KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT BUDDHA

NOMOR 2I TAHUN 2019

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN SARANA DAN PRASARANA
LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN BUDDHA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL BiMBINGAN MASYARAKAT BUDDHA,

Menimbang a bahwa dalam rangka pelaksanaan Bantuan Pemerintah

sebagaimana tertuang pada Pasal 6 ayat 2 Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 173 Tahun 2016, Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Bantuan menjadi tanggungiawab
Eselon I Pusat;
b bahwa berdasarkan pertimbaagan sebagai dimaksdud
pada huruf a, agar pelaksanaan kegiatan dan
pertanggungiawaban bantuan pemerintah dapat mencapai
sasaran secara efektif dan efisien perlu menetapkan
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat
Buddha tentang Petunjuk Teknis Barrtuarr Saralla dan
Prasarana Lembaga Pendidikan Keagamaan Buddha;

Menging4t 1. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1992 tentang

Peran Serta Masyaralat dalam Pendidikan Nasional
(tembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor 69 dan Tambahan Lembaran Negara Republik
Nomor 3485, kmbaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 69);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang
Pendidikan Aga.rna Dan Pendidikan Keagamaan
(Irmbaran Negara Repubiik Indonesia Tahun 2007 Nomor
124 Darr Tambahan t embaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4769);
3. Peraturan Presiden Nomor 78 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Pulau-Pulau Kecil Terluar;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang
Pendanaan Pendidikan;
5. Peraturan Presideri Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah
beberapa kali diubah tera-tchir dengan Peraturan Presiden
Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat atas
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa (kmbaran Negara. Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5655);
6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2O18 tentang
Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah (Icmbaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33);
+
1
 -2-
7 .
Peraturan Pemerintah Peratural Pemerintah Nomor 45
Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Ta_hun 2013 Nomor 103, Tamba_han
l,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 5423);
8. Peraturan Presiden Nomor 131 Tahun 2015 tentang
Penetapan Daerah Tertinggal Tahun 2015 -2019;
9. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Kementerial Agafta (lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2O15 Nomor 168);
1O. Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Organisasi dan Tata Kerja lnstansi Vertikal Kementerian
Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 851);
11, Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.OS|2O|2
tentang Tata Cara Pembayaran Da1am Ralgka
Pelaksa:raan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negata
{Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
1191);
12. Peraturan Menteri Agama Nomor 39 Talun 2014 tentang
Pendidikar Keagamaan Buddha (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1384);
13. Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun 2015 tentalg
Banruarr Pemerintah pada Kementerian Agama (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2O15 Nomor 1655)
sebaga i'" ana telah diuba_h terakhir dengan Peraturan
Menteri Agama Nomor 62 Tahun 2O16 tentang Perubalan
Kedua Atas Peraturan Menteri Agama Nomor 67 Tahun
2015 Tentang Bantuan Pemerinteh Pada Kementerian
Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 2097);
14. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.O5/2015
Tahun 2015 tentang Mekanisme Pela.ksanaan Anggaran
Barltuan Pemerintah pada Kementerian Negara/ l,embaga
sebagaimana telal: diubah dengan Peraturan Menteri
Keuargan Nomor 173/PMK.O5/ 2016 tentang Perubahan
ata.s Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah/Lembaga (Berita Negara
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
15. Peraturar Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang
Organisasi dan Tata Keda Kementerian Agama (Berita
Negara Republik Indonesia Ta.hun 2016 Nomor 1495);
16. DIPA Direktorat Jenderal Bimbingal Masyarakat Buddha
tahun 2018 Nomor: SP DIPA- 025.08.1.445319/2019
tanggal 05 Desember 2018;
 a

MEMUTUSKAN:

Menetapkan KEPUTUSAN D]REKTUR JENDERAL BIMBINGAN

MASYARAI(AT BUDDHA TENTANG PETUNJUK TEKNIS
BANTUAN SARANA DAN PRASARANA LEMBAGA PENDIDIKAN
KEAGAMAAN BUDDHA.
KESATU Menetapkan Petunjuk Teknis Bantualr Sarana dan Prasarana
l,embaga Pendidikan Keagamaan Buddha sebagaimana
tercantum dalam l-ampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA Ba:rtuarr Sarana darr Prasarana Lembaga Pendidikan
Keagamaart Buddha merupala-n Bantual Pemerintah yang
diberikan kepada lembaga Pendidikaa Keagarnaan Buddha.
KETIGA Bantuan Sarala dan Prasara.na l,embaga Pendidikan
Keagamaan Buddha Tahun meliputi:
1. Bantuan alat musik (seperti gamelan/alat musik
pendukung pendidikan keagamaan Buddha);
2. Bantuan fasilitas perlengkapan penunjang penyelenggaraal
pendidikan lembaga pendidikan Keagamaaan Buddha.
KEEMPAT Petunjuk Telmis Bantuan Sara-na dan Prasarana l,embaga
Pendidikan Keagamaan Buddha merupakan acual dalam
pelaksanaan pemberian baltuan pemerintah pada Lembaga
Pendidikan Keagamaan Buddha.
KELIMA Keputusan ini berlaku pada Tahun Anggaran 2019.

Ditetapkan dr Jakarta
pada ta-nggal 4 Januari 2019

JENDERAL
MASYARAKAT BUDDHA,

[1,
IJE
s
I
 -4-
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL
BIMBINGAN MASYARAKAT BUDDHA
NOMOR 21 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUKTEKNIS BANTUAN SARANA DAN PRASARANA
LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN BUDDHA

A. LATAR BEI,AKANG
Pendidikan agama adalah pendidikan yang memberikan
pengetahuan dan membentuk sikap, kepribadian, dan keterampilan
peserta didik dalam mengamalkan ajaran agamalya, yang dilaksala.kan
sekurang-kurangnya melalui mata pelajaran/ku[ah pada semua jalur,
jenjang, dan jenis pendidikan. Pendidikal agama berfungsi membentuk
manusia Indonesia yang beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa serLa beraldrlak mulia dan mampu menjaga kedamaian dan
kerukunan hubungan inter dan antar umat beragama. Pendidikan a€arna
bertujuan untuk berkembangnya kemampuan peserta didik dalam
memahami, menghayati, dan menga:rralkal nilai-nilai agama yang
menyerasikan penguasaannya dalam ilmu pengetahuan, teknologi dan
seni.
Pendidikan keagamaan adalah pendidikar yang
mempersiapkan peserta didik untuk dapat menjalankan peranan yang
menuntut penguasaan pengetahuan tentang ajaral agama dan/atau
menjadi ahli ilmu agama dan mengamalkan ajaran agamalya. Pendidikan
keagamaan berfungsi mempersiapkan peserta didik menjadi anggota
masyarakat yang memahami dan mengamaJkan nilai-nilai ajaran
agamaxya dan/atau menjadi ahli ilmu agama. Pendidikan keagamaan
bertujuan untuk terbentulinya peserta didik yang memahami dan
mengamalkan nilai-nilai ajaran agamanya dan/atau menjadi ahli ilmu agama
yang berwawasan luas, kritis, lceatif, inovatif, dan dinamis dalam
ralgka mencerdaskan kehidupan bangsa yang beriman, bertakwa, .dan
bera-kh-lak mulia.
Pada Pasal 9 PP 55 Tahun 2007, menegaskan bahwa Pendidikan
keagamaan meliputi pendidikan keagamaan Islam, Kristen, Katolik, Hindu,
Buddha, dan Khonghucu. Pendidikan keagamaan diselenggarakan pada
jalur pendidikan formal, nonformal, dal informa-l dan Pengelolaan
pendidikan keagamaan dilakukan oleh Menteri Agama. pada pasal 42 juga
dljelaskan bahwa Pendidikan keagamaan Buddha diselenggarakan oleh
masyarakat pada jalur pendidikan nonformal dalam bentuk program
Sekolah Minggu Buddha, pabbajja sarnarrera / Buddha siswa, dan bentuk
lain ya-rrg sejenis. Pengelolaan satuan pendidikan keagamaan Buddha
dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 48
Tahun 2008 Tentang Pendanaan Pendidikar Pada pasal 34 ayat (5)
mengamanatkan bahwa Pemerintah, pemerintah daerah, pemalgku
kepentingan pendidikan, dan pihaft asing dapat membantu pendanaan biaya
investasi selain lahan untuk satuan dan/atau program pendidikan formal
dan nonformal yang diselenggarakan masyarakat.
 Ketentuan Bantuax Pemerinta_h di bidang pendidikan agama dan
pendidikan keagamaan. Sebagaimana diatur dalam pMA 62 tahun 2016
dapat diberikan da,lam bentuk ualg dan/atau barang. Adapun tata kelola
pemberian bantuan perlu diatur dalarn bentuk petunjuk teknis pelaksanaan
penyalural setiap jenis Barltuarr Pemerintah oleh pejabat Eselon I pusat
selaku penanggungiawab program.

B. MAKSUDDANTUJUAN
1. Maksud
Pemberian BaJrtuan Pemerintah berupa bantuan sarana dan prasarana
lembaga pendidikan keagam661 Buddha dimaksudkan untuk penguatan
dan peningkatan kapasitas lembaga dalam pencapaiarl tujuan pendidikal
keagamaan Buddha.
2. Tujuan
Tujuan petunjuk teknis ini adalah sebagai acuan untuk pengelolaan dana
bantuan pemerintah agar da-lam pelaksanaanya dapat mencapai sasaran
secara tertib, efisien, efektif dan akuntabel.

C. PEMBERI BANTUAN
Bantuan pemerintah berupa bantual sarana dal prasarana pada l,embaga
Pendidikan Keagamaan Buddha dialokasikaa dalam DIPA pada Progra_ur
Bimbingan Masyarakat Buddha Kementerian Agama.

D. PERSYARATAN PENERIMA BANTUAN

Persyaratan penerima barrtuan pemerintah berupa barrtual sarana dan
prasarana lembaga pendidikan keagamaan Buddha terdiri dari:
a. menoajukan proposal;
b. Fotokopi izin operasional/tanda daftar lembaga;
c. Reucana anggaran biaya;
d. Program kegiatan;
e. Fotokopi rekening bank atas nama lembaga penyelenggara pendidikan
keagamaan Buddha.

E. BENTUKBANTUAN
Bentuk bantuan pemerintah berupa bantuan sarana dan prasarana lemtraga
pendidikan keagamaan Buddha berupa uang.

F. JUMLAH BA}ITUAN
Jumlah barrtuarr meliputi :
1. Barrtuart alat musik (seperti gamelan/alat musik pendukung pendidikan
keagamaan Buddha) diberikan sesuai dengan kondisi riil masing-masing
daerah dal setinggi-tingginya sebesar Rp. 350.000.OO0,O0 (tiga ratus lima
puluh juta rupiah);
2. Bantuan fasilitas perlengkapan penunjarrg penyelenggaraan pendidikan
lembaga pendidikafl Keagamaaan Buddha diberikan sesuai dengan kondisi
riil masing-masing daerah dan setinggi-tingginya sebesar
Rp.50.000.00O,00 (lima puluh juta Rupiah).
 -6-

G. TATA KELOLA PENCAIRAN DANA BANTUAN

1. Penyaluran bantuan sarala dan prasaraJta lembaga pendidikan
keagamaal Buddha dilaksanakan berdasarkan usulan/proposal yang
diterima pada tahun arggaran sebeiumnya dan tahun arggaran
beq'alan.
2- Usulan/proposal Bantuan ditqjukan kepada Direktur Jenderal
Bimbingan Masyarakat Buddha/Kepala Kantor Kementerian Agama
Provinsi Cq. Pembimbing Masyarakat Buddha/Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota Cq. Kasi Penyelenggara Bimbingan
Masyarakat Buddha (sesuai dengan sumber anggaran/DlPA).
3. Usulan/proposal Bantuan dilengkapi dengan persyaratan sebagaimana
tersebut pada huruf D tentang persyaratan penerima bantuan.
4. Usulan/proposal Bantuan diseleksi/ verifikasi oleh PPK berdasarkan
kriteria/ persyaratan yalg telah ditetapkan dalam petunjuk teknis
barrtuarr operasional lembaga pendidikan keagamaan Buddha.
5. Dalam hal diperlukan, PPK sebaeaimana dimaksud pada nomor 4 dapat
membentuk Tim Seleksi/Verifi kasi.
6. Dalam hal diperlukan verifikasi terhadap kelayakan sasaran Bantuan
Pemerintah, dapat dilakukan visitasi lapangan.
7. PPK menetapkan Keputusan Penerima Bantuan yang disahkan oleh
KPA setelah memastikan anggaran tersedia dalam DIPA.
8. Keputusan PPK tentang Penetapan Penerima
Bantuan paling sedikit memuat identitas penerima bantuan, nominal
uang darr nomor rekening penerima bantuan untuk bantuan sarana dan
prasarana dalam bentuk uang yarrg disalurkan melalui mekanisme
transfer.
9. PPK menandatangani Perjartjian Kerja sama (PKS) dengan penerima
bantuan sarana prasarana sesuai dengan huruf C) pada Lampiran ini
{contoh Perl'anjian Ke4'a Sama dengan PPK);
10. PPK melakukan pengujian dokumen dan proses pencairan dana bantuan
sarana dan prasarana lembaga pendidikan keagamaan Buddha sesuai
ketentuan yang berlaku;
11. Penyaluran bantuan kepada penerima melalui mekanisme pembayaran
secara sekaligus/ bertahap sesuai ketentuan yang berlaku;
12. Penerima baltuan melaksaaal<an kegiatan/menggunakan bantuarr
sesuai dengan Petuqjuk Telaris dan Perjanjian Kerjasama Bantuan
sarana dal prasarana Iembaga Pendidikan Keagamaan Buddha;
13, Setelah selesai melaksananakan kegiatan/menggunakan bantuan
pemerintah, Penerima bantuan membuat laporan pertanggungiawaban
kepada Pejabat Pembuat Komituen.

H. PENYALURAN DANA BANTUAN

Penyaluraa bantuan sarana dan prasarana lembaga pendidikal keagamaaa
Buddha dalam bentuk uang dilakukan melalui pembayaran langsung satu
tahap kepada penerima bantuan.

I. PERTANGGUNGJAWAE}AN BANTUAN
1. Penerima bantuan sarana dan prasarana lembaga pendidikan
keagamaan Buddha wajib membuat dan menyampaikan laporan
pertanggungiawaban seca.ra tertulis kepada PPK.

I
 -7 -

2. Laporaa,pertanggungjawaban bantuan sarana dan prasarana berupa ualg

sebagaimana dimaksud pada nomor L memuat :
a. Jumlah dana ya:rg diterima, dipergunakan, dan sisa dana
b. Pekerjaan telah selesai dilaksalakan sesuai perjaljiarr keqa sama
c. Pernyataan bahwa bukti-bukti pembelian telah disimpan
d. Bulrti setor ke rekening Kas Negara dalam hal terdapat sisa dala
bantuan.

J. KETENTUAN PERPAJAKAN
Pemungutan pEak yaflg berkaitan dengan barrtuarr pemerintah berupa
bantuan sarana dan prasarana lemb^ga pendidikan keagamaa-n Buddha
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

K. SANKSI
Penerima bantuan sarana dan prasa.rana lembaga pendidikan keagamaal
Buddha, apabila dalam menggunakan bantuan tidak sesuai dengan petunjuk
telo:is bantuan sarana prasarana bantuan lembaga pendidikan
keagamaan Buddha ini mendapatkan sanksi administrasi dan bila
dikemudian hari merugikan N maka penerima wajib mengganti kerugian
Negara sesuai dengna keten yang berlaku.

BAB III
PENUTUP

Demikian petunjuk telrnis berian Bantuan ini kami susun untuk dapat
digunakan sebagai acuan bogl bantuan sarana dan prasarana lembaga
Pendidikan Keagamaal Buddha.

D RJENDERAL
AN MASYARAKAT BUDDHA,

* [zt-
fr
I
 o

A) CONTOH ]IORMAT SURAT PERNYAT AAN TANGGUNG JAWAB RELANJA

ISF,IJB)

<KOP SURAT>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Yang bertanda tangar di bawah ini :

1 . Nama l,embaga (1)
2 . Nama Pirnpinan Lembaga {21
. Alamat Lembaga (3)
4 . Nan1a BaIltuan : sarana darr prasarana .....................(4)
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor [5) dan Pet'anjian Ke{a
Sama Nomor .--.....,.....(6) mendapatkal Bantuan sarana dan prasarana
(7) sebesar (8)
Dengan ini menyatakal bahwa:
1. Sampaj dengan bularr (9) telah menerirna pencairal
(10) dengan nilai nominal sebesar Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . ) (1 U, dengan
.

rincial penggunaan sebagai berikut:

a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp (.......) (12)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp (.......)(13)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. .................(.......) (14)

2. Persentase jurrrlah dana bantuan sarana dan prasarana .. .. ... . ...... ( 15)
yarrg telah digunakan adalah sebesar .......... (........) ( i6).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas
kepada yang berhak menerima.
4. Persedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja
yang teliah dilaksanal<an.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksapn terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian Negara ma-ka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundalg-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebemanya.

(17)
Pimpinan/ Satuan l,embaga .... (18)
Materai
Rp. 6.000,-

(le)
 -9-
, PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERI,IYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NO. URAIAN ISI

(1) Diisi d nama lem bantuan sarala dan rasarana
(2) Diisi dengal narna pimpinan lembaga penerima bantuan sara.na dan
a
Diisi den alamat lem enerirna baltuan sarana dal
(4) Diisi dengarr narna bal tuan sarana dan prasaftrna lemb^ge pendidikal
Buddha
(s) Diisi dengan nomor dal tanggal ra t kepu tu san pen etapaJr p enenma
bal tuan sarana darr
L(b, Diisi d nomor dan an 1an asarna
(71 Diisi dengan nama bantuan sarala dan prasarala lembega Pendidikan
Buddha
(8) Diisi d engan nilai bantua,n sarana dan prasarana berdasarkan surat
lalr asama
Diisi d bulan dan tahun
10 Diisi den
(lu Diisi dengan jumlah angka dan huru bantuan sarana dan prasarana
telah diterima
(12) Diisi dengan jumlah angka dal huruf bantuan sarala dan prasarana
telah diterima
(13) Diisi dengal jumlah angka dan huruf bantualr sarala dal prasarana
telah di
(14) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan sarala dan prasarana
belum di
(15) Diisi dengan n€rma bartuan sararra dan prasar€rna lembaga pendidikan
Buddha
(16) Diisi dengan persentase bantuan operasional yang belum dipergunakan
fiumlah pada angka 13 dibagi dengaa jumlah pada angka 12 dikati
IOOYI
I Diisi d nama kota darr tahun SPTB
18 Diisi den nama enerima bantual sarana dan
(le) Diisi dengal nama pimpinan lembaga penerima bantual sarana dan
 - 10-
B) CONTOH FORMAT LAPORAN PERIANGGUNGJAWABAN BANTUAN SARANA
DAN PRASARANA

<KOP SURAT>
I,APORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN SARANA DAN
PRASARANA

Yang bertanda tarrgarr di bawah ini :

I Nama 1,665"*, (1)
2 Nama Pimpinan Lembaga (2\
a Alamat lembaga
(3)
4 . Nama Bantuan : Bantuan sarana dal prasarana.. . . . .. .. (4)
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor (5) dan Peq'anjia-n Ke4'a Sama
Nomor ..............(6) telah menerima Baltuan sarana dan prasarana
{7) dengan nilai nominal sebesar Rp (.....)(8)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan
pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan penggunaan jumlah dala
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp (.......) (e)
b. Jumlah total dana yang dipergunaka-n : Rp (.......)(10)
c. Jumlah tota-l sisa dana : Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . ( . . . . . . . ) (11)
2. Telah menyelesaikan seluruh peke{aan (f OOo/o} barrtual sarana dan
prasarana ....,... (12) berdasarkan Perjanjian Kerjasa.rna tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan
sebenar-benarnya batrwa:
1. Bukti-bu}<ti pengeluaran penggunaan dana Bantuan sarana dan prasarana
(13) sebesar Rp. ............ (.....) (14) telah kami simpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan apparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkal sisa dala baltual ke kas Negara sebesar Rp .....,,,.,
(......) (15) sebagaimana Bukfi Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *)
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan sarana darr
prasarana (16) mengakibatkan kerugia:r Negara dimaksud
bersedia mengembalikan ke Kas Negara sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggun&iawaban Bantua.n sarana dan prasa-rar1a ini

kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
t17)
Pimpinal/ Satuan l,embaga .... (18)
Materai
Rp, 6.000,-

(1e)

+) angka 2 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana.

 - 11-
, PETUNJUKPENGISIAN
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN SARANA DAN PRASARANA

NO. URAIAN ISI

(1) Diisi dengal nama lemiraga penerima bantuarr sarana dan prasarana
(2) Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan sarana dan
prasarana
(3) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan sarana dan prasaiala
(4) Diisi dengan nama bantuan sarana dan prasarana lembaga pendidikan
keagamaan Buddha
(s) Diisi dengan nomor dan tanggal surat keputusan penetapan penerima
ba:rtua:r sarala dan prasarana
(6) Diisi dengan nomor dai tangga-I pe{arjia-n keqjasama
(7t Diisi dengan nama bantual sarana dal prasarala lembaga pendidikan
Kergarrraan Buddha
(8) Diisi dengal jurnlah angka dan huruf bantuan sarana dal prasarana
vang telah diterima
(e) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan sarana dan prasaxana
yang telah diterima
(10) Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan sarana dan prasarana
yalg telah dipergunakan
(1 1) Diisi dengan juurlah angka dan huruf bantuan sarana darr prasarana
yang belum dipergunakan
(12) Diisi dengal nama bantuan sarana dan prasarana lembaga pendidikal
keagamaan Buddha
(13) Diisi dengan nama baltuarr sarana dan prasarana lembaga pendidikan
keagamaan Buddha
(14) Diisi dengal jumlah angka dan huruf bantuarl sarana dan prasarana
yan g telah dipergunal<an
(1s) Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan sarala dan
prasarana yang telah disetor ke Kas Negara [iumiah sama seperti angka
11)
(16) Diisi dengal narra bantuan sarana dan prasarana lembaga pendidikan
keagamaan Buddha
(17) Diisi dengan nama kota, tallgga-I dan tahun laporan pertalggungiawaban
bantuan sarana dan prasarana ditandatangani
(18) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan sarana dan prasarana
(1e) Diisi dengal nama pimpinan lembaga penerima bantuan sarana dan
prasarana
 -12-
c) CONTOH FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA DtrNGAN PPK

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomo (1)

Antara
Pejabat Pembuat Komitmen (2)
Dengan
Nama Pimpinal/ Ketua Lembaga (s)
Tentang
Bantuan Pemerintah unruk (4)

Pada hari , .............(5") tanggal ..................(5b) bulan ...........(5c) tahun

.......,........(5d) bertempat di kantor Kementerian Agama jalan (6)
kami yang betanda tangal di bawah ini:
..............(7) : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada
.............(8) Kementerian Agama.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Aggaran
(KPA) ..............(9), DIPA Nomor ...................(1O) yalg berkedudukan di
j"lrr, ...........................(1i) yang selar{utnya disebut PIHAK PERTAMA.
.......................(12) : Pimpinan/Ketua lrmbaga Penerima Bantuan
Pemerintah .
Dalam hat ini bertindak untuk da.lr atas nema Lembaga..............(13) ya-ng
berkedudukan di Jalan ....................(14) yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ,sepakat untuk mengikatkan diri
dalarn sebuah Perjaljian Kerjasama pelaksanaan Bantuan Pemerintah,
dengal ketentuan sebagai berikut:
Pasal I
Hak dan Kewajiban

a. PIHAK PERTAMA memberikan Bantuan Pemerintah berupa

(1s)
Senilai Rp...............(16), sesuai dengan alokasi anggaran ya-ng ditetapkaa.
b, PIHAK PERTAMA bertanggungjawab untuk mengirimkan bantuan kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan rencana penyaluran bantuan yang telah
ditetapkan.
c. PIHAK KEDUA bersedia menerima ba-ntuan Pemerintah berupa
....(17) dan menggunakan sesuai dengan rencana penggunaan
yang termasuk dalam proposal permohonan bantuan.
d. PIHAK KEDUA bertangungiawab untuk menggunakan Bantuan Pemerintah
yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA secara efektif, efesien dan akuntable.
e. PIHAK KEDUA bertanggungialvab untuk atas kerugian Negara yang
diakibatkan dari penggunaan Bantuan Pemerintah yang diterima dari PIHAK
PERTAMA, dan bersedia menggalti kerugian Negara dimaksud.
f. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk menyetorkaa kepada Kas Negara
apabila terdapat sisa dana penggunaan Barrtuan Pemerintah yang diterima
dari PIHAK PERTAMA.
g. PIHAK KEDUA bersedia diaudit oleh pengawas internal/eksternal pemerintah.
 -13-
Pasal 2

(1) Apabila terjadi perselisihan, kedua belah pihak bersedia untuk

menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak
tercapai kesepakatan maka diselesaikan melalui pengadilan
Negeri...........( 18)
(2) Perjanjiaa keq'asama ini dibuat asli rangkap 2 (dua), bermaterai cukup,
dibubuhi stempel dinas mempunyai kekuatan hukum yalg sama dan
diberikan kepada para pihak.

Pe{anjian ini dibuat dan ditandatangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dalam keadaan cakap menurut hukum, bermaterai cukup, dibubuhi cap dinas,
dihadapan (2) orang saksi, asli rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk dilaksanakan sebagai mana mestinya.

PIFIAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penerima bantuan Pejabat Pembuat Komitmen

Lembaga (1e) (20)

(. )(21) ( l(22)

Saksi-saksi

1 (23) (241

2 {.25 126l
 -14-
PETUNJUK PENGISIAN
PERJANJIAN KERJASAMA

NO. URAIAN ISI

(1) Diisi dengan Nomor Surat pada Satuan Keria PPK
(21 Diisi Peiabat Pembuat Komitrnen pada KPA/Satker
t3) Diisi dengal nama l€mbaga Penerima barrtuan pemerintah
(4) Diisi dengan narna pengguna bantual pemerintah
(s) Diisi dengal nama hari, tempat, tanggal bulan, dan tahun
(5a,b,c,d)
(6) Diisi dengan alamat Kantor tempat dilakukan pe{'ianjian
(7) Diisi dengal nana orang yarg menjabat sebagai PPK
(8) Diisi dengan nomenklatursatuan kerja keberadaan PPK
(e) Diisi dengaa nomenklatursatuan keria keberadaan PPK
(10) Diisi dengan nomor dan tanggal DIPA
(1 1) Diisi dengan alamat Kantor Keberadaan PPK
(12) Diisi dengan nama orang yang menjabat sebagai Pimpinan
kmbaga Penerima bantuan pemerintah
(13) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan pe merintah
(14) Diisi dengan alamat keberadaan lembaga penerima baltuan
pemerintah
(1s) Diisi dengan narna bantuan pemerintah berupa
ualg/ barang/j asa
(16) Diisi dengan nilai bantuan pemerintah dalam ru
(17) Diisi dengan narta bantuan pemerintah beruapa
uane/bar'a.rlg/iasa
(18) Diisi dengan nama kabupaten/kota wuilayah hukum
pengadilan Negeri yang di sepakati
(1e) Diisi denga-n nama lembaga penerima bantuan tah
(20) Diisi dengan nomenklatur satuan kerja dengan keberadaan
PPK
(21) Diisi dengan narna orang yarrg meqjabat sebagai Pimpinan
Lemabaga Penerima bantuan pemerintah
(221 Diisi denga-n nama orarg yang menjabat sebagai PPK
(23) Diisi dengan nama saksi (nomor 23 dan 25)
(241 Diisi dengan tEnda taxgan saksi I nomor 24 dan 26],