SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

No : ................................ Institusi : ................................

Nama : ............................. Tanggal : ................................
Stase : ............................. Observer : ...............................
JUDUL PROSEDUR : PEMBERIAN TERAPI OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL/MASKER

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah dan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Memakai sarung tangan 3
3 Mengatur posisi pasien semi fowler 7
4 Membersihkan hidung pasien 6
5 Mengecek isi humidifier sesuai batas normal 6
6 Menyambung selang nasal kanul/masker oksigen dengan 7
humidifier
7 Membuka flowmeter dengan ukuran sesuai dengan instruksi 7
8 Mengecek adanya aliran oksigen pada daerah yang sensitif 7
9 Memasang nasal kanul/masker 7
10 Menanyakan kenyamanan pasien 6
11 Merapikan pasien 5
12 Melepaskan sarung tangan 3
3 Mencuci tangan 3
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2
Total 100
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG

No : ................................ Institusi : ................................

Nama : ............................. Tanggal : ................................
Stase : ............................. Observer : ...............................
JUDUL PROSEDUR : FISIOTERAPI DADA

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah dan prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 5
2 Melakukan auskultasi paru untuk mengetahui letak sekret 5
3 Mengatur posisi sesuai daerah sekret 15
4 Memasang alas/perlak dan bengkok (dipangkuan pasien) 5
5 Melakukan clapping/perkusi dengan cara tangan perawat 15
menepuk
6 Menganjurkan pasien inspirasi dalam, tahan sebentar, kedua 15
tangan perawat dipunggung pasien
7 Meminta pasien untuk melakukan ekspirasi, pada saat yang 15
bersamaan tangan perawat melakukan Vibrasi
8 Meminta pasien untuk menarik nafas menahan nafas dan 5
membatukkan dengan kuat
9 Menampung lendir dalam bengkok berisi desinfektan 5
10 Membersihkan mulut dengan tisu 5
11 Merapikan alat dan pasien 5
12 Mencuci tangan 5
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan pasien 3
4 Menjaga keamanan perawat 2
Total