FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU (lemba

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota : Barito Utara
Puskesmas/Kecamatan : Sikui/Teweh Baru
Desa/Kelurahan : Sikui

No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis No. Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Anak
Kelamin Kependudukan)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Catatan :
* Data orang tua harus lengkapi ayah + ibu
* Jika tidak ada No. Hp orang tua boleh diisi dengan menggunakan No. Hp Kader
YANDU (lembar 1) FO

Kepemilikan IMD
Berat Badan Panjang Badan Buku Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/ HP Ayah
(BB) Saat Lahir (PB) Saat Lahir KIA/KMS 1=YA,
1=YA, 2=Tidak 2=Tidak

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU (lembar 2 sambungan)

Nama Posyandu
Bulan
Tahun

ASI EksklusifF 1=YA, 2=Tidak

Panjang Cara Ukur
Alamat RT RW Tgl Pengukuran BB (kg) Badan/ Tinggi 1=Telentang
Badan (cm) 2=Berdiri Umur 0 Umur 1 Umur 2 Umur 3 Umur 4
bln bln bln bln bln

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
 :
:
:

Vitamin A Vitamin A
Februari Agustus
Umur 5 1=YA 1=YA
bln 2=Tidak 2=Tidak

(27) (28) (29)

 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL (lembar 1)

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

No Kehamilan Ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Ibu Hamil
Kependudukan)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

ar 1)

BB Awal TB Awal HB Gol. Penggunaan

Hamil/ Hamil/ Hari Pertama Haid Kontrasepsi Sebelum Riwayat Penyakit yang
Trimester 1 Trimester 1 Terakhir (HPHT) Diderita Ibu
(Kg) (Cm) (gr/dl) Darah Kehamilan Ini

(7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL (lembar 2 sambungan)

Nama Posyandu
Bulan
Tahun

Fe
Buku KIA
Riwayat Alergi 1 1=YA, LILA Nama Suami NIK Suami No. Telp/Hp
= YA Suami
2 2=Tidak
= Tidak
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
:
:
:

Alamat RT RW

(21) (22) (23)

 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUM

Provinsi : Kalimantan Tengah Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Lamandau Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tapin Bini Tahun : 2018
Desa/Kelurahan :
RMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU