………………, … Maret 2021

Nomor Surat :
Perihal : Permohonan Pelaksana Vaksin Gotong Royong
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.:
Kepala Dinas Kesehatan
(nama Bapak/ibu kadinkes)
Di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Permenkes RI Nomor 10 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan Vaksinasi

Dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) dan akan
dilaksanakan nya Program Vaksin Gotong Royong, maka bersama surat ini Kami bermaksud
mengajukan Klinik……… sebagai salah satu Fasyankes yang akan melaksanakan Program
Vaksin Gotong Royong.

Kami lampirkan pula Data Tenaga Kesehatan dan daftar inventarisasi Peralatan Dingin
(Coldchain) dalam bentuk tabel sesuai dengan KepDirjen P2P Kemenkes RI Nomor
HK.02.02/4/423/2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Vaksinasi Dalam Rangka
Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).

Demikian surat ini Kami sampaikan, atas perhatian dari Kepala Dinas Kesehatan Kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

(nama Anda)
(Jabatan)