FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Yuliana Tamo Inya

NIM : 19.11.1.025.1
Ruang :-

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.G
Umur : 45 tahun
Agama : islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Marital :-
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : buruh
Asuransi :-
Suku Bangsa : jawa
Alamat : jln.bungur no.3 tepus
Tanggal Masuk : 3 september 2021
Tanggal Pengkajian : 4 september 2021
No.Register : 566362
Diagnosa Medis : kebutuhan cairan dan elektrolit

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Penanggung : Ny.A
Hubungan dengan pasien : istri
Alamat : jln.bungur no.3 tepus
Nomor Kartu Identitas :-
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tanggah
2.1.2 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sudah kurang lebih 3 hari perut terasa mules,kembung setiap kali
setelah makan dan minum selalu muntah,berak cair 4-5 kali/hari,dan nafsu makan
menurun
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Bapak G datang ke IGD, dengan keluhan sudah kurang 3 hari perut terasa mules,
kembung,setiap kali setelah makan dan minum selalu muntah, berak cair 4-5
kali/hari,nafsu makan menurun,. Berat badan sebelum sakit 67 g,berat badan sekarang 62
kg. Hasil anamnesa dengan bapak G 1 minggu yang lalu makan di warung dengan
penyajian makanan yang tidak ditutup dan warung tempat makan kotor dan kumuh. Hasil
pemeriksaan, TD : 125/kg, S : 38,7 C. Nadi : 134 kali/menit,RR : 22 kali/menit. Keadaan
umum klien tampak lemas, wajah pucat,turgur kulit menurun,mukosa bibir dan mulut
kering,mata cowong
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti : TBC,AIDS dan lain-
lain
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama
dengan penyakitnya

Genogram :

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: sakit

: meninggal

: menikah

: keturunan

: serumah

5. Riwayat Sosiokultural
Klien mengatakan sebelum sakit selalu mengikuti kegiatan-kegiatan warga dan ketika
sakit klien hanya tinggal rumah

6. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien sebelum sakit mengkonsumsi rokok 6 batang/hari dan mengkonsumsi alkohol
seminggu sekali dan sementara sakit klien tidak izinkan untuk rokok dan alkohol.

2) Pola Nutrisi – Metabolik

Dirumah klien makan 2 kali/ hari dengan lauk sayur, 1 piring habis sedangkan dirumah
sakit 3 x sehari dengan lauk sayur ½ piring habis
3) Pola Eliminasi
Dirumah klien BAK 3 kali/hari,BAB 2 kali/hari sedangkan di rumah sakit , BAK 5
kali/hari dan BAB 3 -4 kali/sehari
4) Pola Aktivitas dan Latihan
Dirumah klien melakukan aktivitas dengan sendirinya tanpa dibantu oleh keluarga
sedangkan dirumah sakit klien dibantu oleh keluarga atau perawat

5) Pola Kognitif dan Persepsi

Klien merasa kurang nyaman dengan nyeri perut yang dirasakan
 6) Pola Persepsi Konsep Diri
Klien merasa tidak memenuhi tanggung jawabnya sebagai kepala keluarga dengan
keadaan yang sementara sakit

7) Pola Tidur dan Istirahat

Dirumah klien tidur malam 7-8 jam dan tidur siang 2-3 jam sedangkan dirumah sakit klien
tidur malam 5-6 jam dan tidur siang 1-2 jam

8) Pola Peran – Hubungan

Klien berperan sebagai kepala keluarga

9) Pola Seksual – Reproduksi

Klien tidak memiliki masalah dalam hubungan seksual, dan klien mempunyai 2 anak laki-
laki dan 1 anak perempuan

10) Pola Toleransi Stress – Koping

Klien merasa bahaya penyakit akan sembuh dan akan menjalankan kembali tugasnya
sebagai kepala keluarga

11) Pola Nilai – Kepercayaan

Klien menganut agama islam setiap hari klien menjalan sholat 5 waktu.

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
klien tampak lemas, wajah pucat,turgur kulit menurun,mukosa bibir dan mulut
kering,mata cowong

Tanda Vital
Suhu : 38,7 C Nadi: 134 kali/menit Napas : 22 kali/menit T.Darah : 125/80 mmHg
2. Kepala
I : warna rambut : hitam, tidak ada ketombe dan tidak ada lesi
P : tekstur rambut : halus

3. Mata
I : konjungtiva anemis, sklera : putih
P : pupil reflek terhadap cahaya
4. Hidung
I : tidak ada polip hidung,tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung
P : tidak ada nyeri tekan pada daerah simus maksilaris,simus etmoidalis,simus frontalis
5. Telinga
I : bentuk simestris,tidak seruman
P : tidak ada nyeri tekan pada daerah mastoid
6. Mulut
I : mukosa bibir kering,tidak ada pendarahan pada guzi,dan tidak ada sariawan.
P : tidak ada lesi,batuk
7. Leher
I : Tidak ada pembesaran vena jugularis
P : Tidak ada pembesaran kalenjer thyroid
8. Dada dan Punggung : jantung
I : tidak terlihat adanya pulpasi iktus kordis
P : ictus kordis teraba di ICS 5, akral hangat
P : batas atas : ICS II linesterna dekstra
Batas bawah : ICS V line midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS III line sternal dekstra
Batas kiri : ICS III line sternal sinistra
A : aorta : dub,reguler,dan intensitas kuat
Pulmonal : dub,reguler dan intensitas kuat
Trikuspid : lub,reguler dan intensitas kuat
Mitral : lub,reguler dan intensitas kuat
Paru
I : bentuk dada simestris,irama nafas teratur
P : tidak terjadi masalah pada dada posterior
P : dug,dugm,dug pada paru
 A : terdapat suara sonor

Abdomen
I : bentuk perut datar,mengikuti gerak saat bernafas dan tidak terdapat luka operasi
A : peristaltic usus 35x/menit
P : tidak ada benjolan
P : terdapat suara meteorismus
9. Ekstremitas
Kekuataan otot : 5555 dan tidak terdapat kontraktur dan juga tidak terdapat nyeri tekan
10. Genetalia
I : tidak ada abnormalitas pada genetalian seperti : edema,tumor,benjolan dll
P : tidak terdapat nyeri tekan
11. Anus
I : tidak terdapat kemerahan, haemoroid pada area anus
P : Tidak ada nyeri tekan pada dinding rektum dan dinding anterior

2.1.4 Data Penunjang ( Pemeriksaan Diagnostik )

hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar serum elektrolit dibawah normal :
natrium : 125 mg/dl,kalium 2,5 mg/dl. Hasil pemeriksaan dengan auskultasi pada semua
kwadran didapatkan peristaltic usus meningkat ,dengan palpasi : nyeri pada epigastrium,
dengan perkusi : suara abdomen meteorismus.

Kediri, …………………
Mahasiswa

________________________
________
2.2 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds : klien mengatakan sudah diare Resiko ketidakseimbangan

kurang lebih 3 hari perut terasa elektrolit
mules,kembung dan klien
mengatakan setiap kali setelah
makan dan minum selalu
muntah ,berak 4-5 kali/ hari

Do : klien tampak lemas,wajah

pucat,turgor kulit
menurun,mukosa bibir kering
dan mulut kering dan mata
cowong.

TD : 125/80
S : 38,7 C
N : 134 kali/menit
RR : 22 kali/menit

Ds : klien mengatakan nafsu Ketidakmampuan Defisit nutrisi

makan menurun. mencerna makanan

Do :
1. BB sebelum sakit 67 kg,
BB sekarang 62 kg.
2. peristaltic usus meningkat
3. nyeri pada epigastrium
4. wajah pucat, mukosa bibir
dan mulut kering
2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan /Masalah Tanggal / Jam
No.
ditemukan kolaboratif Teratasi

1 04/ 10.00 wib Resiko ketidakseimbangan elektrolit 08/07.00 wib

berhubungan diare

2 04/10.00 wib Defisit nutrisi berhubungan dengan 08/07.00 wib

Ketidakmampuan mencerna makanan
 2.4 RENCANA SUHAN KEPERAWATAN ( NCP / NURSING CARE PLANS )
Diagnosa
No Keperawatan /Masalah Tujuan dan kriteria hasil Rencana Keperawatan Rasional
kolaboratif

1 Resiko ketidakseimbangan Selama dilakukan tindakan Manajemen diare :

elektrolit berhubungan keprawatan 2 x 24 jam
diare harapannya masalah klien Observasi :
teratasi dengan kriteria
hasil : 1. identifikasi penyebab diare( misalnya 1. Tindakan ini membantu menemukan
inflamasi gastrointestinal ,iritasi penyebab terjadinya diare
1. diare klien berkurang gastrointestinal,proses infeksi, malabsorbsi, 2. Untuk membantu proses perawatan
2. klien tidak muntah setelah ansietas,stres,efek obat-obatan,pemberian botol klien
diberikan asupan makanan susu) 3. Tindakan ini membantu memonitor
3. klien bisa semangat 2. idenfikasi riwayat pemberian makanan warna,volume,frekuensi,dan
kembali dan turgor kulit bisa 3. monitor warna,volume,frekuensi dan konsistensi tinja
kembali normal konsistensi tinja 4. Membantu mempertahan kebtuhan
cairan untuk mencegah terjadinya
Terapeutik : diare
5. membantu klien untuk menghindari
Berikan asupan cairan oral(misalnya : larutan adanya makanan yangakan
garam gula,oralit,pedialyte,renalyte) memperlambat proses penyembuhan

Edukasi :

anjurkan menghindari makanan pembentuk

gas,pedas dan mengandung laktosa
 Diagnosa
No Keperawatan /Masalah Tujuan dan kriteria hasil Rencana Rasional
kolaboratif

Manajemen nutrisi :
Defisit nutrisi berhubungan
2 Selama dilakukan
dengan Ketidakmampuan tindakan keperawatan Observasi :
2x24 jam harapannya 1. membantu klien menghindari
mencerna makanan
masalah klien teratasi 1. identifikasi status nutrisi makanan yang tidak sehat atau
degan kriteria hasil : 2. identifikasi alergi dan intoleransi makanan menentukan makanan yang pantas
3. identifikasi makanan yang disukai dikonsumsi
1. nafsu makan klien 4. monitor berat badan 2. membantu klien untuk menghindari
bertambah makanan yang membuat alergi
2. berat badan klien Terapeutik : 3. membantu klien untuk menemukan
bertambah makanan disukai
3. peristaltik usus klien Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah 4. tindakan ini untuk mencegah
bisa kembali normal konstipasi terjadinya konstipasi pada klien
dan nyeri epigastrium
berkurang
2.5 IMPLEMENTASI
Tanggal,
Diagnosa Keperawatan Implementasi
Jam

04/10.00 Resiko ketidakseimbangan Observasi :

wim elektrolit berhubungan diare
1.Mengidentifikasi penyebab diare( misalnya
inflamasi gastrointestinal ,iritasi
gastrointestinal,proses infeksi, malabsorbsi,
ansietas,stres,efek obat-obatan,pemberian
botol susu)
2. Mengidenfikasi riwayat pemberian
makanan
3. Memonitor warna,volume,frekuensi dan
konsistensi tinja

Terapeutik :

Memberikan asupan cairan oral(misalnya :

larutan garam gula,oralit,pedialyte,renalyte)

Edukasi :

Menganjurkan menghindari makanan

pembentuk gas,pedas dan mengandung
laktosa

Defisit nutrisi berhubungan Observasi :

04/10.00 wib
dengan Ketidakmampuan
mencerna makanan
1. Mengidentifikasi status nutrisi
2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3.Mengidentifikasi makanan yang disukai
4. Memonitor berat badan

Terapeutik :

Memberikan makanan tinggi serat untuk

mencegah konstipasi
2.6 EVALUASI
Tanggal, jam Diagnosa keperawatan Evaluasi
04/17.00 wib Resiko ketidakseimbangan
elektrolit berhubungan S : pasien mengatakan sudah baikan,
diare diare klien sudah berkurang

O : keadaan umum klien tampak

membaik,wajah klien sudah cerah,turgot
kulit sudah normal dan TD,suhu,nadi
dan pernapsan sudah normal

A : masalah klien teratasi

P : Hentikan intervensi

I : menejemen pemberian cairan

elektrolit.

E : setelah makan dan minum klien

sudah tidak muntah,klien sudah BAB 1
 kali/hari dengan konsistensi lunak dan
bau khas

R : memberikan makan tinggi serat

untuk memperlancar BAB klien

04/17.00 Defisit nutrisi

berhubungan dengan S : klien mengatakan nafsu makan sudah
Ketidakmampuan meningkat.
mencerna makanan
O : keadaan umum klien sudah
membaik, peristaltic usus sudah
menurun

A : Masalah klien teratasi

P : Hentikan intervensi

I : Manajemen pemberian nutrisi

E : nafsu makan klien sudah meningkat

3 kali/hari dengan 1 piring habis, dan
berat badan klien naik 1 kg

R : memberikan makan yang disuaki

oleh pasien
DAFTAR PUSTAKA