FORMULIR SARANA DAN PRASARANA

No : R.01

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

Ruang Kelas Milik Sendiri Kelas 7A

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%)
Kerusakan sloof bawah (%)
Kerusakan Plester Struktur (%)
Kerusakan kuda-kuda atap (%)
Kerusakan kaso atap (%)
Kerusakan reng atap (%)
Kerusakan tutup atap (%)
Kerusakan Lisplang/talang (%)
Kerusakan rangka plafon (%)
kerusakan tutup plafon (%)
Kerusakan bata/dinding (%)
Kerusakan plester dinding (%)
Kerusakan daun jendela (%)
Kerusakan daun pintu (%)
Kerusakan kusen (%)
Kerusakan tutup lantai (%)
Kerusakan Instalasi Listrik (%)
Kerusakan Instalasi Air (%)
Kerusakan drainase (%)
Kerusakan finishing struktur (%)
Kerusakan finishing plafon (%)
Kerusakan finishing dinding (%)
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%)
Kerusakan drainase (%)
0 Keterangan Pondasi
0 Keterangan sloof bawah
0 Keterangan Plester Struktur
0 Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
0 Keterangan kaso atap
0 Keterangan reng atap
0 Keterangan tutup atap
0 Keterangan Lisplang/talang
0 Keterangan rangka plafon
0 Keterangan tutup plafon
0 Keterangan bata/dinding
0 Keterangan plester dinding
0 Keterangan daun jendela
0 Keterangan daun pintu
0 Keterangan kusen
0 Keterangan tutup lantai
0 Keterangan Instalasi Listrik
0 Keterangan Instalasi Air
0 Keterangan drainase
0 Keterangan finishing struktur
0 Keterangan finishing plafon
0 Keterangan finishing dinding
0 Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
0 Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
Papan Tulis Milik Sendiri Whiteboard
Meja Milik Sendiri Kayu
Kursi Milik Sendiri Kayu
Proyektor Milik Sendiri Sony
AC Milik Sendiri Panasonic
Layar Proyektor Milik Sendiri Screen Pro

4. Buku/Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran

Sapu Alat Kebersihan

Alat Pel Alat Kebersihan
Tempat sampah Alat Kebersihan
Pengki Alat Kebersihan
Kemoceng Alat Kebersihan
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

8,1 m 5,85 m

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Whiteboard 1 Laik
Kayu 15 Laik
Kayu 30 Laik
Sony 1 Laik
 Panasonic 3 Laik
Screen Pro 1 Laik

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan

2 Laik
2 Laik
1 Laik
1 Laik
1 Laik
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : R.02

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

Ruang Kelas Milik Sendiri Kelas 7B

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) 0 Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) 0 Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) 0 Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) 0 Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) 0 Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) 0 Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) 0 Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) 0 Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) 0 Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) 0 Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) 0 Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) 0 Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) 0 Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) 0 Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) 0 Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) 0 Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) 0 Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) 0 Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) 0 Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) 0 Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) 0 Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) 0 Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) 0 Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
Papan Tulis Milik Sendiri Whiteboard
Meja Milik Sendiri Kayu
Kursi Milik Sendiri Kayu
Proyektor Milik Sendiri Sony
AC Milik Sendiri Panasonic
Layar Proyektor Milik Sendiri Screen Pro

4. Buku/Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran

Sapu Alat Kebersihan

Alat Pel Alat Kebersihan
Tempat sampah Alat Kebersihan
Pengki Alat Kebersihan
Kemoceng Alat Kebersihan
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

8,1 m 5,85 m

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Whiteboard 1 Laik
Kayu 15 Laik
Kayu 30 Laik
Sony 1 Laik
 Panasonic 3 Laik
Screen Pro 1 Laik

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan

2 Laik
2 Laik
1 Laik
1 Laik
1 Laik
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : R.03

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

Ruang Kelas Milik Sendiri Kelas 7C

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) 0 Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) 0 Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) 0 Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) 0 Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) 0 Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) 0 Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) 0 Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) 0 Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) 0 Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) 0 Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) 0 Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) 0 Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) 0 Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) 0 Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) 0 Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) 0 Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) 0 Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) 0 Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) 0 Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) 0 Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) 0 Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) 0 Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) 0 Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) 0 Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
Papan Tulis Milik Sendiri Whiteboard
Meja Milik Sendiri Kayu
Kursi Milik Sendiri Kayu
Proyektor Milik Sendiri Sony
AC Milik Sendiri Panasonic
Layar Proyektor Milik Sendiri Screen Pro

4. Buku/Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran

Sapu Alat Kebersihan

Alat Pel Alat Kebersihan
Tempat sampah Alat Kebersihan
Pengki Alat Kebersihan
Kemoceng Alat Kebersihan
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

8,1 m 5,85 m

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Whiteboard 1 Laik
Kayu 14 Laik
Kayu 28 Laik
Sony 1 Laik
 Panasonic 3 Laik
Screen Pro 1 Laik

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan

2 Laik
2 Laik
1 Laik
1 Laik
1 Laik
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : R.04

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

Ruang Kelas Milik Sendiri Kelas 8A

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) 0 Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) 0 Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) 0 Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) 0 Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) 0 Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) 0 Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) 0 Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) 0 Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) 0 Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) 0 Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) 0 Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) 0 Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) 0 Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) 0 Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) 0 Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) 0 Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) 0 Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) 0 Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) 0 Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) 0 Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) 0 Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) 0 Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) 0 Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) 0 Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
Papan Tulis Milik Sendiri Whiteboard
Meja Milik Sendiri Kayu
Kursi Milik Sendiri Kayu
Proyektor Milik Sendiri Sony
AC Milik Sendiri Panasonic
Layar Proyektor Milik Sendiri Screen Pro

4. Buku/Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran

Sapu Alat Kebersihan

Alat Pel Alat Kebersihan
Tempat sampah Alat Kebersihan
Pengki Alat Kebersihan
Kemoceng Alat Kebersihan
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

8,1 m 5,85 m

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Whiteboard 1 Laik
Kayu 14 Laik
Kayu 28 Laik
Sony 1 Laik
 Panasonic 3 Laik
Screen Pro 1 Laik

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan

2 Laik
2 Laik
1 Laik
1 Laik
1 Laik
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

R.07

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

R.08

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan
 FORMULIR SARANA DAN PRASARANA
No : …………………

1. PRASARANA
Jenis Prasarana Kepemilikan Nama

2. KONDISI PRASARANA
Kerusakan Pondasi (%) Keterangan Pondasi
Kerusakan sloof bawah (%) Keterangan sloof bawah
Kerusakan Plester Struktur (%) Keterangan Plester Struktur
Kerusakan kuda-kuda atap (%) Keterangan Kerusakan kuda-kuda atap
Kerusakan kaso atap (%) Keterangan kaso atap
Kerusakan reng atap (%) Keterangan reng atap
Kerusakan tutup atap (%) Keterangan tutup atap
Kerusakan Lisplang/talang (%) Keterangan Lisplang/talang
Kerusakan rangka plafon (%) Keterangan rangka plafon
kerusakan tutup plafon (%) Keterangan tutup plafon
Kerusakan bata/dinding (%) Keterangan bata/dinding
Kerusakan plester dinding (%) Keterangan plester dinding
Kerusakan daun jendela (%) Keterangan daun jendela
Kerusakan daun pintu (%) Keterangan daun pintu
Kerusakan kusen (%) Keterangan kusen
Kerusakan tutup lantai (%) Keterangan tutup lantai
Kerusakan Instalasi Listrik (%) Keterangan Instalasi Listrik
Kerusakan Instalasi Air (%) Keterangan Instalasi Air
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase
Kerusakan finishing struktur (%) Keterangan finishing struktur
Kerusakan finishing plafon (%) Keterangan finishing plafon
Kerusakan finishing dinding (%) Keterangan finishing dinding
Kerusakan finishing kusen, pintu, jendela (%) Keterangan finishing kusen, pintu, jendela
Kerusakan drainase (%) Keterangan drainase

DATA PELENGKAP
3. Sarana
Jenis Sarana Kepemilikan Spesifikasi
4. Buku Alat
Judul Buku/Nama Alat Jenis Buku/Alat Tingkat Pendidikan Mata Pelajaran
ASARANA

F.SARPRAS

Panjang (m) Lebar (m) Keterangan

Spesifikasi Jumlah Status Kelaikan

Mata Pelajaran Jumlah Status Kelaikan