ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.

K POST PARTUM
SPONTAN PRESENTASI BOKONG NIFAS

Di susun oleh :
NAMA : ATZEXA TYAS AYUNDA V.T.P
NIM : K. 015. 019. 001

STIKES DUTA GAMA KLATEN

TAHUM AJARAN 2019/2020
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN..........................................................................................ii
KATA PENGANTAR.................................................................................................iii
DAFTAR ISI.................................................................................................................v

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................... 1
B. Tujuan................................................................................................. 4
C. Ruang Lingkup ................................................................................... 5
D. Metode Penulisan ............................................................................... 6
E. Sistematika Laporan ........................................................................... 6
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit ...................................................................... 8
B. Konsep Letak Sungsang ..................................................................... 11
C. Konsep Fisiologi Persalinan ............................................................... 23
D. Konsep Fisiologi Nifas ....................................................................... 30
E. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan .................................................. 39
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian .......................................................................................... 48
B. Diagnose Keperawatan ....................................................................... 66
C. Rencana Keperawatan ........................................................................ 67
D. Implementasi dan Evaluasi ................................................................ 70
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian .......................................................................................... 76
B. Diagnosa Keperawatan ....................................................................... 77
C. Intervensi Keperawatan ...................................................................... 81
D. Implementasi ..................................................................................... ` 83
E. Evaluasi .............................................................................................. 85
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ........................................................................................ 87
B. Saran ................................................................................................... 88
DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN - LAMPIRAN
 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan di indonesia sudah mengalami peningkatan lima tahun

terakhir. Meskipun begitu, perkembangan ini masih belum sebanding dengan

kualitas kesehatan indonesia yang ideal bagi seluruh rakyat indonesia. Oleh

karena itu, indonesia terus berusaha untukmengembangkan kualitas kesehatan

masyarakat, yang pada akhirnya dapat meningkatkan kualitas hidup masyarakat

secara keseluruhan dan merata. Usaha tersebut tertuang dalam Visi dan Misi

Rencana Strategi Kementrian Kesehatan tahun 2015-2019, diantaranya yaitu

meningkatkan pemberdayaan masyarakat, baik masyarakat swasta maupun

masyarakat madani dalam pembangunan kesehatan,meningkatkan pelayanan yang

merata, terjangkau, bermutu dan berkeadilan serta meningkatkan pengembangan

dan pendayagunaan sumber daya manusia dalam bidang kesehatan yang merata

dan bermutu. Untuk dapat mewujudkan hal tersebut, dibutuhkan petugas

kesehatan yang kompeten dalam bidang kesehatan serta memiliki kemampuan

untuk terus mengembangkan diri dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan

(Depkes RI, 2014).

Dalam upaya meningkatkan kualitas kesehatan penduduk Indonesia dalam

mencapai peningkatan produktivitas dan kesejahteraan umum maka untuk

mencapai hal tersebut pembangunan kesehatan pada dewasa ini diajukan pada
 1
peningkatan pemerataan mutu pelayanan dengan memberikan pelayanan yang

profesional dapat menurunkan angka kematian dan kesakitan ibu bersalin dan

anak (Prawirohardjo, 2013).

Kematian maternal dan neonatal merupakan masalah besar khususnya

dinegaranegara berkembang. Sekitar 98-99% kematian maternal dan perinatal

terjadi dinegara berkembang, sedangkan dinegara maju hanya 1-2%. Sebenarnya

sebagian besar kematian tersebut masih dapat dicegah apabila mendapat

pertolongan pertama yang adekuat (Prawirohardjo, 2013).

Menurut data WHO pada tahun 2012, sebanyak 585.000 perempuan meninggal

saat hamil atau persalinan. Sebanyak 99% kematian ibu akibat masalah persalinan

atau kelahiran terjadi di negara-negara berkembang. Rasio kematian ibu di

negara-negara berkembang merupakan tertinggi dengan 450 kematian ibu per

100.000 kelahiran bayi hidup jika dibandingkan dengan rasio kematian ibu di 9

negara maju dan 51 negara persemakmuran (WHO, 2013).

Angka kematian ibu (AKI) di Indonesis masih termasuk yang tertinggi

dibandingkan dengan negara-negara di Asia misalnya Thailand dengan AKI

130/100.000 sedangkan menurut data SDKI tahun 2007 mencatat AKI di

indonesia mencapai 228/100.000 kelahiran hidup (KH). AKI yang tinggi

menunjukkan rawannya derajat kesehatan ibu. Jumlah kasus kematian ibu yang

dilaporkan di provinsi lampung sampai dengan bulan Desember tahun 2012

sebanyak 178 kasus yang disebabkan oleh komplikasi persalinan (Dinkes Provinsi

Lampung, 2012).

Komplikasi yang dapat terjadi pada persalinan salah satunya adalah presentasi
bokong dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan
bokong berada di bagian bawah kavum uteri (Prawirohardjo, 2013).

Kehamilan presentasi bokong jika dibandingkan dengan presentasi kepala akan

menghadapi resiko yang lebih besar baik pada ibu maupun pada bayi (Fadlun dkk,

2012).

Asuhan keperawatan pasca persalinan diperlukan untuk meningkatkan status

kesehatan ibu dan anak. Masa nifas dimulai setelah dua jam lahirnya plasenta atau

setelah proses persalinan kala I sampai IV selesai. Berakhirnya proses persalinan

bukan berarti ibu terbebas dari bahaya atau komplikasi. Berbagai komplikasi

dapat dialami ibu pada masa nifas dan bila tidak tertangani dengan baik akan

memberi kontribusi yang cukup besar terhadap tingginya Angka Kematian Ibu

(AKI) di Indonesia (Cunningham, 2013).

Mortalitas perinatal (kematian perinatal) dengan presentasi bokong 13 kali lebih

tinggi dari pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal pada presentasi bokong 57

kali lebih tinggi dari pada presentasi kepala. Gambaran ini di pengaruhi oleh usia

kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong (Sarwono, 2010).

}}}}

Di Provinsi Lampung yang menjadi penyebab terbesar kematian ibu yaitu

perdarahan sebesar 50,69% dan biasanya terjadi pada ibu hamil dengan resiko
 tinggi dan ibu bersalin yang tidak ditolong oleh tenaga kesehatan (Profil Dinas

Kesehatan Provinsi Lampung 2013).

Data yang diambil dari Ruang Delima RSUD dr. Hi Abdul Moeloek Provinsi

Lampung didapatkan jumlah pasien dengan post partum normal dengan jumlah

pasien dalam 5 bulan terakhir sejumlah 115 pasien dan terdapat 18 kejadian

dalam 5 bulan terakhir pasien datang atas indikasi mal presentasi yaitu presentasi

bokong yang datang ke Ruang Delima RSUD dr. Hi Abdul Moeloek Provinsi

Lampung.

Berdasarkan data diatas maka penulis tertarik untuk melakukan “Asuhan

Keperawatan Maternitas Pada Ny. K Post Partum spontan atas Indikasi

Presentasi Bokong Nifas Hari Pertama Di Ruang Delima Rumah Sakit Umum

Daerah dr. Hi Abdul Moeloek Provinsi Lampung tanggal 19-20 Mei 2016”,

sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan jenjang D III Keperawatan di

STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung tahun 2016.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Penulis mampu menggambarkan “Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny.

K Post Partum Spontan atas Indikasi Presentasi Bokong Nifas Hari Pertama
 di Ruang Delima Rumah Sakit Umum Daerah dr. Hi Abdul Moeloek Provinsi

Lampung tanggal 19-20 Mei 2015” secara komprehensif meliputi aspek

biopsiko-sosio-spritual pada klien dengan pendekatan proses keperawatan.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan pengkajian status kesehatan klien dengan benar

b. Merumuskan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan post

partum spontan presentasi bokong

c. Membuat rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan diagnosa

keperawatan yang muncul pada klien dengan post partum spontan

presentasi bokong

d. Melaksanakan tindakan keperawatan mandiri maupun kolaboratif pada

klien post partum spontan presentasi bokong

e. Mengevaluasi tindakan keperawatan dan perkembangan klien baik

tindakan mandiri maupun kolaboratif

f. Mendokumentasikan proses keperawatan yang telah dilaksanakan.

C. Ruang Lingkup

Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. K Post Partum Spontan Dengan

Presentasi Bokong Nifas Hari Kesatu Di Ruang Delima Rumah Sakit Umum

Daerah dr. Hi. Abdul Moeloek Provinsi Lampung Tanggal 19-20 Mei 2016.
D. Metode Penulisan

Metode penulisan yang digunakan dalam laporan ini adalah deskriptif, yaitu

metode yang menggambarkan keadaan yang sebenar-benarnya dan pendekatan

laporan kasus. Data diperoleh dari wawancara, pemeriksaan fisik, dokumentasi

atau catatan perawatan, partisipasi aktif dan studi kepustakaan.

E. Sistematika Laporan

Sistematika penulisan dari laporan kasus ini meliputi :

BAB I PENDAHULUAN

Di dalam BAB I yaitu Pendahuluan terdiri dari : Latar Belakang, Tujuan, Metode

Penulisan, dan Sistematika Laporan.

BAB II TINJAUAN TEORI

BAB II merupakan Tinjauan Teori dimana di dalam Tinjauan Teori terdapat :

Konsep Dasar Letak Sungsang dan Konsep Asuhan Keperawatan

BAB III TINJAUAN KASUS

Di dalam BAB III terdiri dari 5 unsur asuhan keperawatan yang terdapat pada

Tinjauan Kasus yaitu : Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana

Keperawatan, Implemantasi dan Yang Terakhir Adalah Evaluasi.

BAB IV PEMBAHASAN

BAB IV merupakan Pembahasan yang masih terdiri dari 5 unsur asuhan

keperawatan yaitu : Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana Keperawatan,

Implementasi dan Evaluasi.

BAB V PENUTUP
Di dalam BAB Penutup terdiri dari : Kesimpulan dan Saran.

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Prematur/ Preterm

1. Pengertian

Persalinan yang terjadi sebelum waktunya ibu untuk melahirkan, yang

biasanya pada kehamilan 20-37 minggu. Pada persalinan preterm ini juga

kemungkinan berat badan janin hurang dari berat badan bayi lahir normal

yaitu dibawah 2000g (Hutahaean, 2009).

Bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan kurang dari sama

dengan 37 minggu, dengan berat badan lahir kurang atau sama dengan 2.500g

(Donna L Wong, 2007).

2. Etiologi

Ada beberapa keadaan yang menimbulkan persalinan preterm yaitu :

a. Hipertensi

b. Perkembangan janin terhambat

c. Solusio plasenta

d. Plasenta previa

e. Kelainan rhesus

f. Diabetes

g. Ketuban pecah dini

h. Serviks inkompeten

i. Kehamilan ganda
 8
3. Patofisiologi

Menurut Hutahaean, 2009 persalinan preterm dapat diperkirakan dengan

mencari faktor resiko mayor atau minor

Faktor minor adalah : penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam

pada kehamilan lebih dari 12 minggu, riwayat pielonefritis, merokok lebih

dari 10 batang, riwayat abortus pada trimester II, riwayat abortus pada

trimester I lebih dari dua kali.

Faktor resiko mayor adalah : kehamilan multipel, hidramnion, anomali uterus,

serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, serviks mendatar/

memendek kurang dari1 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada

trimester II lebih dari 1 kali, riwayat preterm sebelumnya, operasi bdominal

pada kehamilan preterm, riwayat operasi konisasi, dan iritabilitas uterus.

4. Manifestasi klinis

a. Kontraksi uterus yang teratur sedikitnya 3-5 menit sekali selama 45 detik

dalam waktu minimal 2 jam.

b. Pada fase aktif, intensitas dan frekuensi kontraksi meningkat saat pasien

melakukan aktifitas.

c. Tanya dan cari gejala yang termasuk faktor resiko mayor dan minor.

d. Usia kehamilan antara 20-37 minggu.

e. Taksiran berat janin sesuai dengan usia kehamilan antara 20-37 minggu.

f. Presentasi janin abnormal lebih sering di temukan pada persalinan preterm.

 5. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis.

b. Urinalisis.

c. Amniosentesis untuk melihat kematangan beberapa organ janin, seperti

rasio isitin sfinagomielin, surfaktan dll (Hutahaean, 2009).

6. Penatalaksanaan

a. Sebelum dirujuk, berikan air minum 1.000 ml dalam waktu 30 menit dan

nilai apakah kontraksi berhenti atau tidak.

b. Bila kontraksi masih berlanjut, berikan obat tokolitik seperti fenoterol 5 mg

peroral dosis tunggal sebagai pilihan pertama atau ritodrin 10 mg peroral

dosis tunggal sebagai pilihan kedua atau ibuprofen 400 mg peroral dosis

tunggal sebagai pilihan ketiga.

c. Bila pasien menolak dirujuk, pasien harus tirah baring dan banyak minum,

tidak diperbolehkan bersenggama.

d. Persalinan tidak boleh ditunda bila ada kontraindikasi mutlak (gawat janin,

korioamniotis, perdarahan antepartum yang banyak) dan kontraindikasi

relatif (DM, dan pertumbuhan janin terhambat) (Hutahaean, 2009).

B. Konsep Letak sungsang

1. Pengertian

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan

kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri

(Prawirohardjo, 2013).
 Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundus

uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Pada letak sungsang,

berturutturut lahir bagian-bagian yang makin lama making besar dimulai dari

lahirnya bokong, bahu, kemudian kepala ( Sukarni, 2013).

Letak sungsang merupakan letak membujur dengan kepala janin di fundus

uteri sedangkan bokong merupakan bagian terendah janin (Manuaba, 2008).

2. Klasifikasi Letak Sungsang

a. Presentasi bokong murni (frank breech)

Didiagnosis jika ekstremitas bawah menekuk pada sendi panggul dan

terekstensi di lutut, bengan kaki berada di dekat kepala janin

b. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)

Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna

dan di samping bokong dapat diraba kedua kaki.

c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech)

Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong,

sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. (Kenneth, 2009).

3. Etiologi

Adapun penyebab presentasi bokong (letak sungsang) antara lain:

a. Faktor dari ibu dapat disebabkan oleh beberapa keadaan, yaitu:

 1) Plasenta previa

2) Bentuk rahim yang abnormal

3) Panggul sempit

4) Multiparitas

5) Adanya tumor pada rahim

6) Implantasi plasenta di fundus yang memicu terjadinya letak bokong

b. Faktor dari janin dapat disebabkan oleh keadaan seperti:

1) Hidrosefalus atau anasefhalus

2) Kehamilan kembar

3) Hidramnion

4) Prematuritas.

(Winkjosastro, 2008).

4. Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu,

jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin

bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri

dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih

besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang

lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil
 di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada

kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi,

sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan

dalam presentasi kepala.

(Winkjosastro, 2008).

5. Manifestasi Klinis

a. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan

ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

b. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.

c. Punggung anak dapat teraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian

kecil pada arah yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang

kurang budar dan lunak.

d. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

(Hidayat, 2009)

6. Cara persalinan letak sungsang :

a. Pervaginam

Persalinan letak sungsang dengan pervaginam mempunyai syarat yang

harus dipenuhi yaitu pembukaan benar-benar lengkap, kulit ketuban sudah

pecah, his adekuat dan tafsiran berat badan janin < 3600 gram. Terdapat

situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan pervaginam tidak dapat

dihindarkan yaitu ibu memilih persalinan pervaginam, direncanakan bedah

sesar tetapi terjadi proses persalinan yang sedemikian cepat, persalinan

terjadi di fasilitas yang tidak memungkinkan dilakukan bedah sesar,

presentasi bokong yang tidak terdiagnosis hingga kala II dan kelahiran

janin kedua pada kehamilan kembar. Persalinan pervaginam tidak

dilakukan apabila didapatkan kontra indikasi persalinan pervaginam bagi

ibu dan janin, presentasi kaki, hiperekstensi kepala janin dan berat bayi >

3600 gram, tidak adanya informed consent, dan tidak adanya petugas yang

berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan (Prawirohardjo,

2013).

1) Persalinan spontan (spontaneous breech)

Yaitu janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri (cara

bracht). Pada persalinan spontan bracht ada 3 tahapan yaitu tahapan

pertama yaitu fase lambat, fase cepat, dan fase lambat. Berikut ini

prosedur melahirkan secara bracht :

a) Ibu dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depa vulva.

b) Saat bokong membuka vulva , dilakukan episiotomi. Segera

setelah bokong lahir, bokong di cengkeram secara bracht yaitu

kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan

jari-jari lain memegang panggul.

c) Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang, segera kendorkan

tali pusat tersebut

 d) Penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin dengan cara

punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya

mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan.

e) Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut,

bahu dan lengan, dagu, mulut, dan akhirnya seluruh kepala.

2) Manual aid

Yaitu janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan

sebagian lagi dengan tenaga penolong. Pada persalinan dengan cara

manual aid ada 3 tahapan yaitu : tahap pertama lahirnya bokong

sampai pusar yang dilahirkan dengan kekutan ibu sendiri, tahap kedua

lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara

klasik, mueller, lovset, tahap ketiga lahirnya kepala dengan memakai

cara mauriceau dan forceps piper.

Berikut ini cara melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang

dengan cara klasik :

a) Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada

pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin

sehingga perut janin mendekati perut ibu.

b) Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam

jalan lahir dengan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai

pada fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan

gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

c) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki

janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke

bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

Dengan cara yang sama lengan dapat dilahirkan.

Gambar 2.2 Pengeluaran Lengan Secara Klasik

(Prawirohardjo, 2013).

Berikut ini melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang dengan

cara mueller :

a) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan

traksi curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan di

bawah simfisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait

lengan di bawahnya.

b) Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka badan janin yang

masih dipegang secara femuro-pelvis ditarik ke atas sampai bahu

belakang lahir.
 Gambar 2.3 Pengeluaran Lengan Secara Muller
(Prawirohardjo, 2013)

Berikut ini melahirkan bahu dan lengan dengan cara lovset :

a) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan

traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran,

sehingga bahu belakang menjadi bahu depan.

b) Sambil melakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah

yang berlawanan setengah lingkaran demikian seterusnya

bolakbalik sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan

lengan dapat dilahirkan.

Gambar 2.4 Pengeluaran Lengan Secara Lovset

(Prawirohardjo, 2013)

Berikut ini melahirkan kepala dengan cara mauriceau :

 a) Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke

dalam jalan lahir.

b) Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk serta jari

ke empat mencengkeram fossa canina sedangkan jari yang lain

mencengkeram leher.

c) Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong seolah-olah

janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke tiga penolong

mencengkeram leher janin dari arah punggung.

d) Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah

sambil seorang asisten melakukan fundal pressure.

e) Saat suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi

ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga

berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun

besar dan akhirnya seluruh kepala.

Gambar 2.5 Pengeluaran Kepala Secara Mauriceau

(Prawirohardjo, 2013)

3) Ekstraksi Sungsang
Yaitu janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

Ekstraksi sungsang dilakukan jika ada indikasi dan memenuhi syarat

untuk mengakhiri persalinan serta tidak ada kontra indikasi. Indikasi

ekstraksi sungsang yaitu gawat janin, tali pusat menumbung, persalinan

macet.

Cara ekstraksi kaki :

a) Bila kaki masih terdapat di dalam vagina, tangan operator yang

berada pada posisi yang sama dengan os sacrum dimasukkan dalam

vagina untuk menelusuri bokong, paha sampai lutut guna

mengadakan abduksi paha janin sehingga kaki janin keluar. Selama

melakukan tindakan ini, fundus uteri ditahan oleh tangan operator

yang lain.

b) Bila satu atau dua kaki sudah berada di luar vulva, maka dipegang

dengan dua tangan operator pada betis dengan kedua ibu jari berada

punggung betis. Lakukan traksi ke bawah. Setelah lutut dan sebagian

paha keluar, pegangan dialihkan pada paha dengan kedua ibu jari

pada punggung paha.

c) Dilakukan traksi ke bawah lagi (operator jongkok) dengan tujuan

menyesuaikan arah traksi dengan sumbu panggul ibu.

Cara ekstraksi bokong

a) Lakukan periksa dalam vagina untuk memastikan titik penunjuk

(ossacrum).
 b) Jari telunjuk tangan operator yang berhadapan dengan os sacrum

dikaitkan pada lipat paha depan janin. Kemudian dilakukan ekstraksi

curam kebawah.

c) Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari telunjuk

tangan operator yang lain dipasang pada lipat paha belakang untuk

membantu traksi sehingga bokong berada di luar vulva.

d) Arah ekstraksi berubah ke atas untuk mengeluarkan trokanter

belakang.

e) Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi dalam.

f) Bila pusat sudah berada di luar vulva, dikendorkan.

g) Ekstraksi diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan pada

bokong janin dengan kedua ibu jari berada di atas sacrum dan jarijari

kedua tangan berada di atas lipat paha janin.

h) Ekstraksi dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian

mengikuti putaran paksi dalam bahu, salah satu bahu akan ke depan.

i) Setelah ujung tulang belikat terlihat dilakukan periksa dalam vagina

untuk menentukan letak lengan janin, apakah tetap berada di depan

dada, menjungkit atau di belakang tengkuk. Pada ekstraksi bokong

sampai tulang belikat sering diperlukan bantuan dorongan kristeller.

b. Perabdominam

Memperhatikan komplikasi persalinan letak sungsang melalui pervaginam,

maka sebagian besar pertolongan persalinan letak sungsang dilakukan

 dengan seksio sesarea. Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang

sangat penting dalam menghadapi persalinan letak sungsang. Seksio

sesarea direkomendasikan pada presentasi kaki ganda dan panggul sempit

(Prawirohardjo, 2010).

7. Komplikasi persalinan letak sungsang

a. Komplikasi pada ibu

1) Perdarahan

2) Robekan jalan lahir

3) Infeksi

b. Komplikasi pada bayi

1) Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh :

a) Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir)

b) Perdarahan atau edema jaringan otak

c) Kerusakan medula oblongata

d) Kerusakan persendian tulang leher

e) kematian bayi karena asfiksia berat.

2) Trauma persalinan

a) Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas

b) Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau jantung

c) Dislokasi fraktur persendian tulang leher : fraktur tulang dasar

kepala; fraktur tulang kepala ; kerusakan pada mata, hidung atau

telinga ; kerusakan pada jaringan otak.

 3) Infeksi, dapat terjadi karena :

a) Persalinan berlangsung lama

b) Ketuban pecah pada pembukaan kecil

c) Manipulasi dengan pemeriksaan dalam.

8. Pemeriksaan Diagnosis

a. Tes pranatal : Dapat memastikan

polihidramnion, janin besar atau

gestasi multiple

b. Ultrasound atau pelvimetri sinar X : Mengevaluasi arsitektur pelvis,

presentasi janin , posisi dan

formasi.

C. Konsep Fisiologi Persalinan

1. Pengertian

Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui

jalan lahir (Prawiroraharjo, 2010).

Persalinan merupakan suatu diagnosis klinis yang terdiri dari dua unsur yaitu

kontraksi uterus yang frekuensi dan intensitasnya semakin meningkat serta

dilatasi dan pembukaan serviks secara progresif (Nortwitz, 2007).

2. Klasifikasi Persalinan

a. Menurut Cara Persalinan

1) Partus Normal
 Partus normal atau partus spontan adalah proses lahirnya bayi dengan

tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan

bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.

2) Partus Abnormal

Partus abnormal adalah persalinan pervagimnam dengan bantuan

alatalat atau dengan menggunakan tindakan seperti ekstrasi forsep dan

ekstrasi vacuum serta melalui dinding perut dengan tindakan operasi

sesar.

3. Sebab-sebab Yang Menimbulkan Persalinan

Terdapat beberapa teori yang memungkinkan proses persalinan yaitu :

a. Teori Keregangan

Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu,

keadaan uterus dan dapat menggangu sirkulasi uteroplasenter sehingga

plasenta mengalami degenerasi.

b. Teori Penurunan Progesterone

Penuaan plasenta terjadi mulai umur 28 minggu kehamilan dimana terjadi

penimbunan jaringan ikat, villi koriales mengalami perubahan sehingga

kadar estrogen dan progesterone menurun menyebabkan kekejangan

pembuluh darah yang akan menimbulkan kontrasi rahim.

c. Teori Eksitosin Maternal

Menurunya kontraksi progesterone akibat tuanmya kehamilan maka

ositosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai.

 d. Teori Prostaglandin

Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu,

yang dikeluarkan oleh desidua.

e. Teori Hipotalamus-Pituitari Dan Glandula Suprarenalis

Prostaglandin, hipotalamus serta grandula suprarenal dianggap dapat

merupakan pemicu terjadinya persalinan.

f. Teori Berkurangnya Nutrisi

Bila nutrisi dalam janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera

dikeluarkan, factor lain yang digunakan adalah tekanan pada ganglion

servikal dari fleksus frankerhauser yang terletak dibelakang servik, bila

ganglion ini tertekan maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan.

4. Tanda-Tanda Persalinan

a. Tanda-tanda permulaan persalinan

1) Kepala turun memasuki pintu atas panggul

2) Perut kelihatan lebih lebar, fundus uteri turun

3) Perasaan sering susah kencing atau sering kencing karena kandung

kemih tertekan oleh bagian paling bawah janin

4) Perasaan sakit perut dan punggung oleh adanya kontraksi uterus lemah

dari uterus

5) Servik menjadi lembel, mulai mendatar dan sekresinya bila dicampur

darah

b. Tanda-tanda in partu
 1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang kuat, sering dan teratur

2) Keluar lender bercampur darah ( blood show ) yang lebih banyak

karena robekan pecah dengan sendirinya

3) Pada pemeriksaan dalam terjadi pembukaan serviks

5. Tahap Persalinan

a. Kala I

Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan mencapai lengkap.

Lama kala I pada primigravida 18 jam sedangkan pada

multigravida 10 jam. Kala I dibagi menjadi, yaitu :

1) Fase laten

Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan

pembukaan serviks secara bertahap.Pembukaan 1-3 lamanya 8 jam.

2) Fase aktif

Terjadi penurunan bagian terbawah janin, frekuensi dan lama kontraksi

uterus meningkat (kontraksi uterus dianggap adekuat bila terjadi 3x

lebih dalam 10 menit lama 40 detik atau lebih). Fase ini dibagi menjadi

3 yaitu fase akselerasi (pembukaan 3-4, lama 2 jam), fase dilatasi

maksimal (pembukaan 4-9, lama 2 jam), fase deselerasi ( pembukaan 9-

10 lama 2 jam).

b. Kala II
 Dimulai sejak pembukaan dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II

pada primigravida 1,5 jam, pada multigravida 0,5 jam. Tanda dan gejala

kala II yaitu dorongan meneran ( doran ), tekanan pada anus ( teknus ),

vulva vagina dan spingter ani membuka, peningkatan pengeluaran lender

darah.

c. Kala III

Dimulai dari lahirnya bayi hingga pengeluaran plasentas.Setelah lahir

biasanya his berhenti sebentar, dan kemudian muncul lagi yang disebut

his pelepasan uri. Lama kala III pada primigravida dan multigravida 6-25

menit. Perdarahan kala uri baik sebelum dan sesuah lahirnya plasenta

tidak lebih dari 400 ml, jika lebih berarti patologis.

d. Kala IV

Dimulai dari pengeluaran uri sampai 2 jam kemudian. Observasi post

partum pada 1 jam pertama setiap 15 menit dan setiap 30 menit pada 1

jam kedua. Observasi harus dilakukan pada kala IV yaitu :

1) Kontraksi uterus

2) Tidak ada perdarahan

3) Plasenta dan selaput janin lahir lengkap

4) Luka perineum sudah dirawat dengan baik dan tidak ada hematoma

5) Kandung kemih harus kosong

6) Keadaan umum ibu baik (TD, nadi, napas, normal) dan tidak ada rasa

mual muntal/sakit kepala

 7) Bayi lahir dalam keadaan sehat

6. Lama persalinan pada primigravida dan multigravida

Kala Primigravida Multigravida
Kala I 12,5 jam 7 jam 20 menit
Kala II 60 menit 30 menit
Kala III 10 menit 8,5 menit
Kala IV 14 jam 8 jam
(Hutahaean, 2009)

7. Mekanisme Persalinan

Faktor-faktor penting pada persalinan :

a. Passage

1) Fetus : umur kehamilan, ukuran kepala, posisi dan sikap.

2) Letak plasenta

b. Passage way: bentuk dan diameter pelvis, peregangan segmen bawah

uterus, dilatasi serviks, vagina dan introitus.

c. Power

1) Primer: kontraksi uterus

2) Sekunder: mengedan

d. Posisi: posisi ibu sewaktu melahirkan

e. Psikologi : pengalaman ibu sebelumnya

1) Kesiapan emosi

2) Persiapan persalinan: teknik relaksasi dan tehnik pengaturan nafas

3) Support system

4) Lingkungan
 5) Mekanisme koping

6) Budaya

7) Sikap terhadap kehamilan

His adalah gelombang kontraksi retmis otot polos dinding uterus mulai

dari fundus uteri dimana tuba fallopi memasuki dinding uterus, awal

gelombang tersebut didapat dari pacemaker yang terdapat di dinding

uterus (hutahaean, 2009).

D. Konsep Fisiologi Nifas

1. Pengertian

Puerperium (masa nifas) adalah periode pemulihan dari perubahan anatomis

dan fisiologis yang terjadi selama kehamilan. Puerpurium atau periode pasca

persalinan umumnya berlangsung selama 6-12 minggu setelah kelahiran anak

(Hutahaean, 2009).

Sedangkan menurut Prawiroharjo 2010, masa nifas ( puerperium ) dimulai

sejak kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali

seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas dimulai setelah partus selesai dan

berakhir bsetelah kira-kira 6 minggu.

2. Jenis-jenis Nifas

Nifas dibagi menjadi 3 periode :

 a. Puerperium dini adalah pemulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri dan

berjalan-jalan. Dalam agama islam, dianggap bersih dan boleh bekerja

setelah 40 hari.

b. Puerperinium intemedial adalah pemulihan alat-alat genetalia yang

lamanya 6-8 minggu.

c. Remote puerperium adalah waktu yang diperlukan untukl pulih dan

sempurna terutama bila selama hamil dan waktu pesalinan mempunyai

komplikasi, waktu sehat berminggu-minggu, bulan atau tahun

(Sarwono, 2010).

3. Periode Post Partum

Periode post partum Sarwono, 2010 yaitu :

a. Immediate Post Partum

1 jam setelah melahirkan, penting untuk memonitori adanya tanda-tanda

syok hipovolemik atau perdarahan, kontraksi uterus, keadaan luka

episiotomy, warna dan jumlah, perdarahan pervagina, keadaan

perinemum, jumlah darah pada pembalut.

b. Early Post Partum

Keadaan terjadi pada permulaan puce perineum waktu 1 hari sesudah

sampai 7 hari, minggu pertama setelah melahirk

c. Late Post Partum

Keadaan yang terjadi minggu ke-2 sampai minggu ke-6 setelah

 melahirkan.

d. Adaptasi fisiologi dan psikologi ibu post partum

4. Adaptasi Fisiologi

Adaptasi fisiologis yang terjadi pada masa post partum menurut Hutahaean,

2009 yaitu :

a. Tanda-tanda vital

1) Suhu badan pasca persalinan dapat naik lebih dari 0,50c dari keadaan

normal tapi tidak lebih dari 39 0c. sesudah 12 jam pertama melahirkan,

umumnya suhu badan kembali normal bila lebih dari 380c mungkin

ada infeksi.

2) Nadi umumnya 60-80 kali permenit dan segera setelah partus dapat

terjadi takikardi bila terdapat takikardi dan badan tidak panas mungkin

ada perdarahan berlebihan atau ada penyakit jantung. Pada masa nifas

umumnya denyut nadi lebih labil di banding suhu badan.

3) Tekanan darah tetap stabil, penurunan sistolik 20 mmHg ketika pasien

berubah posisi dari terlentang ke posisi duduk, peningkatan sistolik 30

mmHg dan diastolic 15 mmHg, adanya sakit kepala, perubahan

penglihatan.

b. Kandung kemih
 1. Pasien dapat BAK secara spontan dalam 8-12 jam post partum

menyebabkan BB berkurang 2,5 kg pada early post partum. Kandung

kemih biasanya cepet terisi karena dieresis post partum dan cairan IV.

2. Selama proses persalinan, kandung kemih mendapatkan trauma yang

mengakibatkan edema dan kehilangan sensitivitas terdapat cairan

sehingga menyebabkan tekanan berlebihan dan pengosongan tidak

sempurna sehingga dapat terjadi hematuria dan infeksi saluran kemih.

c. Pencernaan

Pemulihan system pencernaan merupakan waktu kurang lebih 1 minggu,

karrena penurunan mortilitas suhu, gangguan kenyamanan perineum,

hukna kala 1, penurunan kekenyalan otot abdomen. Ambulasi dan asupan

nutrisi serta cairan yang adekuat membantu mengembalikan regulasi

BAB.

d. Endokrin

1) Lahirnya plasenta menurunkan estrogen dan human plasenta lectogen

(hpl)

2) Pada klien menyusui kadar plolaktip menigkat karena rangsangan dari

penghisapan bayi.

3) Pasien yang telah menyusui kadar estrogen meningkat secara bertahap

e. Payudara

Payudara bengkak, hangat dan sakit, sel yang menghasilkan ASI mulai

berfungsi pada hari ke-3 post partum.

f. Musculoskeletal

Penurunan kekenyalan otot : musculus rectus abdominalis kembali normal

setelah 6 minggu post partum dengan latikan senam.

g. Uterus

Tingkat Involusio Uteri

Involusi Tinggi fundus uteri Berat uterus
Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram
Uri lahir 2 jari dibawah pusat 750 gram
1 minggu Pertengahan pusat simpisis gram500
2 minggu Tidak teraba di atas simpisis gram
6 minggu Bertambah kecil 350
8 minggu Sebesar normal (sebesar telur bebek ) 50 gram
30 Gram
(Saleha, 2010).

h. Lochea

Lochea adalah cairan sekreet yang berasal dari kavum uteri dan vagina

dalam masa nifas.

Macam-macam lochea :

1) Lochea Rubra (Cruenta)

Berasal dari cavum uteri berisi darah segar dari sisa-sisa selaput ketuban,

sel-sel desidua, verniks koseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari

pasca persalinan

2) Lochea Sanguinolenta

Berwarna merah kekuning-kuningan berisi darah dan lender dari hari ke

 3- 7 pasca persalinan

3) Lochea Serosa

Berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi pada hari ke 7-14 pasca

persalinan

4) Lochea Alba

Berwarna cairan kuning putih setelah 2 minggu.Tanda bahaya jika

setelah lochea rubra berhenti warna darah tidak muda, bau seperti

menstruasi. (Saleha, 2010).

i. Vagina

1) Dinding vagina mengalami kongesti dalam beberapa hari

2) Perubahan progesterone dan estrogen menyebabkan mukosa vagina

menjadi tipis

3) Penurunan progesteron menyebabkan lubrikasi pada vagina

4) Labia minora tampak teregang

j. Serviks

Serviks melunak dan kembali memendek dalam waktu 18 jam post partum.

Bentuk servik berubah menjadi mulut ikan (mouth pish). Dalam waktu 2

minggu.

k. Otot pelvic

Kekuatan otot pelvic akan kembali setelah 6 minggu di perlukan kegel

exertise.

l. Perineum
 Bila ada episiotomy maka akan lambat pemulihannya, tanpa atau dengan

episiotomy perineum mengalami edema dan kelihatan agak memar pada

early post partum

m. Afterpain

1) Umunya terjadi pada multipara oleh karena tonus otot yang kurang baik

atau pada hamil kembar sehingga uterus meregang pada saat hamil dan

otot-otot uterus menjadi kurang baik setelah melahirkan

a) Terjadi kontraksi yang intermiten seperti kram pada saat menstruasi

b) Biasanya tidak dialami oleh primipara

c) Meningkat saat menyusui

d) Kompres panas tidak dilakukan karena dapat

meningkatkan

perdarahan.

5. Adaptasi Psikologis Post Partum

Adaptasi psikologis yang terjadi pada masa post partum menurut Hutahaean,

2009 terdapat 5 fase yaitu :

a. Fase honey moon

Suatu proses/fase setelah anak lahir dimana terjadi intiminasi kontak

yang lama antara ayah, ibu, anak, dimana fase ini tidak memerlukan

halhal romantic secara biologis :

 1) Membicarakan tentang peran dan tanggung jawab yang baru

didepa orang tua

2) Menyesuaikan kembali hubungan antara keluarga

3) Mengenali bayi yang baru lahir

b. Fase Taking-In

1) Merupakan fase ketergantungan dimana fase ini perhatian klien

hanya berfokus pada dirinya sendiri

2) Klien cenderung pasif dan aktivitas terhadap perawat/orang lain

3) Berlangsung 1-2 hari

4) Klien belum menginginkan kontak dengan bayinya tapi hanya

terbatas pada informasi tentang keadaan bayinya

5) Klien lebih seneng mengenang peristiwa persalinanya

6) Perlu istirahat dan nutrisi yang cukup untuk pemulihan

c. Fase Taking Hold

1) Periode antara tingkah laku mandiri dan ketergantungan

2) Pasien mulai berinisiatif dan berusaha untuk mandiri

3) Perhatian pasien lebih kepada kemampuan mengatasi fungsi

tubuhnya

4) Kepercayaan diri pasien masih kurang

5) Berlangsung 10 hari

d. Fase Letting Go

1) Periode kemandirian dalam peran baru

 2) Merasakan keterikatan antara klien dan bayinya

3) Menyadari adanya peran dan tanggung jawab baru, serta adaptasi

terhadap peran baru

4) Peningkatan kemandirian dalam keperawatan terhadap dirinya

maupun bayinya

e. Post Partum Blues

1) Terjadi karena factor hormonal dan peran transisi

2) Klien merasa tertekan dan menangis

3) Kadang klien merasakan kekecewaan

4) Nafsu makan dan pola tidur terganggu

5) Mudah tersinggung dan terluka

6) Merasa tidak nyaman, kelelahan yang sangat, merasa kehabisan

tenaga

7) Bila klien sebagai orang tua kurang mengerti, depresi post partum

8) Terjadi 2-3 minggu

9) Dimulai dari minggu/bulan pertama sejak kelahiran

E. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan diambil dari pendekatan ilmiah dalam pemecahan masalah

dan memerlukan keterampilan melakukan pengkajian, diagnosa, intervensi,

implementasi dan evaluasi. Menurut Doengoes proses keperawatan dibagi

menjadi 5 yaitu :

1. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dari proses keperawatan secara keseluruhan

semua data atau informasi klien yang dibutuhkan dikumpulkan dan dianalisa

untuk menentukan diagnose keperawatan yang meliputi :

a. Data Dasar

1) Aktivitas /istirahat : Insomnia mungkin teramati

2) Sirkulasi : Episode diaforetik lebih sering terjadi

pada malam hari

3) Integritas ego : Peka rangsang, takut atau menangis,

sering terlihat setelah 3 hari persalinan

4) Eliminasi : Diuresis biasanya terjadi diantara hari

ke-2 dan ke-5

5) Makanan/cairan Kehilangan nafsu makan mungkin

keluhan kira-kira hari ke-3

6) Nyeri/ketidaknyamanan : Nyeri tekan pada payudara/pembesaran

dapat terjadi diantara hari ke-3 sampai

hari ke-5 pasca partum

7) Seksualitas : Uterus 1 cm diatas umbilicus pada 12
jam setelah melahirkan

b. Pemeriksaan Kondisi Klien

1) Pemeriksaan umum :
Tanda-tanda vital, tanda-tanda anemia,
edema, reflek, varises

2) Keadaan payudara :
Apakah putting mengalami pecah

pecah, pendek dan rata, nyeri tekan,

 tidak ada pembengkakan, bendungan

ASI
:
3) Keadaan abdomen/
Posisi uterus, kontraksi uterus, ukuran
kandung kemih
Uterus

4) Keadaan vulva/perineum : Pengeluaran lochea

c. Pemeriksaan diagnostic

Jumlah darah lengkap, Hb, Ht, kultur urin, vagina, lochea.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peregangan perinium;

luka episiotomi; infolusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.

b. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang

berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.

c. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan imobilisasi; kelemahan.

d. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir.

e. Resiko gangguan proses parenting berhubungan dengan

kurang

pengetahuan tentang cara merawat bayi.

f. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan,

pengalaman sebelumnya, tingkat dukungan, karakteristik payudara.

3. Intervensi dan Rasional

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peregangan perinium;

lika episiotomi; infolusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.

 Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien

menunjukan tidak adanya nyeri. Dengan kriteria hasil: TTV dalam batas

normal, klien menunjukan peningkatan aktifitas, keluhan nyeri terkontrol.

Intervensi:

1) Kaji lokasi dan karakteristik dari tingkat ketidaknyamanan/ nyeri

Rasional : Untuk menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri

2) Jelaskan pada ibu bahwa nyeri pasca persalinan adalah fisiologis

Rasional : Nyeri yang dirasakan ibu pasca melahirkan adalah fisiologis 3)

Instruksikan ibu dalam melakukan teknik relaksasi tarik napas dalam.

Rasional : Mengalihkan perasaan nyeri dan menurunkan

ketidaknyamanan.

4) Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan mengalihkan nyeri

Rasional : Dapat membantu dalam menurunkan ketidaknyamanan.

5) Berikan kompres hangat lokal menggunakan handuk kecil Rasional :

Kompres hangat membantu meningkatkan sirkulasi pada area yang

sakit dan meningkatkan kenyamanan lokal. 6) Kolaborasi pemberian

analgetik atau antipireutik

Rasional : Menurunkan ketidaknyamanan akibat nyeri.

b. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang

berlebihan; diuresis; keringat berlebihan

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien dapat

menunjukan status cairan membaik dengan kriteria hasil: tidak ada

 manifestasi dehidrasi, haluran urine diatas 30 ml/jam turgor kulit elastis

Intervensi:

1) Pantau tanda-tanda vital setiap 4 jam, warna urine, berat badan setiap

hari, serta keadaan umum setiap 8 jam

Rasional : Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau

penyimpangan dari hasil yang diharapkan

2) Pantau cairan masuk dan cairan keluar setiap 8 jam

Rasional : Mengidentifikasi keseimbangan cairan pasien secara adekuat

dan teratur

3) Beri tahu dokter bila: haluran urine <30 ml/jam, haus, takikardia,

gelisah, TD dibawah rentang normal, urine gelap atau encer

Rasional : Temuan-temuan ini menandakan hipovolemia dan perlunya

peningkatan cairan

4) Konsultasi dengan dokter bila manifestasi kelebihan cairan terjadi

Rasional : Mencegah pasien jatuh dalam kondisi kelebihan cairan yang

beresiko terjadinya oedema paru.

c. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan imobilisasi; kelemahan

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan kelemahan dan

kelelahan berkurang, dan kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri.

Intervensi:
1) Kaji toleransi klien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut

ini nadi 20/menit diatas frekuensi nadi istirahat, catat peningkatan TD,

dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, pusing atau pingsan

Rasional : Parameter tersebut menunjukkan respon fisiologis pasien

terhadap stres aktifitas dan indikator derajat pengaruh kelebihan kerja

jantung

2) Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemo

dinamik, berikan aktifitas senggang yang tidak berat

Rasional : Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen, menurunkan

resiko komplikasi

3) kaji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contoh: penurunan

kelemahan/kelelahan, TD/frekuensi nadi stabil,peningkatan aktifitas

dan perawatan diri

Rasional : Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk

menunjukkan tingkat akitifitas indifidu

4) dorong kemajuan aktifitas/toleransi perawatan diri

Rasional : Konsumsi oksigen miokard selama aktifitas dapat

meningkatkan jumlah oksigen, kemajuan aktifitas bertahap mencegah

peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung

 5) Anjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan ADL pasien

Rasional: Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi

dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

6) Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi duduk

ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat

tibun dan berdiri

Rasional: Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung,

meningkatkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan

d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan infeksi tidak

terjadi dengan kriteria hasil: tidak ada tanda infeksi, luka episiotomi kering

dan bersih, takut berkemih dan BAB tidak ada

Intervensi :

1) Pantau tanda-tanda vital dan tanda infeksi

Rasional: Mengidentifikasi penyimpangan dankemajuan sesuai

intervensi yang dilakukan

2) Kaji pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah

Rasional : mengidentifikasi kelainan pengeluaran lochea secara dini

3) Kaji luka perinium dan keadaan jahitan

 Rasional : Keadaan luka perinium berdekatan dengan daerah basah

mengakibatkan kecendrungan luka untuk selalu kotor dan mudah

terkena infeksi

4) Anjurkan pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara

yang benar dan mengganti PAD tiga kali perhari atau setiap kali

pengeluaran lochea banyak

Rasional : Mencegah infeksi secara dini

b) Pertahankan teknik septik dan aseptik dalam merawat pasien (merawat

luka perinium, merawat payudara, merawat bayi)

Rasional : Mencegah kontaminasi silang terhadap infeksi

e. Resiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang cara merawat bayi

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan gangguan

proses parenting tidak ada dengan kriteria hasil: ibu dapat merawat bayi

secara mandiri (memandikan, menyusui, merawat tali pusat)

Intervensi :

1) Beri kesempatan ibu untuk melakukan perawatan bayi secara mandiri

Rasional : Meningkatkan perawatan ibu dalam perawatan bayi

2) Libatkan suami dalam perawatan bayi

Rasional : Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan bayi akan

membantu meningkatkan keterikatan batin ibu dengan ibu

 3) Latih ibu untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur

Rasional : Perawatan payudara secara teratur akan mempertahankan

produksi ASI secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan ASI

tercukupi

4) Motifasi ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP

Rasional : Meningkatkan produksi ASI

5) Lakukan rawat gabung segera mungkin bila tidak terdapat komplikasi

pada ibu atau bayi

Rasional : Meningkatkan hubungan ibu dan bayi sedini mungkin

f. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan,

pengalaman sebelumnya, tingkat dukungan, karakteristik payudara.

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu dapat

mencapai kepuasan menyusui dengan kriteria hasil : ibu mengungkapkan

proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup.

Intervensi :

1) Kaji ulang tingkat pengetahuan ibu tentang menyusui sebelumnya

Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar

memberikan intervensi yang tepat

2) Berikan penkes tentang teknik menyusui dan perawatan puting dan

payudara
 Rasional : Membantu klien menjamin suplai susu adekuat, mencegah

puting pecah dan luka, memberikan kenyamanan

3) Libatkan keluarga dalam proses penyuluhan

Rasional : Keluarga merupakan orang terdekat yang akan membantu

sepenuhnya.

4) Demonstrasikan teknik-teknik menyusui yang baik dan benar Rasional

: Posisi yang tepat mencegah luka pada puting, tanpa memperhatikan

lamanya menyusui.

5) Evaluasi teknik menyusui yang telah diajarkan

Rasional : Sebagai indikator keberhasilan penyuluhan yang telah

diberikan

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama : Ny. K

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam
 Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Sumber biaya : BPJS

Alamat : Way halim, kec tanjung senang

Tanggal masuk RS : 19 Mei 2016

Kelas rawat inap : III

Tanggal pengkajian : 19 Mei 2016

No. Register : 46 05 13
: P4 A0 Post Partum spontan
Diagnosa medis dengan
presentasi bokong

b. Identitas Suami
Nama : Tn. S

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Penjual sate

: Way halim, kec.Tanjung
Alamat
Senang
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama : Nyeri

 Pada saat pengkajian tanggal 19 Mei 2016 klien mengatakan nyeri di

bagian perut. Klien mengatakan nyeri seperti diremas-remas, nyeri

yang dirasakan hanya pada daerah perut bagian bawah dengan skala

nyeri 5, nyeri yg dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah jika klien

beraktifitas dan nyeri berkurang jika klien beristirahat. Klien

mengatakan lama nyeri yang dirasakan ±1 menit dengan waktu yang

tidak menentu.

2) Keluhan penyerta : pusing, nyeri pada kemaluan, klien juga

mengatakan tidak tahu tentang cara menyusui bayi yang benar, dan

klien juga mengatakan bayinya tidak aktif dalam menyusu dan lebih

banyak tidur.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit berat seperti DM, ginjal dan

jantung, dan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit

menular seperti TB dan hepatitis.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai

riwayat penyakit-penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan jantung.

3. Riwayat Obstetri

a. Riwayat menstruasi
 Klien mengatakan menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun, sikulus

haid 30 hari, selama haid biasanya mnghabiskan 3 pembalut dalam satu

hari, tidak ada keluhan yang menyertai saat menstruasi klien mengtakan

haid teratur setiap bulan dengan lama 7 hari, HPHT 7 Agustus 2015. TP

14 Mei 2016.

b. Riwayat perkawinan

Klien mengatakan menikah pada usia 17 tahun dan suami pada usia 18

tahun, lamanya pernikahan 15 tahun dan merupakan pernikahan yang

pertama.

c. Riwayat keluarga berencana

Klien mengatakan mengguanakan KB pil sejak kelahiran anak pertama

dan menggunaka KB suntik 3 bulan setelah kelahiran anak kedua dan

ketiga. Saat ini klien menggunakan KB IUD, alasan klien menggunakan

IUD adalah karena ingin mengakhiri kelahiran sampai anak yang keempat

saja.

d. Riwayat persalinan sebelumnya

P4 A0
BB Umur Jenis Komplikasi
No Tgl. Lahir Umur L/P Penolong Tempat
Lahir Kehamilan Persalinan Ibu Bayi
1. 09-05-2002 14 th L 1 kg 7 bulan Normal Bidan Rumah - -
2. 18-09-2008 5,5 th P 1,6 9 bulan Normal Bidan Bidan - -
kg

3. 05-06-2012 4 th P 2,6 kg 9 bulan Normal Bidan Bidan - -

4. 19-05-2016 1 hari L 2,2 kg 9 bulan 4 Normal Dokter RS - Presbo

hari

e. Riwayat kehamilan sekarang

 1) Pemeriksaan kehamilan

Klien mengatakan selama hamil memeriksakan kehamilannya

sebanyak 8 kali selama hamil, pada trimester pertama sebanyak 1

kali/bulan, pada trimester kedua sebanyak 1 kali/bulan, dan pada

trimester ketiga sebanyak 1 kali/bulan. Namun pada bulan ke 9 tidak

sempat memeriksakan kehamilan, selama kehamilan klien

memeriksakan kehamilannya pada bidan.

2) Riwayat imunisasi TT

Klien mengatakan melakukan imunisasi TT pada saat usia kehamilan

7 bulan

3) Riwayat pemakaian obat selama kehamilan

Klien mengatakan selama kehamilan mengkosumsi obat-obatan yang

dianjurkan oleh bidan seperti vitamin, zat besi dan kalsium

4) Keluhan selama kehamilan

Klien mengatakan pada usia kehamilan 5 bulan selalu merasa ingin

buang air kecil.

f. Riwayat persalinan sekarang

Klien mengatakan melahirkan pada tanggal 19 Mei 2015 pada pukul 05.03

WIB pada usia kehamilan 9 bulan 4 hari dengan persalinan spontan atas

indikasi presentasi bokong. Klien mengatakan merasa mulas sejak pukul

22.45 WIB kemudian klien dibawa kerumah bidan pada saat dirumah

bidan pukul 03.00 WIB pembukaan sudah pembukaan 3 cm, kemudian

 dirujuk oleh bidab ke RS. Dr. H.Abdul Moeloek pada pukul 04.20 WIB

karna bokong berada di jalan lahir, pada saat tiba di RS pada pukul 04.53

pembukaan sudah lengkap dan bokong sudah keluar dari jalan lahir, lama

kala I adalah 6 jam 8 menit kemudian dokter membantu persalinan pada

kala II selama 10 menit dengan jumlah perdarahan 50 ml tanpa adanya

luka episiotomi. Klien melahirkan bayi dengan jenis kelamin laki-laki

dengan BB 2,2 kg, PB 48cm, APGAR SCORE 6/7.Lama pengeluaran

placenta pada kala III selama 5 menit dengan jumlah perdarahan 30 ml,

dan pada kala IV selama 180 menit dengan jumlah perdarahan 30 ml,

jumlah perdarahan kala I-IV dalah 110 ml. Klien mengatakan 3 jam

setelah melahirkan klien merasa nyeri pada perut bagian bawah, nyeri

yang dirasakan seperti diremas-remas, dengan skala nyeri 5 nyeri

bertambah saat beraktifitas dan berkurang saat klien beristirahat.

4. Riwayat kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan makan 3x/hari, nafsu makan baik, jenis makanan nasi,

lauk, sayur dan buah. Kebiasaan klien sebelum makan berdo’a dan cuci

tangan.

Saat ini :

Klien makan 3 kali sehari dengan nafsu makan baik, jenis makanan nasi,

sayur, lauk, dan juga buah. Klien hanya menghabiskan 1 porsi makanan
 yang disediakan, kebiasaan klien sebelum dan sesudah makan berdo’a dan

cuci tangan.

b. Pola eliminasi

1) BAK

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan BAK 5-6 kali, dengan warna kuning jernih, bau

khas, dan tidak ada keluhan saat BAK.

Saat ini :

Klien mengatakan BAK 5-6 kali dengan warna kuning jernih, berbau

khas, dan tidak ada keluhan saat BAK.

2) BAB

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan BAB 1 kali sehari, dengan warna kuning kecoklatan,

konsistensi lembek, dan tidak ada keluhan.

Saat ini :

Klien mengatakan BAB 1x setelah melahirkan dengan warna kuning

dan konsistensi lembek dan berbau khas.

c. Pola personal hygiene

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan mandi 2 kali sehari, melakukan oral hygiene 2 kali

sehari dan cuci rambut 2 hari sekali.

 Saat ini :

Klien mengatakan selama di RS klien mandi secara mandiri, klien mandi

2x/hari melakukan oral hygiene 2x/hari dan mencuci rambut setiap kali

klien mandi.

d. Pola istirahat tidur

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan tidur ±8jam/hari, 1 jam pada siang hari dan 7 jam pada

malam hari. Kebiasaan klien sebelum tidur berdo’a dan tidak ada keluhan.

Saat ini :

Klien mengatakan tidur ±6 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang

hari. Kebiasaan klien sebelum dan sesudah tidur membaca doa.

e. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum masuk RS :

Klien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga, jarang melakukan

olahraga, waktu luang klien gunakan untuk menonton tv dan berkumpul

bersama keluarganya, tidak ada keluhan aktivitas.

Saat ini :

Klien mengatakan sudah bisa beraktifitas sejak 3 jam setelah melahirkan

klien mulai turun dari tempat tidur sampai mandi secara mandiri.

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Klien mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah meminumminuman

beralkohol dan tidak memiliki ketergantungan terhadap obat.

5. Riwayat psikososial

Klien mengatakan merasa senang dan antusias terhadap kelahiran bayi nya,

suami dan keluarga juga merasa senang atas kelahiran anggota keluarga baru,

walaupun pada awalnya klien tidak menginginkan terjadinya kehamilan anak

keempat. Klien mengatakan sudah siap untuk menjadi ibu bagi anak nya yang

keempat, dan akan merawat bayi nya sendiri.

a. Self care

1) Perwatan payudara

Klien mengatakan sebelumnya tidak tahu tentang cara perawatan

payudara yang benar, selama ini klien melakukan perawatan payudara

dengan cara mengompres payudara dengan air hangat.

2) Perineal care

Klien mengatakan sudah melakukan perawatan pada perinealnya

dengan cara membasuh perineal dengan air bersih dan mengganti

pembalut setiap kali pembalut sudah penuh.

3) Nutrisi

Klien mengatakan tidak mengetahui gizi seimbang bagi ibu post

partum, klien hanya makan makanan sebagaimana biasanya tanpa harus

memperioritaskan kondisinya sebagai ibu setelah bersalin.

4) Senam nifas
 Klien mengatakan sejak kelahiran anak pertama sampai anak

keempatnya tidak pernah melakukan senam nifas.

5) KB

Klien mengatakan pernak menggunakan KB pil setelah kelahiran anak

pertamanya, kemudian menggunakan KB suntik 3 bulan setelah

kelahiran anak ketiganya. Saat ini klien menggunakan KB IUD sesuai

dengan saran bidan karna sangat efektif untuk mencegah terjadinya

kehamilan serta jangka waktu yang cukup lama.

6) Menyusui

Klien menyusui dengan sering walaupun reflek hisap pada bayi masih

lemah.

b. Perawatan bayi

1) Memandikan

Klien mengatakan sejak kelahiran anak pertamanya klien sudah

mampu memandikan bayinya secara mandiri.

2) Perawatan tali pusat

Klien mengatakan sudah mengetahui cara perawatan tali pusat sejak

anak pertama sampai anak yang keempat.

6. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan umum
 1) Keadaan umum : Baik
:
2) Kesadaran
Composmetis
3) BB sebelum hamil : 38 kg

4) BB hamil : 46 kg

5) BB sekarang : 39 kg

6) TB : 148 cm

7) Tanda-tanda vital :
: 100/70
a) Tekanan darah
mmHg
b) Nadi : 80x/menit

c) Suhu : 36,80C

d) Respirasi : 20x/menit

b. Pemeriksaan khusus

1) Muka

Tidak terdapat pigmentasi, tidak terdapat acne, warna rambut klien

hitam, tidak terdapat edema, distribusi rambut merata, kebersihan

rambut klien bersih dan tidak rontok.

2) Mata

Posisi kelopak mata simetris antara kanan dan kiri, konjuntiva anemis,

sklera anikterik, pergerakan bola mata dapat melihat ke kanan dan ke

kiri, atas bawah kornea jernih.

3) Mulut
 Keadaan mulut bersih, tidak terdapat karies gigi tidak ada stomatitis,

dan tidak ada kesulitan menelan.

4) Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada peningkatan

tekanan vena jugularis.

5) Daerah dada

Bentuk dada simetris, putting susu dalam keadaan bersih, putting susu

menonjol, areola bewarna coklat kehitaman, tidak ada pembengkakan

mamae, warna mamae kecoklatan tidak terdapat nyeri saat dipalpasi,

kolostrum sudah keluar.

6) Abdomen

Warna kulit kecoklatan, terdapat striae,terdapat linea nigra, bising usus

12x/menit, kondusi vesika urinaria kosong, TFU 1 jari dibawah pusat,

kontraksi uterus kuat, lebar diastasis rectus abdominalis 3 jari dan

panjang 10 cm. Terdapat nyeri pada abdomen bagian bawah, nyeri

dirasa seperti diremas-remas dengan skala nyeri 5.

7) Ekstremitas

Homan’s sign (-), tidak terdapat oedema, dan tidak terdapat varises.

8) Genetalia

Labia mayora dan minora kotor terdapat darah nifas, keadaan vulva

kotor, perineum utuh, tidak terdapat edema, lochea rubra dengan

warna merah, berbau amis, dan tidak terdapat luka episiotomi.

 9) Anus

Tidak terdapat pembesaran hemoroid, keadaan anus kotor karena

terdapat darah nifas.

7. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.

8. Pengobatan/Therapy
No Nama Obat Dosis Rute Waktu
1 Paracetamol 500 mg/8 jam Oral 3x1
2 Amoxilin 500 mg/8 jam Oral 3x1
3. Vit B complex 2mg Oral 3x1

9. Resume Keperawatan

a. Resume tanggal 19 Mei 2016 (saat masuk RS)

Pada tanggal 19 Mei 2016, pada pukul 04.53 WIB klien datang atas

rujukan bidan dikarenakan pada kala I masih pembukaan 3 cm dilakukan

VT didapatkan bokong berada pada jalan lahir, setelah tiba di RS

pembukaan sudah lengkap dan dokter membantu persalinan, bayi lahir

setelah proses bersalin spontan selama 10 menit tanpa luka episiotomi.

Dengan jumlah perdarahan kala I-IV 110 ml, jenis kelamin bayi laki-laki

dengan BB:2.200gram dan PB:48cm, APGAR SCORE 6/7 dari

pemeriksaan fisik didapatkan TD: 100/80, N: 80x/menit.

b. Resume tanggal 19 Mei 2015 (saat pengkajian)

 Pada tanggal 19 Mei 2016pukul 09.00 WIB klien mengatakan nyeri di

bagian perut bagian bawah,nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas

dengan skala nyeri 5, klien juga mengatakan bayi klien kurang aktif dalam

menyusudan reflek hisap pada bayi masih lemah, pemeriksaan fisik TD:

100/70mmHg, N: 80x/menit RR: 20x/menit, S : 36,5 0C. Perawatan yang

telah diberikan adalah perawatan vulva hygiene, perawatan tali pusat pada

bayi, serta imunisasi polio dan hepatitis B pada bayi. Memberikan

penyuluhan mengenai cuci tangan 6 langkah, penyuluhan mengenai

menyusui yang benar, therapy yang telah diberikan adalah amoxicilin

tablet 500mg/8jam, paracetamol 500mg/8jam, vit.B com 2mg/8jam.

19 Mei 2016

Perawat

(Gustiani)

10. Data fokus

a. Data Subjektif

 Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah

 Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti diremas-remas

 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul

 Klien mengatakan nyeri dirasakan hanya pada perut bagian bawah

 Klien mengatakan nyeri semakin bertambah jika klien beraktivitas dan

berkurang saat klien beristirahat

  Klien mengatakan lama nyeri ±1 menit dengan waktu yang tidak

menentu.

 Klien mengatakan tidak mengetahui tentang cara menyusui bayi yang

bayik dan benar

 Klien mengatakan bahwa selama kelahiran anak pertama sampai anak

keempat tidaj pernah mencuci tangan sebelum menyusui

 Klien mengatakan tidak pernah membersihkan puting susu dan areola

sebelum menyusui

 Klien mengatakan bayi menyusu tidak aktif

 Klien mengatakan bayi tidak menghisap puting susu dengan baik

 Klien mengatakan bayi banyak tidur dan tidak mau menyusu

 Klien mengatakan kepalanya pusing dan nyeri pada kelamin pasca

melahirkan

 Klien mengatakan baru pertama kali menggunakan KB IUD

 Klien mengatakan sebelumnya menggunakan KB pil dan KB suntik 3

bulan

 Klien mengatakan tidak tahu berapa lama jangka waktu KB IUD

 Klien mengatakan tidak mengetahui keuntungan dan kerugian

penggunaan KB IUD

b. Data Objektif

 Terdapat nyeri pada perut bagian bawah

  Skala nyeri 5,

 Klien meringis menahan nyeri

 TFU 1 jari dibawah pusat (normal)

 Terdapat kontraksi fundus uteri

 Kontraksi fundus uteri baik (normal)

 Kien tampak menyusui bayi dengan posisi yang belum benar

 Bayi tidak mau menyusu

 Bayi tidak aktif dalam menyusu

 Reflek sucking pada bayi masih lemah

 Bayi lebih banyak tidur dan tidak mau menyusu

 BB bayi 2.200 gram

 Klien pusing, konjungtiva anemis, TD:100/70 mmHg

 Terdapat nyeri pada kemaluan pasca melahirkan

 Klien tidak tahu berapa lama jangkawaktu keefektifan KB IUD

 Sebelumnya klien menggunakan KB pul dan KB suntik 3 bulan

 Klien selalu bertanya kepada perawat tentang KB IUD

11. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi
1 DS : Gangguan Kontraksi
rasa nyaman uterus pasca
- Klien mengatakan perut terasa nyeri
nyeri melahirkan
dan mulas pada perut bagian bawah
- Klien mengatakan nyeri
nyeri
dirasakan seperti diremas-remas
- Klien mengatakan nyeri yg dirasakan
hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri semakin
bertambah jika klien beraktifitas dan
nyeri berkurang jika klien beristirahat
- Klien mengatakan lama nyeri ±1 menit
dengan waktu yang tidak menentu
DO :
- Terdapat nyeri pada perut bagian
bawah
- Skala nyeri 5
- Klien meringis menahan nyeri
- TFU 1 jari dibawah pusat
- Kontraksi fundus uteri baik

2 DS : Menyusui Kurang
- Klien mengatakan tidak tahu cara tidak efektif pengetahuan
menyusu yang baik dan benar DO : tentang cara
- Klien tampak menyusui bayi dangan menyusui
posisi yang belum benar yang baik
- Bayi tidak mau menyusu dan benar
3 DS : Resiko BBLR,
- Klien mengatakann tidak mau terjadinya imunitas
infeksi pada bayi
menyusu bahwa selama kelahiran anak bayi
pertama sampai anak keempat tidak
yang masih
mencuci tangan sebelum menyusui lemah
- Klien mengatakan tidak pernah
membersihkan puting susu sebelum
menyusui
- Klien mengatakan bayi menyusu tidak
aktif
- Klien mengatakan bayi
tidak
menghisap puting susu dengan baik
- Klien mengatakn bayi hanya tidur dan
tidak mau menyusu.
DO :
- Klien tidak mencuci tangan sebelum
menyusui bayinya
- Klien tidak membersihkan puting susu
dan areola sebelum menyusui
- Bayi tampak tidak aktif menyusu
- Reflek sucking pada bayi masih lemah
- Bayi lebih banyak tidur dan tidak mau
menyusu
- BB bayi 2.200 gram

4 DS : Rendahnya Kurangnya
- Klien mengatakan baru pertama kali pemahaman informasi
ibu mengenai
menggunakan KB IUD KB IUD
- Klien mengatakan sebelumnya tentang KB
IUD
menggunakan KB pil dan KB suntik 3
bulan
- Klien mengatakan tidak tahu berapa
lama jangka waktu KB IUD
 - Klien mengatakan tidak mengetahui
keuntungan dan kerugian penggunaan
KB IUD DO:
- Klien tidak tahu berapa lama jangka
waktu keefektifan KB IUD
- Sebelumnya klien menggunakan KB
pil dan KB suntik 3 bulan
- Klien selalu bertanya kepada perawat
tentang KB IUD

B. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko terjadinya infeksi pada bayi b.d BBLR, imunitas bayi yang masih

lemah

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kontraksi uterus pasca melahirkan

3. Menyusui tidak efektif b.d kurang pengetahuan cara menyusuiyang baik dan

benar

4. Rendahnya pengetahuan ibu tentang KB IUD berhubungan dengan kurangnya

informasi mengenai KB IUD

C. Rencana Keperawatan
No Hari/
. tanggal
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
.
1 Kamis Tupan : 1. Ajarkan cuci tangan 1. Mengurangi kontaminasi
, Setelah dilakukan askep selama 4 sebelum dan sesudah silang, mengurangi jumlah
19 hari diharapkan resiko terjadinya menyusui lokasi yang dapat menjadi
Mei
infeksi tidak terjadi. 2. Gunakan teknik aseptik tempat masuknya
2016
 Tupen : 3. pada perawatan tali pusat
Setelah dilakukan askep selama 2 Berikan imunisasi untuk
hari diharapkan tidak terdapat mencegah penyakit
tanda dan gejala infeksi dengan 4. menular
KH : Ajarkan PHBS dengan
 Tidak tedapat tanda 5. cuci tangan 6 langkah
penurunan imunitas tubuh Minimalkan penyebaran
 Tidak terdapat infeksi pada dan penularan agen
tali pusat 6. infeksius
Berikan antibiotik bila
diindikasi
2 Kamis, Tupan : 1. Kaji lokasi dan
19 Mei Setelah dilakukan askep selama karakteristik dari sifat
2016 4 hari diharapkan nyeri dapat ketidaknyamanan/nyeri
teratasi/ klien dapat beradaptasi 2. Jelaskan pada ibu bahwa
dengan nyeri Tupen : nyeri pasca persalinan
Setelah dilakukan askep selama 2 adalah fisiologis
hari diharapkan nyeri berkurang/ 3. Instruksikan ibu dalam
klien mampu beradaptasi dengan melakukan teknik
nyeri dengan KH : relaksasi tarik napas
 Klien rileks dalam
 Nyeri berkurang 4. Berikan lingkungan yang
nyaman, tenang dan
 Skala nyeri (1-3)
aktifitas untuk
2. organisme Mencegah
pertumbuhan bakteri dan
3. kontaminasi Meminimalisir
resiko terjadinya infeksi
pada bayi
4. BBLR
Pencegahan pertama untuk
menekan terjadinya infeksi
5. pada bayi BBBLR
6. Mencegah terjadinya
infeksi Antibiotik dapat
melindungi kekebalan
tubuh bayi yang daya tahan
tubuhnya masih lemah
1. Menentukan intervensi
keperawatan sesuai skala
nyeri
2. Nyeri yang dirasakan ibu
pasca persalinan adalah hal
yang fisiologis
3. Mengalihkan perasaan
nyeri dan menurunkan
ketidaknyamanan Dapat
4. membantu dalam
menurunkan
ketidaknyamanan
5. Kompres hangat membantu
 5. mengalihkan nyeri meningkatkan sirkulasi
Berikan kompres hangat pada area yang sakit dan
lokal menggunakan meningkatkan kenyamanan
6. handuk kecil lokal
Kolaborasi 6. Menurunkan
pemberikan analgesik ketidaknyamanan akibat
atau antipireutik nyeri

3 Kamis Tupan : 1. Kaji pengetahuan klien 1. Membantu dalam

, Setelah dilakukan askep selama dan pengalaman klien
19 2 hari diharapkan tentang menyusui
Mei
ketidakefektifan menyusui sebelumnya
2016
dapat teratasi Tupen : 2. Berikan penkes tentang
Setelah dilakukan askep selama teknik menyusui dan
1 hari diharapkan klien mengerti perawatan puting dan
dan menyusui bayinya dengan payudara
KH : 3. Libatkan keluarga
 Mengungkapkan pemahaman dalam proses
proses menyusui yang baik 4. penyuluhan
dan benar Demonstrasikan
 ASI lancar keluar teknikteknik menyusui
yang baik dan benar
 Mendemonstrsikan teknik 5.
efektif dari menysusui yang Evaluasi teknik menyusui
baik dan benar yang benar seperti yang
sudah diajarkan
mengidentifikasi kebutuhan
saat ini dan intervensi
selanjutnya
2. Membantu klien menjamin
suplai susu adekuat,
mencegah puting pecah dan
luka, memberikan
kenyamanan
3. Keluarga merupakan
orang terdekat yang akan
membantu sepenuhnya
4. Posisi yang tepat biasanya
mencegah luka puting,
tanpa memperhatikan
lamanya menyusu
5. Sebagai indikator
keberhasilan penyuluhan
yang telah diberikan

4 Kamis Tupan : 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Mengetahui tingkat

, 19 Setelah dilakukan askep selama 2
Mei hari diharapkan pengetahuan
2016 klien mengenai KB IUD
bertambah Tupen :
Setelah dilakukan askep selama 1
hari diharapkan klien mengerti
klien tentang KB IUD
2. Kaji persiapan klien dan
motivasi untuk belajar
3. Berikan informsi lengkap
mengenai KB IUD
4. Libatkan keluarga dalam
pengetahuan yang klien
miliki mengenai KB IUD
2. Mempermudah penerimaan
materi yang disampaikan
3. Untuk mengidentifikasi
pengetahuan klien tentang
tentang KB IUD dengan KH :
 Klien paham tentang
keuntungan dan kerugian KB
IUD
 Klien tahu berpa lama
keefektifan KB IUD
proses penyuluhan KB IUD
5. Evaluasi pengetahuan klien 4. Meningkatkan informasi
tentang KB IUD setelah untuk meningkatkan
diberikan penyuluhan
pengetahuan klien
5. Sebagai indikator
keberhasilan penyuluhan
yang telah diberikan
 D. Implementasi dan Evaluasi
No.
Hari/Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi
Dx.
1 Kamis, 19 Mei 1. Mengajarkan cuci tangan sebelum S:
2016 dan sesudah menyusui R : klien  Klien mengatakan sudah
Pukul mendengarkan penyampaian cara mampu melakukan cuci tangan
10.30-10.40 cuci tangan yang diajarkan oleh 6 langkah
WIB perawat H :
 Klien mengatakan sebelum di
 Klien mampu mempraktekkan
imunisasi hepatitis B bayinya
cara cuci tangan secara mandiri
sudah diimunisasi polio pada
2. Menggunakan teknik aseptik pada
pukul 06.00 WIB O :
perawatan tali pusat
Pukul  Klien mampu melakukan cuci
R : bayi menangis saat
07.30-17.45 tangan 6 langkah seperti yang
diberikan perawatan tali pusat H
WIB sudah diajarkan
:
 Perban tali pusat telah diganti  Bayi diimunisasi hepatitis B
dan tidak terdapat tanda-tanda pada pukul 10.30 WIB
infeksi pada bayi  Tidak terdapat tanda-
tanda
infeksi pada tali pusat
3. Memberikan imunisasi untuk
Pukul pencegahan penyakit menular pada
10.25-10.30 A : Resiko terjadinya infeksi pada
bayi
WIB R : klien memperbolehkan bayi tidak terjadi

perawat untuk memberikan

imunisasi hepatitis B P : Lanjutkan intervensi
1. Evaluasi kembali cara cuci
tangan 6 langkah seperti yang
H:
 bayi diberikan imunisasi diajarkan

hepatitis B pada pukul 10.30 2. Gunakan teknik aseptik pada

WIB perawatan tali pusat

Pukul 4. Mengajarkan PHBS dengan cuci

10.40-11.00 tangan 6 langkah R : klien kooperatif

WIB H:
 Klien dapat melakukan cara
mencuci tangan dengan 6
langkah
2 Kamis, 19 Mei 1. Mengakaji lokasi dan karakteristik
2016 dari sifat ketidaknyamanan/nyeri
Pukul yang dirasakan klien
09.30-09.40 R : Klien mengatakn nyeri pada
WIB perut bagian bawah
Klien mengatakan nyeri seperti
di remas-remas H :
 Terdapat nyeri perut pada perut
bagian bawah
 Skala nyeri 6
2. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri
pasca persalinan adalah hal yang
Pukul fisiologis
08.45-08.55 R : klien mendengarkan penjelasan
WIB yang di berikan oleh perawat dengan
baik H :
 Klien mampu memahami dan
mengerti mengenai penjelasan
yang di berikan oleh perawat
S:
 Klien mengatakan nyeri perut
masih terasa walau sedikit
berkurang O :
 Terdapat nyeri pada perut
bagian bawah
 Skala nyeri 5
 Klien dapat melakukan teknik
relaksasi tarik napas dalam
seperti yang diajarkan
A : Klien mampu beradaptasi
dengan nyeri
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji lokasi dan sifat
ketidaknyamanan
2. Evaluasikemampuan ibu dalam
melakukan teknik relaksasi tarik

3. Menginstruksikan ibu dalam napas dalam

melakukan teknik relaksasi tarik 3. Berikan lingkungan yang

napas dalam nyaman

Pukul
09.40-09.55 R : klien mengikuti teknik
WIB relaksasi tarik napas dalam yang
diajarkan H : klien dapat melakukan
teknik relaksasi tarik napas dalam
dengan benar
4. Memberikan lingkungan yang
nyaman
R : klien mengatakan setelah sprei
Pukul diganti dan tempat tidur dirapihkan
08.20-08.35 klien merasa nyaman

WIB
 H:
 Tempat tidur klien bersih dan
rapih, klien tampak nyaman
ditenpat tidur

3 Kamis, 19 Mei 1. Mengkaji pengetahuan dan S:

2016 pengalaman klien tentang  Klien mengatakan sudah tahu
Pukul menyusui R : klien mengatakan cara menyusui yang benar
11.00-1130 menyusui bayinya dengan cara  Klien mengatakan sudah
WIB yang sama dengan yang dilakukan menyusui bayinya
pada anak pertama sampai anak
ketiga
O:
- Klien mengatakan tidak yahu
 Klien sudah mampu
bahwa cara menyusui yang klien
mempraktekkan cara menyusui
lakukan salah H :
yang baik dan benar
 Klien tidak tahu cara menyusui
 Klien sudah mengerti tentang
yang baik dan benar sehingga
teknik menyusui yang baik dan
menyusui tidak efektif
benar
 Klien masih mempraktekkan
A : Ketidakefektifan menyusui
cara menyusui yang salah
dapat teratasi dengan baik
2. Memberikan penkes mengenai cara
menyusi yang baik dan benar R :
Pukul
klien mendengarkan dan
10.00-10.40
memperhatikan penyuluhan yang P : Hentikan intervensi
WIB
diberikan oleh perawat H :
 Klien dapat mengerti cara
menyusui yang baik dan benar
3. Demonstrasikan teknik-teknik
menyusui yang baik dan benar R :
klien memperhatikan dengan baik

Pukul H:

10.40-11.00  Klien dapat mempraktekkan

teknik menyusui yang baik dan
WIB benar kepada perawat
 Pukul 4 Mengevaluasi teknik menyusui
11.00-11.20 . setelah diberikan penyuluhan R
WIB : klien mempraktekkan kembali
teknik menyusui kepada
perawat H:
 Klien dapat melakukan teknik
menyusui yang benar seperti
yang telah diajarkan oleh
perawat
4 Kamis, 19 1 Mengkaji tingkat pengetahuan klien S:
Mei . tentang KB IUD  Klien mengatakan sudah
2016 R : klien mengatakan tidak pernah mengetahui jangka waktu
Pukul menggunakan KB IUD keefektifan KB IUD
10.05-10.20 H:  Klien mengatakan sudah
WIB  Pengetahuan klien tentang KB mengetahui keuntungan dan
IUD masih sangat rendah kerugian penggunaan KB IUD
Memberikan informasi lengkap O:
Pukul 2
mengenai KB IUD  Pengetahuan klien tentang KB
.
10.30-10.55 R : klien mendengarkan IUD bertambah
WIB informasi yang diberikan  Klien dapat menyebutkan
dengan baik H : jangka waktu keefektifan KB
 Pengetahuan klien tentang KB IUD
IUD bertambah  Klien dapat menyebutkan
Mengevaluasi pengetahuan klien keuntungan dan kerugian
tentang KB IUD setelah diberikan penggunaan KB IUD
Pukul 3
. penyuluhan A : Pemahaman klien mengenai
11.22-11.30 KB
R : klien mengatakan tahu tentang
WIB IUD bertambah
jangka waktu keefektifan KB IUD
P : hentikan intervansi
serta keuntungan dan kerugian
pemakaian KB IUD
H:
 Klien dapat menyebutkan
jangka waktu keefektifan KB
IUD

 Klien dapat menyebutkan

keuntungan dan
kerugian penggunaan
KB IUD
1 Jum’at, 20 1 Mengevaluasi kembali cara klien S:
Mei 2016 . melakukan cuci tangan 6 langkah  Klien mengatakan sudah
Pukul yang sudah diajarkan bisa melakukan cara cuci tangan
09.15-09.35 R : klien mau mempraktekkan dengan 6 langkah O :
WIB cara cuci tangan 6 langkah yang  Klien mampu
sudah diajarkan oleh perawat mempraktekkan

H: cara cuci tangan 6 langkah

 Klien mampu melakukan cuci secara mandiri

tangan 6 langkah sebelum dan A : Masalah resiko terjadinya

sesudah menyusui infeksi tidak terjadi

Menggunakan teknik aseptik dalam P : hentikan intervensi

2 perawatan tali pusat
.
R : bayi tampak tenang saat
diberikan perawatan talipusat H:
 Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi pada tali pusat bayi
 Kasapembungkus tali pusat
telah diganti dengan yang
bersih

2 Jum’at, 29 1 Mengkaji kembali nyeri/ S:

Mei 2015 . ketidaknyamanan yang dirasakan  Klien mengatakan nyeri
Pukul R : klien mau dikaji mulai berkurang O :
10.00-10.20 H:  Nyeri berkurang
WIB  Klien mengatakan nyeri yang  Klien tampak rileks
dirasakan sudah berkurang  Skala nyeri 2
 Skala nyeri 3 A : Klien dapat berdaptasi
terhadap nyeri dengan baik

Pukul Mengevaluasi teknik relaksasi tarik

2
11.00-11.10 napas dalam yang sudah diajarkan P : Hentikan intervensi
.
WIB
3
.
 4 R : klien mempraktekkan teknik
. relaksasi tarik napas dalam
H : klien mampu melakukan teknik
relaksasi tarik napas dalam

Memberi lingkingan yang nyaman

Pukul
dengan mengganti sprei dan
08.10-08.25
merapihkan tempat tidur
WIB
R : klien kooperatif
H:
 Tempat tidur klien rapih dan
bersih
 Klien tampak nyaman
 BAB IV

PEMBAHASAN

Penulis pada bab ini akan membahas kesenjangan yang diperoleh dari hasil

perbandingan antara bab II dan bab III (antara tinjauan teori dan tinjauan kasus) yang

penulis dapatkan selama melakukan asuhan keperawatan pada Ny. K dengan post

partum spontan dengan presentasi bokong nifas hari kesatu tanggal 19-20 Mei 2016.

Adapun pembahasan ini meliputi tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi,

implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses asuhan keperawatan dengan

mengumpulkan data yang didapat melalui teknik wawancara, observasi langsung,

pemeriksaan fisik, studi dokumentasi dan catatan keperawatan untuk

memperoleh data klien.

Pengkajian pada Ny. K telah dilakukan sesuai dengan tinjauan teori yang terdapat

pada BAB II seperti pengkajian data dasar meliputi aktifitas, sirkulasi, cairan,

makanan/cairan, nyeri, pemeriksaan fisik meliputi head to toe. Hal ini dilakukan

untuk mengetahui lebih dini adanya masalah yang mungkin terjadi pada Ny.K.
 76
Pengkajian yang dilakukan pada Ny. K sudah sesuai dengan tinjauan teori yang

ada di bab II dan tidak didapatkan kesenjangan antara tinjauan teori dan tinjauan

kasus dikarenakan pengkajian yang dilakukan sesuai dengan tinjauan teori.

Pengkajian dilakukan pada hari pertama post partum.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pada post partum normal dalam tijauan teori terdapat 6

masalah keperawatan, yaitu :

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan peregangan perinium;

luka episiotomi; infolusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.

2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pengeluaran yang

berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan imobilisasi; kelemahan.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir.

5. Resiko gangguan proses parenting berhubungan dengan kurang pengetahuan

tentang cara merawat bayi.

6. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan,

pengalaman sebelumnya, tingkat dukungan, karakteristik payudara.

Sedangkan pada tinjauan kasus penulis mengangkat 4 diagnosa berdasarkan

prioritas yaitu :

1. Resiko terjadinya infeksi pada bayi berhubungan dengan BBLR, imunitas bayi

yang masih lemah ditandai dengan klien tidak mencuci tangan sebelum
 menyusui bayinya, klien tidak membersihkan puting susu dan areola sebelum

menyusui, bayi tampak tidak aktif menyusu, reflek sucking pada bayi masih

lemah, bayi lebih banyak tidur dan tidak mau menyusu, BB bayi 2.200 gram.

Klien mengatakan selama kelahiran anakpertama sampaianak keempat tidak

mencuci tangan sebelum menyusui, klien mengatakan tidak pernah

membersihkan puting susu sebelum menyusui, klien mengatakan bayi

menyusu tidak aktif, klien mengatakan bayi tidak menghisap puting susu

dengan baik, klien mengatakan bayi hanya tidur dan tidak mau menyusu.

Penulis mengangkat diagnosa ini sebagai prioritas yang pertama karena pada

bayi BBLR, dan imunitas bayi yang sangat lemah sehingga masih sangat

rentan terinfeksi penyakit yang dapat menyebabkan penurunan imunitas bayi

serta komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi pada bayi.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus pasca

melahirkan ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

disebabkan karena adanya kontraksi uterus, nyeri seperti diremas-remas, skala

nyeri 6 (sedang) nyeri dirasakan bertambah saat klien beraktifitas dan nyeri

berkurang saat klien istirahat. Klien mengatakan nyeri hilang timbul dengan

intensitas sedang dan waktu ±1 menit.

Penulis memprioritaskan diagnosis ini sebagai diagnosa keperawatan yang

kedua berdasarkan data diatas karena bila nyeri tidak segera ditangani dapat
 menimbulkan gangguan pola tidur, gangguan aktivitas dan gangguan rasa

nyaman nyeri yang berkelanjutan.

3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara

menyusui yang baik dan benar ditandai dengan klien mengatakan belum tahu

cara menyusui yang benar, klien mengatakan sudah menyusui bayinya, klien

tampak menyusui bayinya dengan posisi yang belum benar dan bayi tidak

mau menyusu.

Penulis mengangkat diagnosa ini sebagai prioritas yang ketiga karena masalah

ini menyangkut ibu yang belum tahu cara menyusui yang baik dan benar dan

menciptakan kenyamanan pada saat menyusui bayi.

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenaiKB

IUD ditandai dengan klien tidak tahu berapa lama jangka waktukeefektifan

KB IUD, klien sebelumnya menggunakan KB pil dan KB suntik 3 bulan, klien

selalu bertanya kepada perawat tentang KB IUD. Klien mengatakan baru

pertama kali menggunakan KB IUD, klien mengatakan sebelumnya klien

menggunakan KB pil dan KB suntik 3 bulan.

Penulis mengangkat diagnosa ini sebagai prioritas keempat karena masalah ini

mengenai ketidaktahuan ibu tentang KB IUD yang saat ini sedang klien

gunakan sehingga perlu diberikan intervensi yang sesuai dengan kebutuhan

klien.
 Terdapat 4 diagnosa pada tinjauan teori yang tidak muncul pada tinjauan

kasus adalah diagnosa :2, 3, 4, dan 5.

Diagnosa yang pada tinjauan teori tidak muncul pada tinjauan kasus,

dikarenakan pada saat dilakukan pengkajian tidak ada data yang mendukung,

dan muncul 2 diagnosa yang tidak terdapat pada tinjauan teori yang diangkat

oleh penulis berdasarkan kondisi klien yaitu :

1) Resiko terjadinya infeksi pada bayi berhubungan dengan BBLR, imunitas

bayi yang masih lemah dan diagnosa.

2) Rendahnya pengetahuan ibu tentang KB IUD berhubungan dengan

kurangnya informasi mengenai KB IUD.

Kedua diagnosa ini diangkat dikarenakan data dari hasil pengkajian yang lebih

mendukung seperti pada bayi yang BBLR atau kurang bulan biasanya

imunitas bayi masih lemah sehingga lebih rentan terinfeksi oleh penyakit dan

riwayat ibu yang sebelumnya belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

IUD sehingga penulis mengangkat kedua diagnosa tersebut sebagai prioritas

diagnosa sesuai kebutuhan dan keadaan klien.

C. Intervensi Keperawatan

Intervensi untuk masing-masing diagnosa diambil dari asuhan keperawatan

maternitas (Mitayani, 2011). Penulis membuat intervensi dari konsep teori dan

disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi klien :

1. Resiko terjadinya infeksi pada bayi berhubungan dengan BBLR, imunitas

bayi yang masih lemah.

Intervensi :

a. Ajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah menyusui

b. Gunakan teknik aseptik pada perawatan tali pusat

c. Berikan imunisasi untuk mencegah penyakit menular

d. Ajarkan PHBS dengan cuci tangan 6 langkah

e. Minimalkan penyebaran dan penularan agen infeksius

f. Berikan antibiotik bila diindikasi

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus pasca

melahirkan

Intervensi :

a. Kaji lokasi dan karakteristik dari sifat ketidaknyamanan/nyeri

b. Jelaskan pada ibu bahwa nyeri pasca melahirkan adalah fisiologis

c. Instruksikan ibu dalam melakukan teknik relaksasi tarik napas dalam

d. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktifitas untuk mengalihkan

nyeri

e. Berikan kompres hangat lokal menggunakan handuk kecil

f. Berikan analgesik atau antipireutik

3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara

menyusui yang baik dan benar

 Intervensi :

a. Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya

b. Berikan penkes tentang teknik menyusui dan perawatan puting dan

payudara

c. Libatkan keluarga dalam proses penyuluhan

d. Demonstrasikan teknik-teknik menyusui yang baik dan benar

e. Evaluasi teknik menyusui yang benar seperti yang sudah diajarkan

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai KB

IUD

Intervensi :

a. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang KB IUD

b. Kaji persiapan klien dan motivasi untuk belajar

c. Berikan informasi lengkap mengenai KB IUD

d. Libatkan keluarga dalam proses penyuluhan

e. Evaluasi pengetahuan klien tentang KB IUD setelah diberikan penyuluhan

D. Implementasi

Komponen tahap implementasi yaitu tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi.

1. Diagnosa keperawatan pertama yaitu resiko terjadinya infeksi pada bayi

berhubungan dengan BBLR, imunitas bayi yang masih lemah. Intervensi

yang ada pada tinjauan teori yang perawat lakukan adalah :

 a. Ajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah menyusui

b. Gunakan teknik aseptik pada perawatan tali pusat

c. Berikan imunisasi untuk mencegah penyakit menular

d. Ajarkan PHBS dengan cuci tangan 6 langkah

e. Minimalkan penyebaran dan penularan agen infeksius

f. Berikan antibiotik bila diindikasi

Intervensi yang ada pada tinjauan teori dan tinjauan kasus yang tidak

dilakukan oleh penulis adalah minimalkan penyebaran dan penularan agen

infeksius, dan berikan antibiotik bila diindikasi, dikarenakan penulis tidak

melakukan tindakan meminimalkan penyebaran dan penularan agen infeksius,

serta tidak ada instruksi pemberian antibiotik.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus pasca

melahirkan

Intervensi :

a. Kaji lokasi dan karakteristik dari sifat ketidaknyamanan/nyeri

b. Jelaskan pada ibu bahwa nyeri pasca melahirkan adalah fisiologis

c. Instruksikan ibu dalam melakukan teknik relaksasi tarik napas dalam

d. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktifitas untuk

mengalihkan nyeri

e. Berikan kompres hangat lokal menggunakan handuk kecil

f. Berikan analgesik atau antipireutik

 Intervensi yang ada pada tinjauan teori namun tidak dilakukan pada tinjauan

kasus adalah berikan kompres hangat lokal menggunakan handuk kecil dan

memberikan analgesik atau anti pireutik.

Ada beberapa intervensi yang tidak ada dalam rencana keperawatan yang

penulis lakukan seperti: mencuci tangan sebelum atau sesudah tindakan ,

mengganti laken atau alat tenun, memberikan perawatan vulva hyiegine, hal

ini penulis lakukan agar tidak terjadinya infeksi nosokomial dan menurunkan

ketidaknyamanan pada klien.

3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara

menyusui yang baik dan benar

Intervensi :

a. Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya

b. Berikan penkes tentang teknik menyusui dan perawatan puting dan

payudara

c. Libatkan keluarga dalam proses penyuluhan

d. Demonstrasikan teknik-teknik menyusui yang baik dan benar

e. Evaluasi teknik menyusui yang benar seperti yang sudah diajarkan

 Intervensi yang ada pada tinjauan teori dan tidak dilakukan pada tinjauan

kasus adalah libatkan keluarga dalam proses penyuluhan karena saat penulis

memberikan penyuluhan tidak ada keluarga yang sedang bersama klien.

4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai KB

IUD

Intervensi :

a. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang KB IUD

b. Kaji persiapan klien dan motivasi untuk belajar

c. Berikan informasi lengkap mengenai KB IUD

d. Libatkan keluarga dalam proses penyuluhan

e. Evaluasi pengetahuan klien tentang KB IUD setelah diberikan penyuluhan

Intervensi yang ada pada tinjauan teori dan tidak dilakukan pada tinjauan

kasus adalah libatkan keluarga dalam proses penyuluhan karena saat penulis

memberikan penyuluhan tidak ada keluarga yang sedang bersama klien.

E. Evaluasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 hari pada Ny. K didapatkan hasil

sebagai berikut :

1. Diagnosa 1
 Resiko terjadinya infeksi pada bayi berhubungan dengan BBLR, imunitas bayi

yang masih lemah sudah teratasi dibuktikan dengan resiko tanda-tanda infeksi

tidak terjadi.

2. Diagnosa 2

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan kontraksi uterus pasca melahirkan

sudah teratasi dibuktikan dengan klien dapat beradaptasi dengan baik terhadap

nyeri dan nyeri sudah berkurang.

3. Diagnosa 3

Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara menyusui

yang baik dan benar sudah teratasi dibuktikan dengan klien dapat menyusui

dengan efektif.

4. Diagnosa 4

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai KB

IUD sudah teratasi dibuktikan dengan pengetahuan klien tentang KB IUD

bertambah.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Asuhan keperawatan selama 2 hari yang telah dilakukan pada tanggal 19-20 Mei

2016, dan penulis mengambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Hasil pengkajian pada Ny. K tidak semua data sama dengan pengkajian pada

teori sehingga terjadi kesenjangan antara tinjauan teori dan keadaan klien.

2. Diagnosa keperawatan yang ada dalam tinjauan teori tidak semua dapat

ditegakkan karena disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan saat ini dan

dapat muncul diagnosa baru diluar tinjauan teori. Diagnosa yang muncul pada

tinjauan kasus adalah :

a. Resiko terjadinya infeksi pada bayi berhubungan dengan BBLR, imunitas

bayi yang masih lemah.

b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan kontraksi uterus pasca

melahirkan.

c. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara

menyusui yang baik dan benar.

d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai

KB IUD

87
3. Rencana tindakan keperawatan dengan kondisi klien dan pedoman pada

berbagai sumber buku dan SOP dengan tetap memperhatikan kondisi klien.

4. Setiap melaksanakan tindakan keperawatan yang baik diperlukan kerjasama

yang baik dari klien, keluarga, maupun tim kesehatan lainnya.

 5. Evaluasi yang digunakan dengan menggunakan rumusan SOAP yang muncul

pada klien teratasi dengan kriteria hasil penulis rumuskan ditujuan

keperawatan.

6. Dokumentasi keperawatan dibuat sebagai hasil pencatatan dari asuhan

keperawatan pada Ny. K yang telah dilaksanakan

B. Saran

Melihat dari kesimpulan yang didapat, maka penulis memberi saran sebagai

berikut :

1. Pasien

Diharapkan pasien mampu melakukan perawatan yang dapat dilakukan

dirumah seperti :

a. Melakukan perawatan kebersihan kemaluan seperti mengganti pembalut

setiap kali terasa penuh.

b. Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah menyusui.

c. Dapat menggunakan teknik menyusui yang baik dan benar dirumah.

2. Ruang Delima

Perawat diruang Delima diharapkan dalam melaksanakan tindakan

keperawatan untuk mencegah terjadinya komplikasi pada ibu post partum,

seperti terjadinya infeksi dan perdarahan pada ibu.

Maka diharapkan ruang delima selalu menjaga keseterilan alat setiap akan

melakukan tidakan, mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

 dan selalu melakukan tindakan sesuai standar operasional prosedur yang tepat,

sesuai, dan efektif.

3. Rumah Sakit Umum Daerah dr. Hi Abdul Moeloek Provinsi Lampung

a. Diharapkan dapat memberikan pelayanan dan melengkapi sarana dan

prasarana yang dibutuhkan untuk pemberian asuhan keperawatan

semaksimal mungkin.

b. Meningkatkan kemampuan tim kesehatan dalam melaksanakan tindakan

keperawatan dan pembuatan dokumentasi keperawatan.

4. Pihak Pendidikan

Penulis berharap agar institusi pendidikan dapat menambah fasilitas guna

praktik mahasiswa/i khususnya keperawatan maternitas, dan dalam

pelaksanaan studi kasus sekiranya institusi pendidikan lebih mengupayakan

pengadaan literatur tentang asuhan keperawatan pada post partum normal atas

indikasi ketuban pecah dini yang terbaru sehingga dapat membantu

mahasiswa/i dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada post partum

normal atas indikas ketuban pecah dini yang lebih baik dan meningkatkan

kesehatan.

Mengembangkan kemampuan dan skill dengan cara memagang di RS atau RB

dalam keperawatan bagi peserta didik untuk dapat memberikan asuhan

keperawatan maternitas dan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.

 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn, E., & Moorhouse, Mary, F., (2010). Rencana Perawatan
Maternal/Bayi. Edisi: 4. EGC: Jakarta.

Hidayat. S dkk, (2010). Ilmu Kebidanan: Patologi & Fisiologi Persalinan. Yayasan
Essentia Medica (YEM): Yogyakarta.

Hutahaean, S. (2009). Asuhan Keperawatan dalam Maternitas & Ginekologi. TIM:

Jakarta Timur.

Kenneth. J, dkk. (2009) Williams Manual Of Obstetrics, EGC: Jakarta.

Manuaba, I B G. (2012). Teknik Operasi Obstetri & Keluarga Berencana. TIM:

Jakarta.

Mansjoer. A dkk, (2008). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3. Penerbit Medika

Aesculapius: Jakarta.

Mochtar. Rustam, (2011). Synopsis Obstetri, Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi,

(Jilid 1 dan 2). EGC: Jakarta.

Mitayani, (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Jakarta : Salemba Medika.

Prawirohardjo, (2013). Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono.

Prawirohardjo: Jakarta.

Saleha, (2009). Asuhan Patologi Kebidanan Plus Contoh Asuhan Kebidanan. Nuha
Medika: Jogjakarta.

Sukarni. (2013). Kesehatan Ibu dan Bayi. Trans Info Media : Jakarta.

Wiknjosastro, Gluadi. (2008). Asuhan Persalinan Normal Dan Inisiasi Menyusui

Dini. Andi Ofset : Jakarta.