FORM ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (INTERNATAL)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YPIB MAJALENGKA

PRODI ILMU KEPERAWATAN

A. Data Umum
Tgl. Masuk : 24 November 20xx
Jam : 09.00 WIB
No. RM : xxxxxxx
Tgl. Pengakjian : 24 November

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Ny. F Nama : Tn. G
Umur : 26 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Perkerjaan : Ibu rumah tangga Perkerjaan : Swasta
Status : Menikah Status : Menikah
Pernikahan : Desa B Pernikahan : Desa B
Alamat Alamat

B. Data Umum Kesehatan

TD : 110/60mmHg RR : 23x/menit Nadi : 97x/menit Suhu : 36,5’C

TB : 155cm BB : 56 Kg BB sebelum Hamil :

Masalah kesehatan khusus : Tidak ada

Obat obatan :
Tidak ada

Alergi (makanan, obat obatan, atau bahan tertentu):

Tidak ada

Diet kusus :
Tidak ada

Kebiasaan Tidur
Kesulitan tidur karena nyeri ketika bayinya bergerak
Frekuensi BAB
BAB 2 kali sehari
 Frekuensi BAK
Pasien mnettakan frekuensi BAK meningkat saat akhir ke hamilan dan mengalami kesulitan
BAK

C. Data Umum Maternitas

Kehamilan ini direncanakan : Ya

Status obstetrikus :
Usia kehamilan : 46 Minggu 4 hari
HPHT : 02 Januari 2014
HPL : 09 Oktober 2014

Jumlah anak di rumah

No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan Umur
Kelamin Lahir Persalinan Lahir Selama Saat Ini
dan Penolong Proses
Persalinan
-

Mengikuti kelas prenatal Ya

Jumlah kunjungan selama kehamilan ini 9 kali
Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I : Mual dan muntah
b. Trimester II : -
c. Trimester III : -

Masalah kehamilan sekarang Tidak ada

Kontrasepsi yang pernah dipakai dan Tidak ada

masalah yang pernah dialami selama
penggunaan alat kontrasepsi
Rencana kontrasepsi setelah kehamilan ini AUD

Makanan bayi sebelumnya -

Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu

 dapatkan selama perawatan
Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan Keluarga
membantu
Masalah persalinan yang lalu Tidak ada

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan (kontraksi pervaginam)

Tanggal/Jam Kontraksi/Pengeluaran Pervaginam

Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak,
Senin 24
pembukaan 3-4 cm, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir
november
20xx darah pada sarung tangan, HIS ; 3x10’/35”/sedang

2. Keadaan kontraksi
Tgl/jam Frekuensi Lama Kekuatan Interval
Senin 24 3x 35 detik sedang 10 menit
november
20xx

3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin

Tgl/Jam Frekuensi (kali/menit) Kekuatan
24 136x/menit reguler
 november
20xx

4. Pemeriksaan fisik
a. Kenaikan BB selama kehamilan :
b. Tanda-tanda vital : 110/60 mmHg
c. Kepala/Leher : Bentuk kepalamesochepal, warna rambut hitam dan lurus
rambut bersih

d. Dada : Bentuk dada simetris, ekpansi dada simestris, warna kulit

sama dengan sekitranya, tidak ada lesi, tidak ada oedem

e. Payudara : puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI Keluar

f. Abdomen : Inpeksi : warna kulit merata, tidak ada luka. Palpasi :

janin tunggal memanjang, Leopold I = TFU ; 29 cm, Leopold II = punggung di
sebelah kiri, Leopold III = presentasi kepala, Leopold IV ; kepala sudah masuk
panggul,. Aukultasi : DJJ 136x/menit

g. Kontraksi : HIS ; 3x10’/35”/sedang

h. Ekstremitas : atas dan bawah pasien dapat diogerakan secara normal,

tidak ada kelainan maupun udema

i. Refleks :

5. Pemeriksaan dalam
Jam Dilakukan Hasil
Oleh
Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak,
pembukaan 3-4 cm, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir
darah pada sarung tangan.
6. Ketuban pecah
Selaput ketuban belum pecah

7. Laboratorium
Tanggal dan Jenis Hasil Pemeriksaan Interpretasi
Pemeriksaan

8. Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi
Oksitosin:syntoxin iv 10 IU

Metergin 0,2 mg
E. Data Psikososial

Penghasilan keluarga tiap bulan

Tidak menentu
Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang
Seneng bisa segara menjadi ibu

Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang

Seneng karena setalah menunngu cukup lama bisa di beri anak

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang

-

F. Laporan Persalinan
1. Kala I
Tanggal Jam Hasil Observasi
24 09.05 S : Pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah,
November WIB semakin kencang, semakain sering.
20xx O : TD : 100/70 mmHg, N : 88x/menit, RR : 22x/menit, S :
37,2oC, wajah pasien meringis menahan nyeri, DJJ:
136x/menit, HIS 3x/10’/30’’/sedang, pasien bisa
melakukan nafas dalam.
2. Kala II
Tanggal Jam Hasil Observasi
24 11.45 Kepala janin sudah masuk PAP, pembukaan lengkap, vulva
november dan anus membuka, peri Adanya lendir bercampur darah
20xx nium tampak kaku, selaput ketuban menonjol, djj
142x/menit

bayi Ny. F menangis spontan segara setelah lahir, bayi

dibersihkan, memotong dan merawat tali pusat,
mempertahankan suhu tubuh bayi dengan cara diberi
selimut dalam dekapan ibu. Bayi di timbang BB 2800gr.

Keadaan umum bayi baru lahir:

a. Berat badan : 2800gr
b. Panjang badan : 48cm
c. Lingkar kepala : 31cm
d. Lingkar dada : 32cm
e. Lingkar perut :38cm
f. Lingkar lengan :6cm
APGAR Score

No Tgl/Jam Karakteristik yg Dinilai 1 menit 5 menit

.
1. 24 november Denyut jantung 2 2
20xx/ jam 11.45 Pernafasan 2 2
Refleks 1 2
Tonus otot 1 1
Warna kulit 1 2
Total 7 9
Kesimpulan: normal

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

24 11.55 TD : 110/70 mmHg
november
N: 88 x/menit
20xx
 RR : 23 x/menit
S: 37oC
Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II.
Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta.
Perdarahan ±100cc

4 Kala IV

Tanggal Jam Hasil Observasi

24 12.40 TD : 100/70 mmHg
november
Suhu : 36,5o C
20xx
N : 70 x/menit
Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU 2 jari dibawah pusat
Pasien sudah BAK
Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II bagian
dalam sehingga dilakukan tindakan jahitan jelujur pada
bagian dalam dan jahitan satu-satu di bagian luar. Terdapat
lokea rubra.