REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

EVALUASI JUSTIFIKASI TEKNIK

PANITIA TIM TEKNIS PROVINSI
PENELITI PELAKSANA KONTRAK

PAKET : PEMELIHARAAN BERKALA JALAN BATAS KOTA SAMPIT –

PALANTARAN KM 65.
NO. KONTRAK : HK.02.03/SNVT – WIL I PPK 05 / 17
TANGGAL : 10 JUNI 2011.
NILAI KONTRAK : Rp. 7.660.000.000,00 ( TUJUH MILYARD ENAM RATUS ENAM
PULUH JUTA RUPIAH)
KONTRAKTOR : PT. TRI DHARMA MULIA.
KONSULTAN : PT RANCANGTAMA BANGUNMANDIRI INDRACITRA.

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU

PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH I
PROPINSI KALIMANTAN TENGAH.

SATUAN KERJA PERENCNAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL

PROPINSI KALIMANTAN TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2009

 BERITA ACARA
HASIL EVALUASI PANITIA TIM TEKNIS PROVINSI
PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
KEGIATAN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH I
PROPINSI KALIMANTAN TENGAH.

PAKET PEMELIHARAAN BERKALA JALAN BATAS KOTA SAMPIT-PALANTARAN KM. 65

NOMOR : 02/PAN /SNVT – WIL I / VII /2011.

TANGGAL : 08 Juli 2011.

Pada hari ini Jumat tanggal delapan bulan Juli tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini, telah mengadakan Rapat Evaluasi dan Penelitian atas Draft Justifikasi
Teknis Kegiatan Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I Propinsi Kalimantan Tengah. Paket
Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit - Palantaran Km. 65. Sesuai hasil rapat
evaluasi dan penelitian atas draft justifikasi teknis , maka telah di ambil keputusan oleh :
1. Pejabat Pembuat Komitmen 05.
2. Kontraktor PT. Tri Dharma Mulia.
Dengan ini menyepakati hal – hal sebagai berikut :

PASAL 1
Dasar

1. Kep.Men. PU Nomor : 67/KPTS/1998, tanggal 27 Februari 1999, Bagian XIV tentang

Pemeriksaan Bersama ( Mutual Checking / Review Design ).
2. Ketentuan Dokumen Kontrak Bab VI. Spesifikasi Teknis pada Seksi 1.9 tentang Rekayasa
Lapangan.
3. Surat Dirjen Bina Marga Nomor : UM.01.03-Db/361 tanggal 27 April 1999 perihal
Petunjuk Pelaksanaan Program Peningkatan serta Rehabilitasi / Pemeliharaan Jalan dan
Jembatan 1999/2000.
4. Surat Direktur Bina Program Nomor : IK.08.02-Bp-08/130/96 tanggal 21 Maret 1996
perihal Prosedur Review Design.

5. Rekayasa Lapangan yang diperlukan untuk menyesuaikan data aktual terakhir (Up dating
data) perencanaan dan adanya kebutuhan penanganan dilapangan.
 PASAL 2
Perubahan Kuantitas Tambah dan Kurang

Lampiran : Hasil Evaluasi Tim Teknis Propinsi.

Tanggal : 08 Juli 2011.
Nomor : 03 /PAN/SNVT- WIL .I / VII / 2011.

2.1. Pekerjaan Tambah.

Semula Menjadi
No.
No. Uraian Pekerjaan Sat. Bobot Bobot
Pemb. Volume Volume
(%) (%)
1. 3.2.(2) M3 36.00 0.125 140.25 0.486
Timbunan pilihan
2. 5.1.(1) Lapis Pondasi Agg Kelas A M3 24.00 0.208 994.00 8.598
3. Skh Ton
Semen CTRB 29.25 0.697 65.52 1.561
5.6(1a)

2.2. Pekerjaan Kurang.

Semula Menjadi
No.
No. Uraian Pekerjaan Sat. Bobot Bobot
Pemb. Volume Volume
(%) (%)
1. 5.1.(3) Lapis Pondasi Agg kelas S M3 3000 18.884 2877.67 18.114

2. 6.1. Lapis Peresap Pengikat Ltr 14964.00 2.610 9124.45 1.591

(1)a
3. 6.1. Lapis perekat Ltr 5400.00 1.003 5017.29 0.932
(2)a
4 7.1.(7) Beton K 250 M3 51.97 0.815 39.18 0.615

5 7.1. Beton K 125 M3 6.58 0.080 6.43 0.078

(10)
6 7.3.(1) Baja Tulangan U 24. Kg 6484.00 1.651 6064.00 1.544
7 8.1.(1) Lapis pondasi Agg A minor M3 1320.00 11.405 350.00 3.024

2.3. Item Pekerjaan Tetap.

Semula Menjadi
No.
No. Uraian Pekerjaan Sat. Bobot Bobot
Pemb. Volume Volume
(%) (%)
 1. 1.2. Mobilisasi Ls 1,00 1.152 1,00 1.152
2. 5.1.(2) Lapis pondasi Agg B M3 40.00 0.328 40.00 0.328
Skh
3. CTRB M3 450 1.440 450 1.440
5.6.(1b)
4. 6.3.(3a) HRS-WC Ton 1519 9.035 1519 9.035
5 6.3.(4a) HRS-BASE Ton 792 4.728 792 4.728
6 6.3.(4a) HRS-BASE Levelling Ton 1215 7.254 1215 7.254
6 6.3.(4a) Aspal Ton 226.75 38.586 226.75 38.586

2.4. Item Pekerjaan Baru.

Semula Menjadi
No.
No. Uraian Pekerjaan Sat. Bobot Bobot
Pemb. Volume Volume
(%) (%)
1. 6.3.10 Bahan pengisi / semen Kg 15.19 1.152
2. 6.4.6 Bahan anti Striping ageny Kg 265.83 0.573

PASAL 3
Biaya Kontrak

Biaya Kontrak tidak mengalami perubahan ( tetap ) yaitu sebesar Rp. 7.660.000.000,00
(termasuk PPN).

PASAL 4
Waktu Pelaksanaan dan Pemeliharaan

Waktu Pelaksanaan tidak mengalami perubahan ( tetap ) yaitu 180 (seratus delapan puluh)
Hari kalender dan waktu Pemeliharaan 180 (seratus delapan puluh) hari kalender.

PASAL 5
Target Penanganan

Target Penanganan mengalami perubahan Efektif 4,50 Km menjadi 5.35 KM .

 PASAL 6
Rekomendasi dan Kesimpulan Tim

1. Menyetujui perubahan – perubahan kuantitas dan item pekerjaan seperti pada Pasal 2
tersebut diatas sesuai dengan prioritas dan kebutuhan di lapangan.
2. Biaya Kontrak tidak mengalami Perubahan seperti pada Pasal 3 tersebut diatas.
3. Jangka Waktu Pelaksanaan dan Pemeliharaan tidak mengalami perubahan seperti pada
Pasal 4 tersebut diatas.
4. Target Penanganan mengalami perubahan seperti pada Pasal 5 tersebut diatas.
5. Usulan Draft Justifikasi Teknis disepakati dan disetujui sebagai Justifikasi Teknis
Terkoreksi.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 10 ( sepuluh ) untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti Pelaksanaan Kontrak

1. Erik Aldrin Singarimbun MT. Ketua …………………………………………

2. Yakup,ST Sekretaris …………………………………………

3. Ir Abdul Latief ,MT Anggota …………………………………………

4. Herman Nasution, ST Anggota …………………………………………

5. Paska Kaharap Asi , ST Anggota. …………………………………………

Mengetahui : Kontraktor
Pejabat Pembuat Komitmen 05. PT. TRI DHARMA MULIA.

EDI SUTANTO, ST IRWAN WIRIADI

NIP. 110 059391 Direktur Utama
 DAFTAR HADIR
Hari : Jumat.
Tanggal : 08 Juli 2011.
J a m : 09.30 Wib s/d selesai
Tempat : Ruang Rapat Sub Dinas Bina Marga PU Propinsi Kalimantan Tengah.
Acara : Rapat Evaluasi Penelitian Kontrak, Paket Pemeliharaan Berkala Jalan
Batas Kota Sampit - Palantaran Km. 65 .

No. N a m a J a b a t a n Tanda Tangan

I. PANITIA
I.1. ERIK ALDRIN SINGARIMBUN ,ST,MT Ketua I.1. ……………………………

I.2. YKUP, ST Sekretaris I.2. ………………………

I.3. Ir ABDUL LATIEF . MT Anggota I.3. …………………………..

I.4. HERMAN NASUTION, ST Anggota I.4. ………………………

I.5. PASKAH KAHARAP , Asi ,ST Anggota I.5. ……………………………

II. KONSULTAN
II.1. Ir. SARTONO. Site Engineer II.1. ……………………………
III. KONTRAKTOR
III.1. IRWAN WIRIADI Direktur Utama III.1. ……………………………
M SUNARTO , ST General III.2.
III.2.
Superintendent ………………………
IV. BAGIAN PELAKSANA KEGIATAN
IV.1. EDI SUTANTO, ST. PPK IV.1. ……………………………
IV.2.
IV.2. SADIKIN,ST Pengawas Lap.
………………………
IV.3. SULASNO Pengawas Lap. IV.3. ……………………………
IV.4.
IV.4. ADRIANSYAH, ST Pengawas Lap.
………………………
 PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
KEGIATAN PRESERVASI JALAN DAN JEMBATAN KOTAWARINGIN TIMUR

TAHUN ANGGARAN

Palangka Raya, 8 Agustus 2011

Nomor : 01 /PAN/SNVT-WIL I/VIII/2011.

Lampiran : -

Kepada Yth.
Anggota Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti
Pelaksanaan Kontrak Kegiatan PPK 05
Batas kota Sampit + dalam Kota – Palantaran KM 65.
di. –
Palangka Raya

Perihal : Undangan Rapat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Pejabat Pembuat Komitmen 05. Pemeliharaan Berkala Jalan
Bts Kota Sampit – Palantaran KM 65 Nomor : PW 04.01/SNVT-WIL.I PPK 05 /03. , tanggal
08 Agustus 2011 , perihal Mohon dilakukan Evaluasi dan Penelitian terhadap Perubahan
Kuantitas dan Item Pekerjaan (Tambah/Kurang) untuk Contract Change Order (CCO 1), maka
dengan ini kami mengundang seluruh anggota Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti
Pelaksanaan Kontrak pada Paket : Pemeliharaan Berkala Jalan Bts Kota Sampit- Palantaran
KM 65 sesuai Kontrak Nomor : HK 02.03 / SNVT-WILI PPK 05 / 17 . tanggal 10 Juni 2011.
yang akan diadakan pada :

Hari : Selasa.
Tanggal : 09 Agustus 2011.
Pukul : 09.30 Wib
Tempat : Ruang Rapat Sub Dinas Bina Marga Dinas PU Propinsi Kalteng.
Acara : Pembahasan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak pada paket tersebut
diatas

Demikian kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Yakup , ST
Sekertaris.
 PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK
KEGIATAN PRESERVASI JALAN DAN JEMBATAN KOTAWARINGIN TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2011.

Palangka Raya, 10 Agustus 2011.

Nomor : 04 /PAN/SNVT-WIL I /VIII/2011.

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen 05.
Pemeliharaan berkala Jalan bts Sampit – Palantaran KM 65.
Di -
Palangka Raya

Perihal : Penyampaian Berita Acara Hasil Evaluasi terhadap Draft Justifikasi

Teknik Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit - Palantaran
Km. 65

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : PW 04.01/SNVT-WIL.I PPK 05 / 03.
, tanggal 08 Agustus 2011 perihal Mohon dilakukan Evaluasi dan Penelitian terhadap
Perubahan Kuantitas dan Item Pekerjaan (Tambah/Kurang) untuk Contract Change Order
(CCO) untuk paket Pemeliharaan Berkala Jalan Bts Kota Sampit - Palantaran Km. 65 sesuai
dengan Kontrak Nomor : HK.02.03/ SNVT –WIL.I .PPK05 / 17 , tanggal 10 Juni 2011, dan
berdasarkan Hasil Rapat Evaluasi Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti Pelaksanaan Kontrak
yang diadakan pada tanggal 08 Juli 2011, maka bersama ini kami sampaikan Berita Acara
Hasil Evaluasi Draft Justifikasi Teknik yang telah dikoreksi Nomor : 02 /PAN/SNVT-WIL
I/VII/2011 tanggal 08 Juli 2011 untuk dipergunakan sebagai dasar Contract Change Order/
pengesahan selanjutnya.

Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

ERIK ALDRIN SINGARIMBUN ,ST,MT

Ketua

Tembusan : disampaikan Kepada Yth,

1. Kepala SNVTPelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I, Propinsi Kalimantan Tengah.

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT
2. Konsultan Supervisi JENDERAL
PT. Rancangtama BangunmandiriBINA MARGA
Indracitra.
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
SNVT PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH 1 PROVINSI KALTENG
PPK-05 BATAS KOTA SAMPIT + JALAN DALAM KOTA – PALANTARAN/KM.65
Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 03 Telp./Fax (0536)25619 Palangkaraya 73112

Palangkaraya, 8 Agustus 2011

Nomor : PW 04.01 /SNVT-Wil,I.PPK 05/ 03.
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth.
Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti
Pelaksanaan Kontrak Kegiatan PPK05
Batas kota Sampit + dalam kota –
Palantaran KM 65.
PALANGKA RAYA

Perihal : Mohon dilakukan Evaluasi dan Penelitian Terhadap Kontrak

Paket : Pemeliharaan Berkala Jalan bts Kota Sampit - Palantaran Km. 65

Sehubungan dengan Surat Kontraktor PT. TRI DHARMA MULIA Pusat Sampit Nomor :
10/CCO/PT.TDM/VIII/2011 tanggal 05 Agustus 2011 perihal Penyampaian Hasil Rekayasa
Lapangan Paket Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit - Palantaran Km. 65 sesuai
Kontrak Nomor : HK.02.03/SNVT – WIL,I PPK 05 / 17. tanggal 10 Juni 2011., maka dengan ini
kami mohon kepada Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti Pelaksanaan Kontrak pada Kegiatan
PPK05 Batas Kota Sampit + Dalam Kota – Palantaran 65. Paket Pemeliharaan Berkala Jalan Bts
Kota Sampit – Palantaran KM 65. untuk melakukan evaluasi dan penelitian terhadap Draft
Justifikasi Teknik paket tersebut diatas agar hasil evaluasi tersebut dapat menjadi bahan dalam
proses pengesahan selanjutnya. Bersama ini kami sampaikan pula Draft Justifikasi Teknik
sebagai bahan Evaluasi dan Penelitian Panitia.
Demikian kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut, atas perhatian serta kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen 05.
Pemeliharaan berkala jalan Bts kota Sampit –
Palantaran KM 65.
,

Edi Sutanto , ST
NIP. 110 052 391
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
2. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII di Banjarmasin.
3. Kabid Bina Marga Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
4. Kepala UPTD PU Kotawaringin Timur di Sampit.
5. Kepala SNVT P2JN di Palangka Raya.
6. Kepala SNVT Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I, Provinsi Kalteng di Palangka Raya.
7. Arsip. KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
SNVT PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH 1 PROVINSI KALTENG
PPK-05 BATAS KOTA SAMPIT + JALAN DALAM KOTA – PALANTARAN/KM.65
Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 03 Telp./Fax (0536)25619 Palangkaraya 73112

Palangkaraya, 10 Agustus 2011

Nomor : PW 04.01/ SNVT-WIL .I .PPK.05/ 04.

Lampiran : --

Kepada Yth.
Direktur Utama
PT. TRI DHARMA MULIA.
di -
SAMPIT

Perihal :
Hasil
Penelitian
Panitia
Peneliti
Pelaksanaan
Kontrak
Paket : Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit - Palantaran
Km. 65

Menunjuk Surat Panitia Penelitia Pelaksanaan Kontrak Kegiatan Pelaksanaan Jalan

Nasional Wilayah I Propinsi Kalimantan Tengah , Tahun Anggaran 2011 Nomor : 04
/PAN/SNVT- WIL .I / VIII /2011, tanggal 10 Agustus 2011 perihal Hasil Evaluasi terhadap
Draft Justifikasi Teknik Paket : Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit - Palantaran
Km. 65 dengan ini kami sampaikan Hasil Penelitian Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak
tersebut adalah sebagai berikut : Setuju perubahan volume item pekerjaan dengan Nilai
Kontrak Tetap dan Jangka Waktu Pelaksanaan Tetap.Perubahan volume tersebut diatas
akan dituangkan dalam Contract Change Order – 01 (CCO – 01) dan Addendum Kontrak
sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan dilapangan.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pemeliharaan Jalan dan Jembatan
Kotawaringin Timur,

EDI SUTANTO , ST
NIP. 110 052 391
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
2. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII di Banjarmasin.
3. Kasubdin PPT Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
4. Kepala UPTD PU Kotawaringin Timur di Sampit.
5. Kepala SNVT P2JN di Palangka Raya.
6. Kepala SNVT Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I . Provinsi Kalteng di Palangka
Raya.
7. Arsip.
 SAR PT. SAMPAGA RAYA
trade - contractor - land clearing

Sampit, 28 April 2009

Nomor : /SAR-SPT/IV/2009
Lampiran : 1 (satu) set

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen 05.

di –
PALANGKA RAYA

Perihal : Penyampaian Hasil Rekayasa Lapangan

Setelah mengadakan survey bersama (joint survey), terdapat perbedaan hasil survey dengan
dokumen kontrak, maka bersama ini kami sampaikan Hasil Rekayasa Lapangan untuk dapat
dijadikan pertimbangan dalam penyusunan Contract Cange Order (CCO) dan Addendum
Kontrak.

Demikian kami sampaikan, atas atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

PT. SAMPAGA RAYA

Pusat Sampit

TIJOE MEGAWATI, ST
Direktur Utama

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Konsultan Supervisi PT. WASTU CITRA
2. Arsip

Kantor Pusat : Jl. H. Imbran No. 10 Telp. (0531) 21882 Sampit

Banker Pusat : BPD, Mandiri
NPWP Pusat : 01.145.846.0-712.000
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
SNVT PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH 1 PROVINSI KALTENG
PPK-05 BATAS KOTA SAMPIT + JALAN DALAM KOTA – PALANTARAN/KM.65
Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 03 Telp./Fax (0536)25619 Palangkaraya 73112

Palangkaraya, 23 Juni 2011

Nomor : PW 04.01/ SNVT-WIL .I .PPK.05/ 01.

Lampiran : --

Kepada Yth.
Direktur Utama
PT. TRI DHARMA MULIA.
di -
SAMPIT

Perihal : Survey Rekayasa Lapangan.

Menunjuk kontrak Nomor HK 02.03 / SNVT-WIL.I.PPK.05 / 17. PT TRI DHARMA MULIA

sebagai kontraktor pelaksana pada Paket Pemeliharaan Jalan Batas Kota Sampit –
Palantaran KM 65. dan Surat Perintah Mulai Kerja Nomor HK.02.03 /SNVT –Wil I PPK
05 /19 . Untuk itu kami perintahkan kepada kontraktor segera melaksanakan survey
rekayasa lapangan , guna mengetahui kondisi terbaru exsisting untuk selajunya sebagai
bahan evaluasi design .
Demikian disampaikan dan agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Pejabat Pembuat Komitmen 05.

Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota
Sampit- Palantaran KM65.

EDI SUTANTO , ST
NIP. 110 052 391
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1 Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
2. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII di Banjarmasin.
3. Kasubdin PPT Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
4. Kepala UPTD PU Kotawaringin Timur di Sampit.
5. Kepala SNVT P2JN di Palangka Raya.
6. Kepala SNVT Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I . Provinsi Kalteng di Palangka
Raya.
7. Arsip.
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
SNVT PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH 1 PROVINSI KALTENG
PPK-05 BATAS KOTA SAMPIT + JALAN DALAM KOTA – PALANTARAN/KM.65
Alamat : Jl. Letjen S. Parman No. 03 Telp./Fax (0536)25619 Palangkaraya 73112

Palangkaraya, 05 Agustus 2011

Nomor : PW 04.01/ SNVT-WIL .I .PPK.05/ 02.

Lampiran : --

Kepada Yth.
Site Engineer.
PT.Rancangtama Bangunmandiri Indracitra.
di –
SAMPIT

Perihal : Draft Justifikasi.

Menunjuk Surat PT Tri Dharma Mulia Nomor : 10/CCO/ PT TDR /VII/2011 , perihal hasil
survey rekayasa lapangan yang sudah selesai . Sebagai tindak lanjut survey rekayasa
lapangan yang sudah selesai tersebut , maka disampaikan data survey tersebut kepada
konsultan agar dilakukan pemeriksaan / koreksi agar dapat dibuat Draft Justifikasi Teknik
dan selanjutnya dapat di usulkan menjadi Contract Change Order 01. dan Addedum
kontrak 01.
Demikian disampaikan dan agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Pejabat Pembuat Komitmen 05.

Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota
Sampit- Palantaran KM65.

EDI SUTANTO , ST
NIP. 110 052 391
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1 Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
2. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII di Banjarmasin.
3. Kasubdin PPT Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
4. Kepala UPTD PU Kotawaringin Timur di Sampit.
5. Kepala SNVT P2JN di Palangka Raya.
6. Kepala SNVT Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I . Provinsi Kalteng di
Palangkaraya.
7. Arsip.
 REPUBLIK INDONESIA
KEMENTRIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

CONTRACT CHANGE ORDER – 01

NOMOR : HK.02.03/SNVT- WIL I PPK 05/
TANGGAL : 2011

PAKET : PEMELIHARAAN BERKALA JALAN BATAS KOTA SAMPIT–

PALANTARAN KM 65.
NO. KONTRAK : HK.02.03/SNVT-WIL I PPK 05 / 17, TGL 10 JULI 2011.
NILAI KONTRAK : Rp. 7.660.000.000,00 (TUjuh Milyard Enam Ratus Enam
Puluh Juta Rupiah)
KONTRAKTOR : PT. TRI DHARMA MULIA.
KONSULTAN : PT.RANCANGTAMA BANGUNMANDIRI INDRACITRA.

KEGIATAN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH I

PROPINSI KALIMANTAN TENGAH.

SATUAN KERJA PERENCANAAN DAN PENGAWASAN JALAN NASIONAL

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2011.

 CONTRACT CHANGE ORDER – 01
NOMOR : HK.02.03/SNVT-WIL I PPK 05 /179
TANGGAL : Juli 2011.

Antara

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN 05.

KEGIATAN PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH .I.
PROPINSI KALIMANTAN TENGAH.

Dengan

PT. TRI DHARMA MULIA.

Tentang

Perubahan – perubahan kuantitas serta item pekerjaan pada paket Pemeliharaan

Berkala Jalan Batas Kota Sampit – Palantaran KM 65.

Pada hari ini Jumat tanggal limabelas bulan Juli tahun Dua Ribu Sebelas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Antara

N a m a : EdI Sutanto , ST.

Pejabat Pembuat Komitmen05, Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota
Sampit – Palantaran KM 65.
Alamat : Jalan S. Parman No. 03 Telepon (0536) 3224758, Palangkaraya.

Yang berwenang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik
Indonesia Cq. Departemen Pekerjaan Umum Direktorat Jenderal Bina Marga,
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 640/KPTS/M/2010 tanggal
30 Desember 2010 yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
Dan
N a m a : IRWAN WIRIADI.
Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Jl MT HARYONO .

Yang berwenang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan PT. TRI
DHARMA MULIA. Pusat Sampit berdasarkan Akta Notaris JONI ,SH ,Sp,N,,MH,F.A.
Nomor 14 tanggal 29 Januari 2010 (yang selanjutnya disebut “KONTRAKTOR”), untuk
melaksanakan Pekerjaan Pemeliharaan Berkala Jalan Km. 65 / Sp. Bangkal – Batas Kota
Sampit . yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :

1) Surat Panitia Tim Teknis Provinsi Peneliti Pelaksanaan Kontrak pada Kegiatan PPK 05
Batas Kota Sampit + dalam Kota – Palantaran KM 65. Nomor : 04 /PAN/SNVT-WIL
I /VII/2011 tanggal 12 Juli 2011 perihal Penyampaian Berita Acara Hasil Evaluasi
terhadap Draft Justifikasi Teknik Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit –
Palantaran KM 65.
2) Rekomendasi Konsultan Supervisi PT. RANCANGTAMA BANGUNMANDIRI
INDRACITRA Palangka Raya Nomor : 01/SP-CCO/SE-RBI/VII/2011. tanggal 07 Juli
2011. perihal Rekomendasi Untuk Contract Change Order (CCO-01).
Menerangkan bahwa :
1. Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Contrak Change Order – 01,
tentang perubahan lingkup pekerjaan pada Kontrak Nomor : HK.02.03 /SNVT-
WIL.I.PPK.05 /17, Tanggal 1 April 2011, Paket Kegiatan Pemeliharaan Berkala Jalan
Batas Kota Sampit - Palantaran Km. 65, dengan uraian pekerjaan sebagai berikut :

No. KUANTITAS
Mata URAIAN PEKERJAAN
Sat. Semula Menjadi
Pemb.
1,2 Mobilisasi Ls 1,00 1,00
3.2 (3) Timbunan Pilihan M3 36 140.25
5.1 (1) Lapis Pondasi Agregat Base Kelas A M3 24 994
5.1 (2) Lapis Pondasi Agregat Base Kelas B M3 40 40
5.1.(3) Lapis Pondasi Agregat Base Kelas S M3 3000 2877.67
Skh 5.6.
Semen untuk CTRB. Ton 29.25 65.52
(1a)
Skh
CTRB. M3 450 450
5.6.(1b)
6.1(1) Lapis Resap Pengikat Ltr
6.1(2) Lapis Perekat Ltr 2.791,13 2.433,87
6.3 (3) HRS-WC . M2 18.000,00 16.204,50
6.3 (4) HRS-Base . M3 423,00 455,56
6.3 (4)a HRS-Base Levelling Ton 69,86 69,86
8.4 (1) Aspal M2 225,00 225,00
Ton
6.3.(10) Bahan pengisi Filler / semen. 0 15.19
6.4.6 Bahan anti striping. Kg 0 265.83
7.1.7 Beton K 250, Fc=20Mpa. M3 51.97 39.18
7.1/(10) Beton K125, Fc=10 Mpa. M3 6.58 6.43
7.3.(1) Baja tulangan U 24. Kg 6484 6064
Lapis Pondasi Base Agg Kelas A,
8.1.(1) M3 1320 350
minor.
2. Nilai Kontrak tidak mengalami perubahan (tetap) yaitu sebesar Rp.
7.660.000.000,000 (termasuk PPN).
3. Jangka Waktu Pelaksanaan tidak mengalami perubahan yaitu 180 ( Seratus delapan
puluh) hari kalender dan jangka waktu pemeliharaan 180 (seratus delapan puluh)
hari kalender.
4. Target penanganan mengalami perubahan yang semula panjang efektif 4,50 Km
menjadi Panjang Efektif 5,350 Km .

Disepakati dan ditandatangani bersama di Palangkaraya

Pada tanggal seperti tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pembuat Komitmen 05.
PT. TRI DHARMA MULIA Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota
Sampit – Palantaran KM 65.

IRWAN WIRIADI EDI SUTANTO, ST.

Direktur Utama NIP. 110 052 391

HEFRAIM BABOE, ST
NIP. 530 004 189
 REPUBLIK INDONESIA
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

JUSTIFIKASI TEKNIK
CONTRACT CHANGE OREDER-01

PAKET : PEMELIHARAAN BERKALA JALAN KM. 65/SP. BANGKAL –

ASAM BARU
NO. KONTRAK : HK.02.03/SNVT-WIL I PPK 05/ 17.
TANGGAL : 10 JUNI 2011.
NILAI KONTRAK : Rp. 7.660.000.000,00 ( Tujuh Milyart Enam Ratus Enam
Puluh Juta Rupiah)
KONTRAKTOR : PT. TRI DHARMA MULIA.
KONSULTAN : PT. RANCANGTAMA BANGUNMANDIRI INDRACITRA.

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU

PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH I.
PROPINSI KALIMANTAN TENGAH.

SATUAN KERJA PERENCANAAN DAN PENGAWASAN

JALAN NASIONAL
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2009

 REPUBLIK INDONESIA
KEMENTRIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

BACK UP DATA QUANTITY

CONTRACT CHANGE ORDER-01

PAKET : PEMELIHARAAN BERKALA JALAN BATAS KOTA SAMPIT –

PALANTARAN KM 65.
NO. KONTRAK : HK.02.03/SNVT – WIL I PPK 05 / 17.
TANGGAL : 10 JUNI 2011.
NILAI KONTRAK : Rp. 7.660.000.000,00 ( Tujuh milyard enam ratus enam
puluh juta Rupiah)
KONTRAKTOR : PT. TRI DHARMA MULIA.
KONSULTAN : PT. RANCANGTAMA BANGUNMANDIRI INDRACTRA.

SATUAN KERJA NON VERTIKAL TERTENTU

PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH I.
PROPINSI KALIMANTAN TENGAH.

SATUAN KERJA PERENCANAAN DAN PENGAWASAN

JALAN NASIONAL
PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2009

 , 13 Juli 2011
Nomor : PW 04.01/ SNVT-WIL .I .PPK.05/ 04.
Lampiran : --

Kepada Yth.
Direktur Utama
PT TRI DHARMA MULIA.
di -
SAMPIT

Perihal : Hasil Penelitian Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak

Paket : Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit -
Palantaran Km. 65

Menunjuk Surat Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Kegiatan Pelaksanaan Jalan

Nasional Wilayah I Propinsi Kalimantan Tengah , Tahun Anggaran 2011 Nomor : 04
/PAN/SNVT- WIL .I / VII /2011, tanggal 12 Juli 2011 perihal Hasil Evaluasi terhadap Draft
Justifikasi Teknik Paket : Pemeliharaan Berkala Jalan Batas Kota Sampit - Palantaran Km.
65 dengan ini kami sampaikan Hasil Penelitian Pelaksanaan Kontrak tersebut adalah
sebagai berikut : Setuju perubahan volume item pekerjaan dengan Nilai Kontrak Tetap
dan Jangka Waktu Pelaksanaan Tetap.Perubahan volume tersebut diatas akan
dituangkan dalam Contract Change Order – 01 (CCO – 01) dan Addendum Kontrak
sebagai dasar pelaksanaan pekerjaan dilapangan.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

Pejabat Pembuat Komitmen
Pemeliharaan Jalan dan Jembatan
Kotawaringin Timur,

EDI SUTANTO , ST
NIP. 110 052 391
Tembusan disampaikan kepada Yth :
8. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
9. Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional VII di Banjarmasin.
10. Kasubdin PPT Dinas PU Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
11. Kepala UPTD PU Kotawaringin Timur di Sampit.
12. Kepala SNVT P2JN di Palangka Raya.
13. Kepala SNVT Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah I . Provinsi Kalteng di Palangka
Raya.
14. Arsip.
15.