MOBIL TANGKI DAN TERMINAL AIR

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS FISIK AIR YA TIDAK
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
Hasil berdasarkan : (pengamatan/pengujian)

*coret salah satu

DATA KHUSUS PENILAIAN RESIKO YA TIDAK
1 Apakah tingkat klorin pada stasiun pengisian kurang dari 0,5 mg/liter?

2 Apakah stasiun pengisian terpisah dari program rutin pengawasan kualitas air?

3 Apakah pipa outlet dalam keadaan kotor?

4 Apakah tangkih pernah digunakan untuk mengangkut cairan lain selain air?

5 Apakah lubang filter dalam keadaan kotor atau penutupnya hilang?

6 Apakah selang pengisian dalam keadaan kotor atau disimpen dengan tidak aman?

7 Apakah pencemar (tanah, daun, dan sampah) masuk ke dalam terminal air waktu pengisian?

8 Apakah terminal air tidak mempunyai tutup?

9 Apakah terminal air membutuhkan keran untuk pengeluaran air?

10 Apakah ada air yang tidak mengalir di sekeliling terminal air?

TOTAL SKOR RISIKO

Resiko Kpntaminasi:

< 25% 25 % - 50 % 51% - 75% > 75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi
(AT)

Cara perhitungan resiko kontaminasi : jumlah jawaban ya

Total Skor Resiko x 100

HASIL REKOMENDASI

………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………....