INFORMED CONSENT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
No. hp : ……………………………………………………………………….

Adalah Orang tua/ Wali dari Mahasiswa :

Nama lengkap : ……………………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………………….
Kelompok : ……………………………………………………………………….
Angkatan : ……………………………………………………………………….

Dengan lembar persetujuan ini menyatakan bahwa, saya sebagai orang tua/wali
MENYETUJUI / MENOLAK *) untuk kembali dilaksanakannya kegiatan Program
Pendidikan Profesi Dokter di Rumah Sakit dan Puskesmas.
Dengan kembali dilaksanakannya kegiatan Kepaniteraan Klinik ini, saya sebagai
Orang tua/ Wali menyadari, memahami, dan menerima bahwa segala konsekuensi yang
mungkin akan dihadapi selama pelaksanaannya.
Dalam menandatangani surat pernyataan ini, saya nyatakan secara sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

____________, _________________2020
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Orang tua/ Wali,

Materai 6000

_________________________________
*) Coret yang tidak sesuai (tanda tangan dan nama lengkap)