Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan Agustus tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini, telah mengadakan Rapat Evaluasi dan Penelitian atas Draft
Justifikasi Teknis Kegiatan Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Propinsi Kalimantan
Tengah. Paket Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit - Palantaran Km. 65. Sesuai
hasil rapat evaluasi dan penelitian atas draft justifikasi teknis , maka telah di ambil
keputusan oleh :
1. Pejabat Pembuat Komitmen 05.
2. Kontraktor PT. Tri Dharma Mulia.
Dengan ini menyepakati hal – hal sebagai berikut :
PASAL 1
Dasar
5. Rekayasa Lapangan yang diperlukan untuk menyesuaikan data aktual terakhir (Up dating
data) perencanaan dan adanya kebutuhan penanganan dilapangan.
PASAL 2
Perubahan Kuantitas Tambah dan Kurang
Semula Menjadi
No.
No. Uraian Pekerjaan Sat. Bobot Bobot
Pemb. Volume Volume
(%) (%)
1. 3.2.(2) M3 36.00 0.125 140.25 0.449
Timbunan pilihan
2. 5.1.(1) Lapis Pondasi Agg Kelas A M3 24.00 0.208 994.00 8.598
3. Skh Ton
Semen CTRB 29.25 0.697 65.52 1.561
5.6(1a)
Semula Menjadi
No.
No. Uraian Pekerjaan Sat. Bobot Bobot
Pemb. Volume Volume
(%) (%)
1. 5.1.(3) Lapis Pondasi Agg kelas S M3 3000 18.884 2938,07 18.494
Semula Menjadi
No.
No. Uraian Pekerjaan Sat. Bobot Bobot
Pemb. Volume Volume
(%) (%)
1. 1.2. Mobilisasi Ls 1,00 1.152 1,00 1.152
2. 5.1.(2) Lapis pondasi Agg B M3 40.00 0.328 40.00 0.328
Skh
3. CTRB M3 450 1.440 450 1.440
5.6.(1b)
4. 6.3.(3a) HRS-WC Ton 1519 9.035 1519 9.035
5 6.3.(4a) HRS-BASE Ton 792 4.728 792 4.728
6 6.3.(4a) HRS-BASE Levelling Ton 1215 7.254 1215 7.254
6 6.3.(4a) Aspal Ton 226.75 38.586 226.75 38.586
Semula Menjadi
No.
No. Uraian Pekerjaan Sat. Bobot Bobot
Pemb. Volume Volume
(%) (%)
1. 6.3.10 Bahan pengisi / semen Kg 15.190,00 0,362
2. 6.4.6 Bahan anti Striping ageny Kg 265.83 0.229
PASAL 3
Biaya Kontrak
Biaya Kontrak tidak mengalami perubahan ( tetap ) yaitu sebesar Rp. 7.660.000.000,00
(termasuk PPN).
PASAL 4
Waktu Pelaksanaan dan Pemeliharaan
Waktu Pelaksanaan tidak mengalami perubahan ( tetap ) yaitu 180 (seratus delapan puluh)
Hari kalender dan waktu Pemeliharaan 180 (seratus delapan puluh) hari kalender.
PASAL 5
Target Penanganan
PASAL 6
Rekomendasi dan Kesimpulan Tim
1. Menyetujui perubahan – perubahan kuantitas dan item pekerjaan seperti pada Pasal 2
tersebut diatas sesuai dengan prioritas dan kebutuhan di lapangan.
2. Biaya Kontrak tidak mengalami Perubahan seperti pada Pasal 3 tersebut diatas.
3. Jangka Waktu Pelaksanaan dan Pemeliharaan tidak mengalami perubahan seperti pada
Pasal 4 tersebut diatas.
4. Target Penanganan mengalami perubahan seperti pada Pasal 5 tersebut diatas.
5. Usulan Draft Justifikasi Teknis disepakati dan disetujui sebagai Justifikasi Teknis
Terkoreksi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 10 ( sepuluh ) untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Mengetahui : Kontraktor
Pejabat Pembuat Komitmen 05. PT. TRI DHARMA MULIA.
I. PANITIA
I.1. ERIK ALDRIN SINGARIMBUN ,ST,MT Ketua I.1. ……………………………
Kepada Yth.
Anggota Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti
Pelaksanaan Kontrak Kegiatan PPK 05
Batas kota Sampit + dalam Kota – Palantaran KM 65.
di. –
Palangka Raya
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Pejabat Pembuat Komitmen 05. Pemeliharaan Berkala Jalan
Bts Kota Sampit – Palantaran KM 65 Nomor : PW 04.01/SNVT-WIL.I PPK 05 /03. , tanggal
08 Agustus 2011 , perihal Mohon dilakukan Evaluasi dan Penelitian terhadap Perubahan
Kuantitas dan Item Pekerjaan (Tambah/Kurang) untuk Contract Change Order (CCO 1), maka
dengan ini kami mengundang seluruh anggota Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti
Pelaksanaan Kontrak pada Paket : Pemeliharaan Berkala Jalan Bts Kota Sampit- Palantaran
KM 65 sesuai Kontrak Nomor : HK 02.03 / SNVT-WILI PPK 05 / 17 . tanggal 10 Juni 2011.
yang akan diadakan pada :
Hari : Selasa.
Tanggal : 09 Agustus 2011.
Pukul : 09.30 Wib
Tempat : Ruang Rapat Sub Dinas Bina Marga Dinas PU Propinsi Kalteng.
Acara : Pembahasan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak pada paket tersebut
diatas
Demikian kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Yakup , ST
Sekertaris.
PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
KEGIATAN
TAHUN ANGGARAN 2011.
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen 05.
Pemeliharaan berkala Jalan bts Sampit – Palantaran KM 65.
Di -
Palangka Raya
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : PW 04.01/SNVT-WIL.I PPK 05 / 72..
, tanggal 08 Agustus 2011 perihal Mohon dilakukan Evaluasi dan Penelitian terhadap
Perubahan Kuantitas dan Item Pekerjaan (Tambah/Kurang) untuk Contract Change Order
(CCO) untuk paket Pemeliharaan Berkala Jalan Bts Kota Sampit - Palantaran Km. 65 sesuai
dengan Kontrak Nomor : HK.02.03/ SNVT –WIL.I .PPK05 / 17 , tanggal 10 Juni 2011, dan
berdasarkan Hasil Rapat Evaluasi Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti Pelaksanaan Kontrak
yang diadakan pada tanggal 09 Aguswtus 2011, maka bersama ini kami sampaikan Berita
Acara Hasil Evaluasi Draft Justifikasi Teknik yang telah dikoreksi Nomor : 02 /PAN/SNVT-
WIL I/VIII /2011 tanggal 08 Juli 2011 untuk dipergunakan sebagai dasar Contract Change
Order/ pengesahan selanjutnya.
Kepada Yth.
Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti
Pelaksanaan Kontrak Kegiatan PPK05
Batas kota Sampit + dalam kota –
Palantaran KM 65.
PALANGKA RAYA
Sehubungan dengan Surat Kontraktor PT. TRI DHARMA MULIA Pusat Sampit Nomor :
10/CCO/PT.TDM/VIII/2011 tanggal 1 Agustus 2011 perihal Penyampaian Hasil Rekayasa
Lapangan Paket Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit - Palantaran Km. 65 sesuai
Kontrak Nomor : HK.02.03/SNVT – WIL,I PPK 05 / 17. tanggal 10 Juni 2011., maka dengan ini
kami mohon kepada Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti Pelaksanaan Kontrak pada Kegiatan
PPK05 Batas Kota Sampit + Dalam Kota – Palantaran 65. Paket Pemeliharaan Berkala Jalan Bts
Kota Sampit – Palantaran KM 65. untuk melakukan evaluasi dan penelitian terhadap Draft
Justifikasi Teknik paket tersebut diatas agar hasil evaluasi tersebut dapat menjadi bahan dalam
proses pengesahan selanjutnya. Bersama ini kami sampaikan pula Draft Justifikasi Teknik
sebagai bahan Evaluasi dan Penelitian Panitia.
Demikian kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut, atas perhatian serta kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen 05.
Pemeliharaan berkala jalan Bts kota Sampit –
Palantaran KM 65.
,
Edi Sutanto , ST
NIP. 110 052 391
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
2. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII di Banjarmasin.
3. Kabid Bina Marga Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
4. Kepala SNVT P2JN Propinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
5. Kepala SNVT Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I, Provinsi Kalteng di Palangka Raya.
6. Arsip.
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
SNVT PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH 1 PROVINSI KALTENG
PPK-05 BATAS KOTA SAMPIT + JALAN DALAM KOTA – PALANTARAN/KM.65
Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 03 Telp./Fax (0536)25619 Palangkaraya 73112
Kepada Yth.
Direktur Utama
PT. TRI DHARMA MULIA.
di -
SAMPIT
Perihal :
Hasil
Penelitian
Panitia
Peneliti
Pelaksanaan
Kontrak
Paket : Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit - Palantaran
Km. 65
EDI SUTANTO , ST
NIP. 110 052 391
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
2. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII di Banjarmasin.
3. Kasubdin PPT Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
4. Kepala SNVT P2JN Propinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
5. Kepala SNVT Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I . Provinsi Kalteng di Palangka
Raya.
6. Konsultan Supervisi.
7. Arsip.
Sampit, 01 Agustus 2011
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen 05.
di –
PALANGKA RAYA
Setelah mengadakan survey bersama (joint survey), terdapat perbedaan hasil survey dengan
dokumen kontrak, maka bersama ini kami sampaikan Hasil Rekayasa Lapangan untuk dapat
dijadikan pertimbangan dalam penyusunan Contract Cange Order (CCO) dan Addendum
Kontrak.
Demikian kami sampaikan, atas atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
IRWAN WIRIADI
Direktur Utama
Kepada Yth.
Direktur Utama
PT. TRI DHARMA MULIA.
di -
SAMPIT
EDI SUTANTO , ST
NIP. 110 052 391
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1 Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
2. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII di Banjarmasin.
3. Kasubdin PPT Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
4. Kepala SNVT P2JN Propinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
5. Kepala SNVT Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I . Provinsi Kalteng di Palangka
Raya.
6. Konsultan Supervisi.
7. Arsip.
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
SNVT PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH 1 PROVINSI KALTENG
PPK-05 BATAS KOTA SAMPIT + JALAN DALAM KOTA – PALANTARAN/KM.65
Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 03 Telp./Fax (0536)25619 Palangkaraya 73112
Kepada Yth.
Site Engineer.
PT.Rancangtama Bangunmandiri Indracitra.
di –
SAMPIT
Menunjuk Surat PT Tri Dharma Mulia Nomor : 10/CCO/ PT TDM /VIII/2011 tanggal 1
Agustus, 2011 perihal hasil survey rekayasa lapangan . Sebagai tindak lanjut survey
rekayasa lapangan yang sudah selesai tersebut , maka disampaikan data survey tersebut
kepada konsultan agar dilakukan pemeriksaan / koreksi agar dapat dibuat Draft
Justifikasi Teknik dan selanjutnya dapat di usulkan menjadi Contract Change Order 01.
dan Addedum kontrak 01.
Demikian disampaikan dan agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
EDI SUTANTO , ST
NIP. 110 052 391
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1 Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
2. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII di Banjarmasin.
3. Kasubdin PPT Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
4. Kepala SNVT P2JN Propinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
5. Kepala SNVT Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I . Provinsi Kalteng di
PalangkarayaSupervisi..
6. Arsip.
REPUBLIK INDONESIA
KEMENTRIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
Antara
Dengan
Tentang
Pada hari ini Jumat tanggal limabelas bulan Juli tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Antara
Yang berwenang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik
Indonesia Cq. Departemen Pekerjaan Umum Direktorat Jenderal Bina Marga,
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 640/KPTS/M/2010 tanggal
30 Desember 2010 yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
Dan
N a m a : IRWAN WIRIADI.
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl MT HARYONO .
Yang berwenang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan PT. TRI
DHARMA MULIA. Pusat Sampit berdasarkan Akta Notaris JONI ,SH ,Sp,N,,MH,F.A.
Nomor 14 tanggal 29 Januari 2010 (yang selanjutnya disebut “KONTRAKTOR”), untuk
melaksanakan Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Km. 65 / Sp. Bangkal – Batas Kota
Sampit . yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1) Surat Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti Pelaksanaan Kontrak pada Kegiatan PPK 05
Batas Kota Sampit + dalam Kota – Palantaran KM 65. Nomor : 04 /PAN/SNVT-WIL
I /VII/2011 tanggal 12 Juli 2011 perihal Penyampaian Berita Acara Hasil Evaluasi
terhadap Draft Justifikasi Teknik Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit –
Palantaran KM 65.
2) Rekomendasi Konsultan Supervisi PT. RANCANGTAMA BANGUNMANDIRI
INDRACITRA Palangka Raya Nomor : 01/SP-CCO/SE-RBI/VII/2011. tanggal 07 Juli
2011. perihal Rekomendasi Untuk Contract Change Order (CCO-01).
Menerangkan bahwa :
1. Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Contrak Change Order – 01,
tentang perubahan lingkup pekerjaan pada Kontrak Nomor : HK.02.03 /SNVT-
WIL.I.PPK.05 /17, Tanggal 1 April 2011, Paket Kegiatan Pemeliharaan Berkala Jalan
Batas Kota Sampit - Palantaran Km. 65, dengan uraian pekerjaan sebagai berikut :
No. KUANTITAS
Mata URAIAN PEKERJAAN
Sat. Semula Menjadi
Pemb.
1,2 Mobilisasi Ls 1,00 1,00
3.2 (3) Timbunan Pilihan M3 36 140.25
5.1 (1) Lapis Pondasi Agregat Base Kelas A M3 24 994
5.1 (2) Lapis Pondasi Agregat Base Kelas B M3 40 40
5.1.(3) Lapis Pondasi Agregat Base Kelas S M3 3000 2877.67
Skh 5.6.
Semen untuk CTRB. Ton 29.25 65.52
(1a)
Skh
CTRB. M3 450 450
5.6.(1b)
6.1(1) Lapis Resap Pengikat Ltr
6.1(2) Lapis Perekat Ltr 2.791,13 2.433,87
6.3 (3) HRS-WC . M2 18.000,00 16.204,50
6.3 (4) HRS-Base . M3 423,00 455,56
6.3 (4)a HRS-Base Levelling Ton 69,86 69,86
8.4 (1) Aspal M2 225,00 225,00
Ton
6.3.(10) Bahan pengisi Filler / semen. 0 15.19
6.4.6 Bahan anti striping. Kg 0 265.83
7.1.7 Beton K 250, Fc=20Mpa. M3 51.97 39.18
7.1/(10) Beton K125, Fc=10 Mpa. M3 6.58 6.43
7.3.(1) Baja tulangan U 24. Kg 6484 6064
Lapis Pondasi Base Agg Kelas A,
8.1.(1) M3 1320 350
minor.
2. Nilai Kontrak tidak mengalami perubahan (tetap) yaitu sebesar Rp.
7.660.000.000,000 (termasuk PPN).
3. Jangka Waktu Pelaksanaan tidak mengalami perubahan yaitu 180 ( Seratus delapan
puluh) hari kalender dan jangka waktu pemeliharaan 180 (seratus delapan puluh)
hari kalender.
4. Target penanganan mengalami perubahan yang semula panjang efektif 4,50 Km
menjadi Panjang Efektif 5,350 Km .
HEFRAIM BABOE, ST
NIP. 530 004 189
REPUBLIK INDONESIA
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
JUSTIFIKASI TEKNIK
CONTRACT CHANGE OREDER-01
Kepada Yth.
Direktur Utama
PT TRI DHARMA MULIA.
di -
SAMPIT
EDI SUTANTO , ST
NIP. 110 052 391
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
2 .Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII di Banjarmasin.
3. Kasubdin PPT Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
4 Kepala SNVT P2JN Propinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya..
5. Kepala SNVT Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I . Provinsi Kalteng di Palangka
Raya.
6. Konsultan Supervisi.
7 Arsip.
PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
PPK 05 BATAS KOTA SAMPIT + DALAM KOTA – PALANTARAN KM 65.
PAKET PEMELIHARAAN BERKALA JALAN
BATAS KOTA SAMPIT – PALANTARAN KM 65.
TAHUN ANGGARAN 2011
RISALAH RAPAT
PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
PAKET PEMELIHARAAN BERKALA JALAN BATAS KOTA SAMPIT-PALANTARAN KM. 65
NOMOR : 03/PAN /SNVT – WIL I / VIII /2011
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Sebelas, Panitia Peneliti
Pelaksanaan Kontrak pada Paket Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit- Palantaran
Km. 65 dengan Kontrak nomor HK.02.03/SNVT – WIL I PPK 05 / 17 tanggal 28 Maret
2011, yang dibentuk berdasarkan Surat PPK 05 Batas Kota Sampit + Dalam Kota –
Pelantaran 65 tahun anggaran 2011, telah mengadakan Rapat bertempat di Ruang Rapat
Sub Dinas PPT Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah.
RISALAH RAPAT :
Telah diadakan Rapat Peneliti Pelaksanaan Kontrak atas perubahan volume dari
beberapa jenis Pekerjaan terhadap Kontrak nomor HK.02.03/SNVT – WIL I PPK 05 / 17
tanggal 28 Maret 2011, berdasarkan Surat PPK 05 Batas Kota Sampit + Dalam Kota –
Pelantaran 65 nomor PW 04.01/SNVT-WIL.I.PPK.05/73 perihal Penilaian Prosedur
Variasi dengan Kontraktor Pelaksana PT. TRI DHARMA MULIA Paket Pemeliharaan Berkala
Jalan Batas Kota Sampit- Palantaran Km. 65
Dihadiri oleh :
Panitia 1. ERIK ALDRIN SINGARIMBUN,ST,MT Ketua
2. YAKUP, ST Sekretaris
3 Ir. ABDUL LATIEF, MT Anggota
4. HERMAN NASUTION, ST Anggota
5. PASKAH KAHARAP, Asi, ST Anggota
Berdasarkan kondisi dan kebutuhan tersebut dilapangan yang terjadi pada saat
pelaksanaan, diperlukan adannya perubahan volume pada jenis pekerjaan dilapangan
dengan perincian seperti rincian berikut :
I. MOBILISASI :
2.2 Mobilisasi.
Pekerjaan ini tidak mengalami perubahan dari nilai semula yaitu
sebesar Rp 80.231.097,14
6.3.8. Aspal
Pekerjaan ini tidak mengalami perubahan (tetap) dari volume semula
sebesar 226,75 Ton.
Dari hasil evaluasi yang telah dilaksanakan oleh panitia maka ditentukan hasil
perhitungan Penilaian terlampir.
Demikian Risalah Rapat ini dibuat dalam rangkap 10 (sepuluh) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.