73

FORMAT PENGUMPULAN DATA

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Bayi :
Umur :
Jam/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Panjang badan :

Nama Ibu :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Nama Ayah :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

Program Studi D3 Kebidanan

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
 74

B. Data Subjektif
Pada tanggal :
Pukul :
1. Riwayat Penyakit kehamilan
 Perdarahan :
 Pre eklampsi :
 Eklampsi :
 Penyakit kelamin :
2. Kebiasaan waktu hamil
 Makanan :
 Obat-obatan :
 Merokok :
 Lain-lain :
3. Riwayat Persalinan sekarang
 Tempat Persalinan :
 Ditolong oleh :
 Jenis persalinan :
 Lama persalinan
Kala I :
Kala II :
 Komplikasi / Kelainan dalam persalinan
Ibu :
Bayi :
 Ketuban :
 Keadaan Bayi Baru Lahir :
A/ S :
Tanda 0 1 2 Skor
Menit Frekuensi ( ) Tidak ( ) < 100 ( ) > 100
ke- 1 jantung ada
Usaha ( ) Lambat ( ) Menangis kuat
Program Studi D3 Kebidanan
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
 75

bernafas ( ) Tidak tidak teratur

ada ( ) Gerakan aktif
Tonus ( ) Ekstensi,
otot fleksi sedikit
( ) Lumpuh ( ) Menangis
( ) Gerakan
Refleks sedikit
( ) Tidak ( ) Tubuh ( ) Kemerahan
beraksi kemerahan,
Warna tangan dan
( ) biru / kaki biru
pucat
Menit Frekuensi ( ) Tidak ( ) < 100 ( ) > 100
ke- 5 jantung ada
Usaha (√) Lambat ( ) Menangis kuat
bernafas ( ) Tidak tidak teratur
ada () Gerakan aktif
Tonus ( ) Ekstensi,
otot fleksi sedikit
( ) Lumpuh ( ) Menangis
()Gerakan
Refleks sedikit
( ) Tidak ( ) Kemerahan
beraksi ( ) Tubuh
Warna kemerahan,
( ) biru / tangan dan
pucat kaki biru
Resusitasi
Pengisapan lendir :
Ambu :
Masase jantung :

Program Studi D3 Kebidanan

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
 76

Oksigen :
Therapy :

C. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)

1. Keadaan umum :
Suhu :
Pernafasan :
Nadi :
BB :

2. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

Kepala :
Ubun – ubun :
Muka :
Mata :
Telinga :
Mulut :
Hidung :
Leher :
Dada :
Tali pusat :
Punggung :
Ekstremitas :
Genitalia :
Anus :
Refleks
Moro :
Rooting :
Walking :
Sucking :
Program Studi D3 Kebidanan
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
 77

Tonic neck :

Antropometri
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar lengan atas :
Eliminasi
BAK :
BAB :

Program Studi D3 Kebidanan

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG