSI : JAMBI
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : SI (STATA SATU)
ALAMAT : EMBACANG GEDANG KECAMATAN TANAH SEPENGGAL
LINTAS KABUPATEN BUNGO
JABATAN YANG DILAMAR :
BERSAMA INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK AGAR SUDI
KIRANYA MENERIMA SAYA MENJADI TENAGA KONTRAK DAERAH DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BAHAN-BAHAN
SEBAGAI BERIKUT :
1. SURAT PERMOHONAN BERMATERAI 10.000
2. FOTO COPY IJAZAH/TRANSKRIP NILAI
3. PAS FOTO WARNA UKURAN 3X4 SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR
4. FOTO COPY E-KTP
5. FOTO COPY SK PENGANGKATAN TENAGA KONTRAK (AWAL) DAN (AKHIR)
6. FOSURAT PERNYATAAN BERMATERAI 10.000TO
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA LAMPIRKAN, BESAR HARAPAN BAPAK
DPATMENERIMA SAYA DAN SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PEMOHON,

LILI SURAHMAN, S. Pd.

I
 Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Lili Surahman, S. Pd. I
Tempat/tanggal lahir : Embacang Gedang, 24 Januari 1985
Pendidikan terakhir : S1 (Strata Satu)
Alamat : Embacamg Gedang Kecamatan Tanah Sepenggal Lintas
Kabupaten Bungo

Dengsn ini menyatakan :

1. Saya berjanji akan mengikuti segala ketentuan dan peraturan yang berlaku di
lingkungan Dinas SosialP2KB3A Kabupaten Bungo
2. Saya berjanji akan mengikuti ketentuan disiplin kerja yang diterapkan lingkungan
Dinas SosialP2KBP3A kabupaten Bungo
3. Saya berjanji akan patuh dan taat dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab
yang diberikan kepada saya oleh pemimpin maupun atasan langsung dimana
saya ditempatkan
4. Saya berjanji akan loyal kepada atasan dan pemimpin
5. saya tidak akan menuntut untuk di angkat menjadi pegawai negeri sipil sehubungan
dengan tugas saya selaku tenaga honorer/kontrak lingkungan Dinas SosialP2KB3A
6. Saya berjanji akan mengisi absen setiap hari pada jam kerja
7. apabila saya melanggar aturan disiplin kerja/tidak mengikuti apa yang menjadi
pernyataan sikap saya maka saya siap untuk diberhentikan/putus hubungan
kontrak dengan lingkungan Dinas SosialP2KB3A Kabupaten Bungo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
terimakasi,

Muara Bungo, Desember 2021

Yang Menyatakan

Lili Surahman, S. Pd. I