FORMAT PENGKAJIAN

RUANG RAWAT : Ruang Marwa

TANGGAL DIRAWAT : 20 Januari 2021
NO MEDREC : 184650
TANGGAL PENGKAJIAN: 20 Januari 2021
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. I
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status Marital : Belum Menikah
Alamat : Desa M

Diagnosa Medis : Geno

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan ada benjolan di kedua payudaranya
makin hari semakin membakar, dan terasa nyeri saat di tekan
b. Kronologis Keluhan
1) Faktor pencetus : benjolan di kedua payudara
2) Timbulnya keluhan : (bertahap)
3) Lamanya serangan : semanjak SD kelas 6 tapi sempat normal, saat
SMP kelas 2 mulai muncul lagi
4) Upaya untuk mengatasi : Di diamkan saja

c. Pengkajian nyeri:
P = nyeri dirasakan karena ada pembengkakan
Q = nyeri seperti di tekan
R = di bagian payudara
S = skala 3
T = Saat payudara di tekan

2. Riwayat Penyakit Masa Lalu

a. Riwayat Alergi: tidak ada riwayat alergi
b. Riwayat Kecelakaan: tidak ada riwayat kecelakaan
c. Riwayat di Rawat di Rumah Sakit
Kapan : tidak pernah dirawat di RS
Alasan : tidak pernah dirawat di RS

3. Riwayat Psikososial dan Spiritual

 a. Adakah orang terdekat pasien : Orang tua
b. Interaksi dalam keluarga : baik
c. Dampak penyakit pasien bagi keluarga : keluarga harus meluangkan waktu untuk
merawat pasien walaupun ada kesibukan kerja

d. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : merasa aneh karna seperyi perempuan

e. Sistem nilai kepercayaan

- Adakah nilai-nilai agama yang bertentangan dengan kesehatan: tidak ada

- Aktivitas agama yang dilakukan selama sakit: sholat 5 waktu (kadang dilakukan)

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi Makan : 3x/hari
2) Nafsu Makan
(V ) Baik (-) Tidak nafsu makan
3) Jenis makanan di rumah: sayur lauk pauk semua dimakan

4) Makanan yang tidak disukai (alergi / pantangan)

(V) tidak ada
(-) ada, sebutkan :
5) Kebiasaan sebelum makan: cuci tangan

b. Pola Eliminasi
1) BAK
- Frekuensi : 5x/hari
- Warna : kuning dan bening
- Keluhan : tidak ada keluhan

2) BAB
- Frekuensi : 2x/hari
- Warna : kuning
- Bau : seperti bau feses biasa
- Konsistensi : lembek
- Keluhan : tidak ada keluhan

- Penggunaan lalksatif / pencahar :

- Waktu (V) Pagi (-) Sore (-) Setelah makan
c. Pola Personal Hygene
1) Mandi
- Frekuensi : 2x/hari
- Penggunaan Sabun (V) ya (-) tidak
2) Oral Hygene
- Frekuensi : 2x/hari
- Penggunaan pasta gigi (V) ya (-) tidak
Waktu (V) Pagi (V) Sore (-) Setelah makan
3) Cuci Rambut
- Frekuensi : 3x dalam seminggu
- Penggunaan shampoo : (V) ya (-) tidak
 d. Pola Istirahat / Tidur
1) Lama tidur : 5-6 jam/hari
2) Tidur Siang (V) ya (-) tidak
3) Kebiasaan sebelum tidur / pengantar tidur : tidak kebiasaan khusus sebelum
tidur
4) Keluhan / masalah
(-) sulit tidur
(-) sering / mudah terbangun
(-) merasa tidak puas setelah tidur
e. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Merokok (-) ya (V) tidak
- Frekuensi : pasien tidak merokok
- Jumlah : pasien tidak merokok
- Lama pemakaian : pasien tidak merokok
2) Minuman Keras (-) ya (V) tidak
- Frekuensi : pasien tidak minum miras
- Jumlah : pasien tidak minum miras
- Lama pemakaian : pasien tidak minum miras
- Alasan / keluhan : pasien tidak minum miras

C. PENGKAJIAN FISIK
Tanda-tanda vital
- Tensi : 160/100 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Respirasi : 22x/menit
- Suhu : 36,6‘C
Kesadaran : GCS: 15
Keadaan Umum : baik
1. Bentuk tubuh : normal tidak ada kelainan
2. Tinggi Badan : tidak terkaji
3. Berat Badan : tidak terkaji
4. Bentuk Muka : berbentuk oval
5. Mata : simetris tidak ada kemerahan di sekitaran mata
6. Telinga : simetris dan pasien tidak memiliki gangguan pendengaran
7. Hidung : simetris tidak ada nyeri tekan
8. Rambut : rambu lurus pendek, berwana hitam
9. Mulut : mukosa bibir lembab
10. Dada : ada benjolan di payudara
11. Abdomen : perut simetris tidak ada masalah, distensi (-)
12. Ekstremitas : ekstremitas simitres
13. Genetalia : tidak dikaji

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
HCT : 35.8%
MCV : 79fl
Leukosit : 11.02
Neotrofil : 61%
Limfosit : 32%
 Eritrosit : 3.555 10/ul
Hemoglobin : 10.47 g/dl
PLT : 524
GDS : 130

2. Radiologi : tidak ada

3. USG : tidak ada

4. Lain-lain

E. TERAPI / PENATALAKSANAAN
1. Infus NACL 20 tpm/IV
2. Insulin 12 unit/IM
3. Ketorolac 3x1 30 mg/IV
4. Ceftriaxone 2x1 g/IV
II. ANALISA DATA
Tanggal: 7 Januari 2021

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Trauma kepala tertutup Gangguan perfusi  jaringan
- Klien mengatakan cerebral
kadang-kadang sakit
kepala
- Klien mengatakan
sering pusing bila
bergerak
DO:
- Klien tampak mual
- Tampak udem
kacamata
- Tanda-tanda vital:
 TD:110/70mmHg
 N:68x/mnt
 S:36,5
 P:20x/mnt

DS : Trauma tumpul Nyeri

- Klien mengatakan nyeri
pada kepala bagian
depan
- Klien mengatakan
nyerinya hilang timbul
DO :
- Ekspresi wajah klien
meringis
- Luka tampak memar
- Nyeri :
 P : Luka akibat
kepela terbentur
 Q : Luka terasa nyut
nyutan
 R : Di kening bagian
kanan
 S : skala 6
 T : Nyeri hilang
timbul, terutama
saat ingin
mengerakan kepala
terasa sekali
nyerinya

DS : Trauma tumpul pada kepela Gangguan mobilitas fisik

- Klien mengatakan nyeri
bila bergerak 
- Klien mengatakan
 aktivitas di bantu
semua oleh keluarga
- Klien mengatakan
biasanya klien mual
DO:
- Klien nampak lemah
- Kebutuhan sehari-hari
klien dilakukan di
tempat tidur

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TGL MASALA
NO MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN H TTD KET
MUNCUL TERATAS
I

1 7-1-2021 Gangguan perfusi  jaringan cerebral 7-1-2021

b/d Trauma kepala tertutup

2 --1-2021 Nyeri b/d Trauma tumpul

3 --1-2021 Gangguan mobilitas fisik b/d Trauma

tumpul pada kepela

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN

N
KEPERAWATA
O TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
N
1 Gangguan perfusi Setelah dilakukan - Kaji tingkat Pengkajian
jaringan cerebral tindakan 3x24 jam kesadaran Klien kecenderungan
b/d Trauma diharapkan klien adanya  perubahan
kepala tertutup menunjukkan perubahan tingkat
perfusi  jaringan tingkat kesadaran
jaringan serebral kesadaran dan
serebral normal potensial  potensial
dengan kriteria: TIK adalah sangat
berguna berguna
- Tidak mual menentukan lokasi,
dan muntah penyebaran atau
- Tanda-tanda luasnya kerusakan
vital normal serebral
 TD :
110/60- - Observasi tanda- Merupakan indikator
130/90m tanda vital perubahan status
mHg   kesehatan .
 N :60-
80x/mnt Posisi yang tepat
- Berikan posisi membantu
 P :18-
miring kearah mencegah terjadinya
24x/mnt
yang tidak terkena perubahan perfusi
 S :36-
cedera jaringan .
37°C
Posisi kepala yang
- Jaga posisi kepala berubah dapat
tetap Jaga posisi meningkatkan
kepala tetap tekanan intrakranial
sejajar  sejajar 
dengan tempat
tidur Untuk
mencegah/mengham
- Penatalaksanaan bat terjadinya
pemberian obat peningkatan tekanan
penurun TIK  intrakranium.

Nyeri b/d Trauma Untuk mengetahui

Setelah dilakuk - Kaji t ingkat nyeri
tumpul klien dalam keadaan
tindakan 3x24 jam dengan PQRST
di harapkan klien nyeri berapa dan
menunjukkan nyeri memudahkan
berkurang intervensi yang
berkurang dilakukan
/teratasi /teratasi
dengan kriteria :
- Observasi tanda- Merupakan indikator
- Ekspresi tanda vital perubahan status
wajah klien kesehatan
normal
- Nyeri - Berikan posisi Posisi yang nyaman
berkurang yang nyaman merupakan
pendukung
pendukung untuk
mengurangi
mengurangi rasa
- Anjurkan tehnik nyeri
relaksasi dengan
Tehnik relaksasi
 nafas dalam dapat mengurangi
Penatalaksanaan ketegangan otot
akibat nyeri
pemberian obat
analgetik  Untuk mengurangi
nyeri yang di
rasakan
Gangguan
mobilitas fisik b/d - Bantu klien
Setelah dilakukan
Trauma tumpul melakukan aktivitas - Untuk memenuhi
tindakan 3x24 jam
pada kepela sehari-hari kebutuhan yang
diharapkan klien
diperlukan
menunjukkan
- Latih klien untuk
aktivitas sehari-
bangun sendiri - Agar klien tidak
hari dilakukan
tergantung dan
dengan kriteria:
melancarkan
- klien dapat melancarkan
melakukan peredaran
aktivitas sehari- peredaran darah
hari - Anjurkan klien
- aktivitas - Agar tidak terjadi
untuk
dilakukan secara menggerakkan kekakuan otot dan
mandiri persendian
gerakkan anggota
anggota badannya

I. IMPLEMENTASI
Tanggal : 8 Januari 2021
NO
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD
DX
1 07.28 Mengkaji tingkat kesadaran klien O:
- Kompometis
- GCS : 15

1 07.30 Mengobservasi tanda tanda vital O:

- TD:110/70mmHg  
- N : 68x/mnt
- P : 20x/mnt
- S : 36,5°C

1 07.40 menjaga posisi kepala tetap sejajar O:

dengan tempat tidur  - Klien menggunakan
bantal yang lembek

1 10.00 pemberian obat neurocef O : Neurocef 1 x1 tablet

NO TINDAKAN
JAM RESPON TTD
DX KEPERAWATAN

2 07.35 Mengkaji tingkat nyeri klien S : klien mengatakan nyeri

bila klien merubah
posisinya

2 09.00 O:
- P : cedara kepala
- Q : nyeri nyut nyutan
2 09.00 - R : kening bagian
kanan
2 10.00 - S : skala nyeri 6
- T : saat bergerak,
hilang timbul

Memberikan posisi yang S : klien mengatakan lebih

nyaman baik

O : klien nampak barin pak

baring dengan posisdengan
posisi sejajar

Mengajarkan teknik relaksasi S : klien mengatakan mau

nafas dalam melakukannya

O : klien bisa melakukan

sedikit-sedikit tanpa
bantuan perawat.

O : Ketorolac masuk 1 g/
Kolaborasi dalam pemberian IV
 obat antibiotik

NO TINDAKAN
JAM RESPON TTD
DX KEPERAWATAN
3 08.50 menganjurkan klien untuk   O : GDS = 154
menggerakkan anggota
badannya
O : pasien tidak tampak
3 09.50 memonitor tanda dan gejala tanda hiperglikemi
hiperglikemi
10.0
0 memberikan injeksi insulin O: injeksi insulin 12 unit
IM

II. EVALUASI

CACATAN
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
PERKEMBANGAN
1 8/1/2021 Nyeri akut berhubungan dengan
luka ulkus DM
2 8/1/2021 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan Luka post
operasi debridement
3 8/1/2021 Resiko Ketidakstabilan glukosa
dalam darah berhubungan dengan
Kurangnya ketaatan dalam
manajemen diabetes
S : pasien mengatakan nyeri
berkurang
O : P = nyeri dirasakan
karena luka
Q = nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R = di kaki sebelah kiri
S = skala 3
T = saat bergerak dan
tiba-tiba
TD = 134/87 mmHg
GDS = 154
A : masalh teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
S : pasien mengatakan nyeri
berkurang
kelauarga mengatakan siap
menjaga luka pasien agar
tetap kering
O : luka terlihat bersih fan
tidak ada tanda tanda infeksi
Luka mongering dengan baik
A : masalah teratasi
P pertahankan intervensi
S:-
O : pasien tampak baik dan
tidak terdapat tanda-tanda
hiperglikemia, GDS: 154
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
sampai dokter mengizinkan
pasien boleh pulang