ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI PADA Ny.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA HEMOLITIK DI RUANG RAWAT INAP
BERLIAN BARAT SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRAL

Disusun Oleh :

 Ajeng Indriani  Rahmat Nurmansyah

 Anis Halimah  Shela Saumidayanti
 Juju  Sopian Hardiansyah
 Lestiana Rahmawati  Utari Putri Mahendra
 M. Ikhsan Rivaldi  Witrian Nurangga
 Muhamad Susan Nursalam

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

BUDI LUHUR CIMAHI

2020
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny Hj. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Dukuh Timur 005/002 Kel Dukuh Karya Kec Reungas
Dengklok Kab Karawang
Tanggal / Jam Masuk RS : 23 Oktober 2020/ Pukul 21:00 WIB
Tanggal/Jam pengkajian : 24 Oktober 2020/ Pukul 07:00 WIB
Diagnosa Medis : Anemia Hemolitik+Tb Paru Dalam Therapy+DM
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu SMRS, sesak dirasakan saat
pasien beraktifitas dan berkurang saat beristirahat, sesak dirasakan seperti tertimpa
benda berat, sesak dirasakan diseluruh bagian dada, penyakit yang dialami pasien
sangat mengganggu aktifitas pasien, semua kebutuhan pasien dibantu oleh
keluarga, sesak nafas pada pasien dirasakan saat batuk dan beraktifitas dengan
durasi 5 menit dengan frequensi tak menentu seperti pada saat tidur

b) Riwayat Kesehatan Dahulu

4 minggu yang lalu pasien riwayat di rawat dengan keluhan yang sama,
September 2020 pasien dirawat dan mendapatkan therapy OAT
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang diderita oleh pasien

4. Pola Aktifitas Sehari-hari

NO AKFITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 Makan dan Makan biasa 3x/
Minum hari dengan nasi, 6x200 cc blander rise
lauk dan sayur via NGT

Minum air putih 5-

6 gelas perhari
2 Pola Eliminasi BAB1x/hari BAB spontan 1x/hari
konsistensi lembek
Diuresis Via
Dower
BAK spontan
Cateter
4-5x/hari

3 Pola Tidur siang 1 Jam tidur tidak

Istirahat/Tidur jam/hari Tidur menentu
malam

7 jam/hari
4 Kebersihan Mandi 2x/ hari Mandi 2x/hari dibantu
Diri Keramas oleh perawat, oral
hygiene 2x/hari dibantu
2x/minggu
oleh perawat
Gosok gigi 2x/hari
5 Aktifitas Mengurus Rumah Bed Rest
Tangga
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Penampilan : Lemah
Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 126 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 37,1 ᵒC
Berat badan : 52 kg
Tinggi badan : 150 cm
c. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, mukosa hidung merah muda, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada perdarahan pada hidung, ditribusi bulu hidung merata,
terpasang O2 NRM 15 lpm, tidak terdapat nyeri tekan pada sinus (frontaris,
maxilaris).

Trakhea berada ditengah, bentuk dada simetris, tidak ada lesi, taktil
premitus seimbang antara kanan dan kiri, vocal premitus baik (teraba adanya
getaran) yang sama antara kanan dan kiri, bunyi perkusi dada pada ICS 1-4
rensonan, 5-6 kanan pekak (hepar), ICS 1-2 kiri Pekak (Jantung), terdapat suara
nafas tambahan ronchi. Tidak ada keluhan pada daerah dada.

d. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, kulit sianosis, akral teraba dingin, CRT > 2 detik,
perkusi dullness pada ICS 4 sampai 6, tidak mengeluh nyeri tekan dijantung
auskultasi bunyi jantung regular. Tidak ada pembengkakan JVP, irama jantung
teratur. S1 dan S2 terdengar regular.

e. Sistem Pencernaan
Tidak terdapat pembesaran KGB, kelenjar tyroid maupun kelenjar limfe, bibir
berwarna merah muda, tidak terdapat stomatitis, lidah tampak kotor, palatum tidak
terdapat stomatitis, palatum atas keras dan palatum belakang lunak. Abdomen
tampak kembung, bising usus 7x/ menit, tidak ada pembekakan pada hepar , tidak
 terdapat nyeri tekan, tidak terdapat nyeri lepas tekan, tidak ada mual dan muntah,
daerah anus tidak ada kelainan.

f. Sistem Urinarius
Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, pasien terpasang dower
kateter
g. Sistem Muskuloskeletal 1) Ektremitas atas.

Bentuk simetris antara kanan dan kiri, jumlah jari tangan 10 (lengkap
antara kiri dan kanan), kulit berwarna sowommatang, akral hangat, turgor
kulit baik (kembali dalam waktu 2 detik) tidak terdapat edema pada lengan
kanan dan kiri, lengan bagian kiri terpasang infus, klien mampu melakukan
gerakan (fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, pronasi ,supinasi serta rotasi),
reflek bisep dan trisep brahioradialis (+) kanan,kekuatan otot 5 5 tidak
ada keluhan.

2) Ektremitas bawah
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, jumlah jari kaki 10 (lengkap
antara kiri dan kanan), kulit berwarna sowomatang, akral hangat, turgor kulit
baik (kembali dalam waktu 2 detik) tidak terdapat edema pada kaki kanan dan
kiri, reflek patela dan achiles (+), reflek babynsky (-) ,kekuatan otot 5 5 .

pasien mengatakan lemas saat berjalan.

h. Sistem Integumen
Warna kulit sawomatang, tidak terdapat lesi, kulit lembab, akral hangat,
terpasang infus pada lengan kiri, turgor kulit baik, kembali dalam 2 detik.

i. Sistem Persyarafan
1) Test fungsi serebral
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
2) Status mental
Orientasi klien terhadap waktu, orang dan tempat (terbukti klien salah
menyebutkan hari, klien dapat menyebutkan nama anggota keluarganya, dan
mengatakan saat ini sedang di rumah sakit santosa).
3) Daya ingat
Pasien tidak dapat menyebutkan tahun lahirnya, tetapi pasien dapat menunjuk
2 benda yang di tunjuk oleh perawat yaitu jam tangan dan pulpen.

4) Test fungsi Nervus Kranial

a) Nervus I (ocfactrorius)
Fungsi penciuman baik (terbukti klien dapat membedakan bau minyak
angina dan jeruk.

b) Nervus II (optikus)
Fungsi penglihatan tidak baik (terbukti klien tidak dapat membaca papan
nama perawat pada jarak 30 cm)

c) Nervus III (okulomutorik), IV (throclearis), VI (abdusen)

Klien mampu menggerakan bola mata dengan 8 arah mata angina, pupil
kanan kiri miosis saat terkena cahaya

d) Nervus VII (facialis).

Klien mampu mengangkat alis mengembungkan pipi dan menunjukan gigi,
mampu membedakan rasa asin dan manis, ekspresi klien tampak sedikit
meringis.

e) Nervus V ( tregeminus).
Klien mampu menggerakan bola matanya pada saat kedua mata ditutup.
f) Nervus VIII (Auditorius).
Fungsi pendengaran klien baik terbukti klien dapat menjawab pertanyaan
yang dianjurkan oleh perawat dengan spontan tanpa harus di ulang.

g) Nervus VIIII (Glosofaringeus).

Fungsi pengecapan baik (terbukti klien dapat merasakan asinnya
garam,dan manisnya gula).

h) Nervus X (vagus)
Reflek menelan baik,ovula berada di tengah antara palatum mole dan
arkus faring dan bergerak saat klien bilang “aaaa”.
 i) Nervus XI (Assesorius)
Klien mampu melawan tahanan saat menoleh kesamping kanan dan kiri
saat mampu melawan ketika di beri tahanan ringan.

j) Nervus XII (Hipoglosus)

Klien dapat menggerakan lidah kekiri,kekanan serta kebelakang dan ke
depan

1) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar Getah bening, kelenjar Tyroid dan
kelenjar limfe, tidak terdapat nyeri tekan.

2) Sistem Repreduksi
Keadaan payudara simetris, tidak ada lesi. Keadaan genetalia bersih, tidak
ada kelainan, terpasang dower cateter. Tidak ada kelainan.

6. Riwayat Psikososial
a) Pola Konsep Diri
1) Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga
2) Identitas Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga
3) Harga Diri
Klien merasa pasrah dengan penyakit yang di deritanya
4) Gambaran Diri
Klien mengatakan penyakit yang dideritanya ialah cobaan dari Tuhan YME
5) Pola Koping
Klien tampak lemas dan pasrah terhadap penyakitnya
6) Pola Kognitif
Daya pikir dan daya ingat klien baik
7) Pola Interaksi
Selama berinteraksi pasien menunjukan sikap kooperatif dan perilaku
bersahabat dengan perawat
7. Riwayat Spiritual
Klien rajin beribadah dan berdo’a untuk kesembuhannya.

8. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

 Tanggal 24/10/2020
Hematologi
Reticulocyte (CBC)

Hemoglobin L 5,5 g/dL 12,0-16,0

Eritrosit L 1,92 mil/uL 4,10-5,10
Haematokrit L 16 % 35-47
Leukosit Count 6,42 Th/uL 4,50-
11,00
Leukosit Diff.Count
Neutrofil H 78 % 50-70
Limfosit L 12 % 20-40
Retikulosit L 0,1 % 0,5-2,0
Retikulosit Absolut L 0,001 10^6/uL 0.024-
 Tanggal 25/10/2020 0,095

Hematologi

Reticulocyte (CBC)

Hemoglobin L 10,5 g/dL 12,0-16,0

Eritrosit L 3,85 mil/uL 4,10-5,10

Haematokrit L 32 % 35-47
4,50-
Leukosit Count 6,30 Th/uL
11,00
Leukosit Diff.Count

Neutrofil H 87 % 50-70

Limfosit L7 % 20-40
 Blood Gas Analyze
pH L 7,337 7,350-7,450
p CO2 H 51,0 35,0-48,0
p O2 H 140,0 83,0-
108,0
Bicarbonate H 29,0 19,0-25,0
T CO2 H 29,0 19,0-25,0
 Tanggal 25/10/2020
Tumor Markers
CEA H 7,78 <=5,00

9. Penatalaksanaan (Pengobatan)
No Obat Dosis Rute Pemberian
1. Nebulizer 3x1 Nebu/Aerosol
2. Pantoprazole 1 x 40 mg IV
3. Moxivar 1 x 400 mg IV
4. Cefoperazone 2 x 1 gr IV
5. Tracetat Syrup 2 x 10 cc PO
6. Mecobalamin 1x1 IV
7. Methilprednisolone 3 x 125 mg IV

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Pasien mengeluh Defisiensi B12, asam folat, Gangguan perfusi
sesak besi jaringan perifer

↓
DO: Pasien tampak Kegagalan produksi SDM
pucat, konjungtiva oleh sumsum tulang
pucat HB 5.5 , CRT >
↓
2 detik Destruksi SDM berlebih
↓
Perdarahan/ Hemofilia
Penurunan SDM

↓
HB berkurang
↓
Anemia
↓
Suplai O2 dan nutrisi ke
jaringan

↓
System saraf pusat
↓
Reaksi antar saraf pusat
↓
Pusing
↓
Gangguan perfusi jaringan
perifer

2 DS: Pasien mengeluh Defisiensi B12, asam folat, Gangguan

pertukaran
 sesak besi gas

↓
DO: RR 26x/menit Kegagalan produksi SDM
spO2 96%, terpasang oleh sumsum tulang
oksigen 15Lpm Non
rebirthing mask ↓
Destruksi SDM berlebih
↓
Perdarahan/ Hemofilia
Penurunan SDM

↓
HB berkurang
↓
Anemia
↓
Suplai O2 dan nutrisi ke
jaringan berkurang

↓
Gangguan pertukaran gas

3 DS : Pasien Defisiensi B12, asam folat, Intoleransi aktifitas

mengatakan badan besi
terasa lemas dan
↓
mudah lelah
Kegagalan produksi SDM
oleh sumsum tulang
DO: Keadaan umum
↓
pasien tampak lemah,
aktifitas dibantu oleh Destruksi SDM berlebih
perawat dan keluarga, ↓
pasien bedrest
Perdarahan/ Hemofilia
 Penurunan SDM
↓
HB berkurang
↓
Anemia
↓
Suplai O2 dan nutrisi ke
jaringan berkurang

↓
Hipoksia
↓
Mekanisme anaerob
↓
ATP berkurang
↓
Kelelahan
↓
Intoleransi aktivitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin yang dibuktikan dengan kulit pucat, pengisian kapiler
>3detik

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasiperfusi

yang dibuktikan dengan PCO2 Meningkat, PO2 menurun Takikardi, pH arteri
meningkat atau menurun.

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan yang dibuktikan dengan pasien

bedrest, total care
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Diagnosa
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi 1. Penurunan
keperawatan 2x24 jam keadaan umum keadaan umum
dan perubahan
diharapkan ketidakseimbangan dan vital sign
perfusi jaringan perifer teratasi, 2. Kaji vital sign
secara
dengan kriteria hasil :
komprehensif merupakan
Indikator Awal Target
indikasi derajat
Warna kulit 3 4 sirkulasi perifer
normal keparahan dan
3. Evaluasi nadi
status kesehatan
Suhu kulit 2 4 perifer dan
pasien.
hangat edema

Kekuatan 2 4 2. Sirkulasi perifer

4. Ubah posisi
fungsi otot dapat
pasien tiap 2 jam
menunjukan
Nilai
5. Dorong latihan
laboratorium tingkat keparahan
dalam batas ROM sebelum
3. Pulsasi yang
normal bedrest
lemah
6. Monitor menimbulkan
Keterangan :
Laboratorium menurunnya
1 = Sangat Berat
Pemberian Obat : kardiak output
2 = Berat
3 = Cukup 7. Berikan obat - 4. Mencegah

4 = Ringan obatan sesuai komplikasi

5 = Tidak ada dengan teknik dekubbitus
dan cara yang
5. Menggerakan otot
tepat
dan sendi agar
8. Kolaborasi tidak kaku 6.
pemberian Nilai
tranfusi
Laboratorium
dapat
 menunjukan
komposisi darah.

7. Pemberian obat
anti platelet atau
anti pendarahan
untuk
meminimalkan
pembekuan
dalam darah

2 Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Penurunan

tindakan keperawatan 2x24 jam keadaan umum keadaan umum
diharapkan status pernafasan :
dan vital sign dan perubahan
ventilasi klien membaik,
dengan kriteria hasil : setiap 6 jam vital sign
Indikator Awal Target
2. Observasi warna merupakan
Dipsnea 3 4
kulit, membran indikasi derajat
saat
istirahat mukosa dan keparahan dan
Dipsnea 2 4 status kesehatan
kuku
saat latihan pasien.
3. Pertahankan
istirahat tidur 2. Sianosis
Keterangan : menunjukkan
4. Tinggikan
1 = Sangat Berat kepala dan vasokonstriksi,
2 = Berat sering hipoksemia
3 = Cukup
mengubah sistemik.
4 = Ringan
posisi. 3. Mencegah
5 = Tidak ada
Tidur 5. Berikan terapi terlalu lelah dan
oksigen sesuai menurunkan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam indikasi kebutuhan/konsu
diharapkan klien mampu
msi
oksigen
 untuk
memudahkan
meningkatkan tidur, dengan
kriteria hasil :

Indikator Awal Target

Jam tidur 3 4
Kualitas tidur 3 4

Keterangan :
1 = Sangat ter ganggu
2 = Banyak ter ganggu
3 = Cukup terg anggu
4 = Sedikit ter ganggu
5 = Tidak terg anggu

3 Toleransi terha dap akt ifitas :

Setelah dila kukan tindaka n
keperawatan 2x24 ja m
diharapkan klien mamp u
meningkatkan tolerans i
terhadap akt ivitas, denga n
kriteria hasil :

Indikator Awal Target

Frekuensi 2 4
nadi ketika
beraktifitas
Frekuensi 2 4
pernafasan
ketika

beraktifitas pembatasan pasien tanpa

Kemudahan 2 4 aktifitas dan mempengaruhi
bernafas meluangkan
stress
ketika
beraktifitas waktu istirahat) miokard/kebutu
 4. Letakan benda han O2
Keterangan : yang sering berlebihan
1 = Sangat digunakan dalam 4. Teknik
terganggu
jangkauan menghemat
2 = Banyak energi
terganggu pasien.
mengurangi
3 = Cukup terganggu 5. Tempatkan bell
penggunaan
4 = Sedikit di posisi tempat
terganggu energi, juga
tidur yang
5 = Tidak terganggu membantu
mudah di
keseimbangan
jangkau.
antara suplai dan
kebutuhan O2

5. Teknik
menghemat
energi
mengurangi
penggunaan
energi, juga
membantu
keseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan

O2
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Tanggal / jam No. Dx Implementasi Hasil TTD

o
1 24/ 10/2020 1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital 1. TD Perawa
2. Melakukan cek CRT 100/60 t
08.00-14.00
3. Merubah posisi pasien tiap 2 Suhu
36,5
jam dibantu oleh keluarga
RR 20
4. Mengambil sample darah
Nadi 86
5. Melakukan kolaborasi
SpO2
pemberian Tranfusi PRC 2 unit
97%
2.
Hasil >2
detik
3. Pasien
bisa Mika
Miki
Hasil Lab
4. terkontrol
Hb post
5. tranfusi
naik 10,5

2 24/10/2020 2 1. mengobservasi TTV 1. TD Perawa

2. mengobservasi warna kulit dan 100/60 t
08.00-14.00
membran mukosa Suhu
36,5
3. mengatur posisi fowler / semi
RR 20
fowler
Nadi 86
4. Memberikan terapi oksigen 15 SpO2
Lpm sesuai advice dokter 97%
2.
Warna

kulit
 mulai
normal
kemeraha

n.
3. Pasien
lebih
merasa
nyaman

4. Kebutuha
n O2
terpenuhi

SPO2
97%
3 24/10/2020 3 1. Meletakan benda yang sering 1. Kebutuha Perawa
digunakan dalam jangkauan n pasien t
08.00-14.00
pasien terpenuhi

2. Menempatkan bell diposisi 2. Membuat

tempat tidur yang mudah pasien

dijangkau lebih

3. Membantu aktivitas pasien mudah

berkomu
n

ikasi
dengan
3. perawat
Kebutuha
n pasien
tercukupi
4 25/ 10/2020 1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital 1. TD Perawa
2. Melakukan cek CRT 110/60 t
08.00-14.00
3. Merubah posisi pasien tiap 2 Suhu
jam dibantu oleh keluarga 36,5
 RR 20
4. Mengambil sample darah Nadi 86
SpO2
97%
2. Hasil >2
detik

3. Pasien
bisa Mika

Miki
4. Hasil Lab
terkontrol
5 25/10/2020 2 1. Mengobservasi TTV 1. TD Perawa
2. Mengobservasi warna kulit dan 100/60 t
08.00-14.00
membran mukosa Suhu
36,5
3. Mengatur posisi fowler / semi
RR 20
fowler
Nadi 86
4. Memberikan terapi oksigen SpO2
15Lpm sesuai advice dokter 97%
2.
Warna

kulit
mulai
normal
kemeraha

3. n.
Pasien
lebih
merasa
nyaman
4. Kebutuha
n O2
terpenuhi

SPO2
97%
6 25/10/2020 3 1. Meletakan benda yang 1. Kebutuha Perawa
sering digunakan dalam n pasien t
08.00-14.00
jangkauan pasien terpenuhi
2. Membuat
2. Menempatkan bell diposisi tempat
tidur yang mudah dijangkau pasien
lebih
3. Membantu aktivitas pasien
mudah
berkomu
n
 3. ikasi
dengan
perawat
Kebutuha
n pasien
tercukupi

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/jam No. Dx Evaluasi Tanda
tangan

25/10/2020 1 S : pasien masih mengeluh sesak Perawat

14:00 O : konjungtiva pucat, warna kulit masih sedikit pucat
A : gangguan perfusi jaringan perifer belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

1. Observasi keadaan umum dan vital sign

2. Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer
3. Evaluasi nadi perifer dan edema
4. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
5. Dorong latihan ROM sebelum bedrest
6. Monitor Laboratorium
7. Berikan obat - obatan sesuai dengan teknik
dan cara yang tepat
8. Kolaborasi pemberian tranfusi
25/10/2020 2 S : Pasien mengeluh sesak berkurang Perawat
14:00 O : RR 20x/permenit, spO2 99%, terpasang O2 15lpm,
non rebrhiting mask

A: gangguan pertukaran gas belum teratasi P

: intervensi dilanjutkan:

1. Observasi keadaan umum dan vital sign setiap

6 jam
2. Observasi warna kulit, membran mukosa dan
kuku

3. Pertahankan istirahat tidur

4. Tinggikan kepala dan sering mengubah posisi.
5. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi

25/10/2020 3 S : os mengatakan badan masih lemas dan mudah lelah Perawat

14:00 O : pasien masih tampak lemah, aktivitas masih
dibantu oleh perawat, pasien bedrest A : intoleransi
aktivitas belum teratasi P : lanjutkan intervensi :

1. Monitor toleransi pasien terhadap aktifitas

2. Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama
kegiatan

3. Instruksikan pasien mengenai pertimbangan

khusus terkait dengan aktifitas sehari – hari
(misalnya pembatasan aktifitas dan

meluangkan waktu istirahat)

4. Letakan benda yang sering digunakan dalam
jangkauan pasien.
5. Tempatkan bell di posisi tempat tidur yang
mudah di jangkau.