An. Yasmin/P/1 tahun 11 bulan/7.

5 kg

Keluhan Utama : perdarahan dari bola mata kiri (pasien datang sendiri)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dikeluhkan perdarahan dari bola mata sejak kemarin malam. Perdarahan ± 15 cc/24 jam.
Benjolan pada bola mata kiri dirasakan semakin brembes sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya benjolan berada di pelipis sebelah kiri berukuran 2 cm dan membesar dengan cepat. Saat
ini benjolan berukuran kurang lebih 9 cm. Pasien didapatkan penurunan nafsu makan sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien hanya menetek pada ibu. Riwayat mimisan (+) gusi berdarah (-)
demam (-) batuk pilek (-)

RPD : Pasien terdiagnosa retinoblastoma sejak 13 desember 2021. Menjalani kemoterapi I pada
tanggal 16/12/2021. Rencana kemoterapi II pada tanggal 23/12/21.

Riwayat hamil : ANC rutin dibidan /bulan,Riwayat muntah berlebihan (-), keputihan berbau (-),HT (-),
DM (-), pijat cyoglat, demam TM 1 (-), ruam TM 1 (-)

Riwayat lahir : Lahir secara spontan ditolong oleh bidan BBL, langsung menangis, riwayat biru (-),
kejang (-), sesak (-)

Riwayat imunisasi : imunisasi dasar lengkap s/d campak

Riwayat nutrisi :
ASI eksklusif +
MP ASI mulai 6 bulan
Saat ini nasi keluarga 3x ½ porsi dengan sayur lauk
Saat ini nasi keluarga

Riwayat tumbuh kembang :

Mengangkat kepala 3 bulan
Duduk 6 bulan
Berjalan 12 bulan
Bicara ayah ibu 15 bulan

Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah/ 3th/SMP/ Petani
Ibu/36 th/SMP/IRT

Status Antropometri
BB 7,5 kg ( <-3SD)
PB 74 cm (( <-3SD) ∞ 1 tahun
LK 46 cm ( -1SD – Mean )
LLA 11,5 cm (-3SD s/d -2SD)
BB/TB -3SD s/d -2SD

Kondisi klinis saat ini :

Keluar darah dari benjolan di mata kiri.
Gerak tangis cukup , napas spontan inadekuat
HR:  140 x/menit
RR: 20 x/menit
Tax: 36.8 C
SaO2: 99% (tanpa oksigen)

Pemeriksaan penunjang:
Hb 6,9
MCV 82,4
MCH 27,6
MCHC 33,5
Leukosit 1.260
Hematokrit 20,6 %
Trombosit 17.000
Eosinofil 2,4 %
Basofil 0
Neutrofil 48,4
Limfosit 48,4
Monosit 0,8
SGOT 320
SGPT 12
Albumin 3,97
Ureum 24,1
Creatinin 0,08
Natrium 130
Kalium 3,58
Klorida 103
Kalsium 9,4
Phosphor 3,1
Pro calcitonin 0,22
GDS : 127

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, mohon izin pasien kami asses sebagai:
-Retinoblastoma
-Anemia perdarahan akut
-Cancer chemotherapy

Mohon izin pasien kami terapi dengan :

- 02 ruangan
- IVFD C1:4 500cc/hari ∞ 21 cc/jam

Permasalahan:
Mohon ijin untuk acc perawatan pasien di ruang Neonatologi dokter
Mohon ijin mengirimkan klinis dan data penunjang pasien dokter

Mohon arahan dokter

Terima kasih