I.

Informasi Umum
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
RM : 01264712
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Merpati Raya No 114
Diagnosa Medis : Ulkus Diabetik + DM tipe 2
Tanggal Masuk RS : 30 Oktober 2013
Tanggal pengkajian : 3 November 2013

II. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama
Klien mengatakan terdapat luka di kaki kanannya

Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas dan luka pada kaki kanan.
Riwayat luka, pada awalnya Klien mengerjakan ibadah shalat dengan duduk. Pada
suatu hari, Klien memaksakan diri untuk mengerjakan shalat dengan berdiri, dan
setelah shalat klien menyadari terdapat luka kecil pada telapak kaki. Klien mencoba
untuk membersihkan sendiri lukanya dengan menggunakan odol dan silet, tetapi
lukanya semakin lama semakin membesar.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan sudah menderita diabetes mellitus sejak 7 tahun lalu. Klien pernah
rutin berobat di dokter puskesmas, tetapi pengobatannya berhenti. Sudah sekitar 2
tahun Klien tidak pernah meminum obat diabetes. Klien sudah mencoba untuk
mengatur dietnya dan beberapa bulan sekali mengontrol kadar gula darahnya. Tetapi
beberapa tahun terakhir Klien tidak pernah lagi berobat di dokter puskesmas.

1|Page
III. Adaptasi
A. Fisiologis
1. Oksigenasi
Sesak yang dialami Klien sudah berkurang saat dilakukan pengkajian.
Frekuensi napas 22 x/menit, tidak ada pergerakan otot tambahan pernapasan,
tidak ada pergerakan cuping hidung

2. Sirkulasi
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 96 x/menit, irama nadi regular, CRT < 3
detik, akral hangat, konjungtiva normal, mukosa bibir normal, bunyi jantung
S1 dan S2 reguler

3. Nutrisi
Tinggi badan 150 cm, berat badan 50 Kg, IMT 22,2 , nafsu makan menurun,
porsi makan hanya dihabiskan setengah, klien mengeluh terkadang mual dan
muntah, klien mengeluh merasa sakit pada daerah ulu hati, diet 1500 kkal.

4. Eliminasi
Klien mengatakan BAB lancar, konsistensi feses padat dan berwarna kuning.
BAK lancar, urin berwarna kuning. Klien saat ini menggunakan popok untuk
membantu BAB dan BAK

5. Aktivitas dan Istirahat

Klien mengatakan sulit untuk tertidur selama dirawat di rumah sakit, rentang
gerak normal, kekuatan otot 4444/4444 untuk kedua ekstremitas atas dan
bawah

6. Proteksi dan Perlindungan

Suhu tubuh 36,6 °C axilla, terdapat luka gangren pada kaki kiri klien, kondisi
luka jelek, berbau, pada awal perban dibuka luka tampak eksudat berwarna
kehijauan, ukuran luka sekitar 12 x 5 x 4 cm dan 3 x 2 x 2 cm.

2|Page
 7. Sensorik
Nyeri kepala (-), reflex pupil terhadap cahaya +/+, pendengaran kanan dan kiri
normal, klien mengatakan mata kanannya sudah mulai rabun, penglihatan
mata kiri normal

8. Cairan dan Elektrolit

Tidak ada pembatasan untuk mengkonsumsi cairan, edema (-), distensi vena
jugularis (-).

9. Neurologi
Kesadaran composmentis, GCS 15, memori jangka panjang dan pendek baik,
bahasa yang diucapkan dapat dimengerti

10. Endokrin
Tidak terdapat penonjolan pada kelenjar tiroid, klien mengatakan sudah
menderita DM sejak tujuh tahun lalu, pada awalnya klien rajin berobat ke
puskesmas, tetap pada beberapa tahun terakhir klien tidak pernah lagi berobat
ke puskesmas. Klien mengatakan tidak pernah lagi mengontrol kadar gula
darahnya, dan mencoba untuk mengatur dietnya sendiri.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi (5/11/2013)
Hemoglobin 11,5 13,2 – 17,3 g/dL
Hematokrit 36 33 – 45 %
Leukosit 23600 5000 – 10000/ul
Trombosit 444000 150000 – 440000/ul
Eritrosit 481000 4400000 – 5900000/ul
1/11/2023
Pemeriksaan Biakan 1. Klebsiella pneumoniae
2. Pseudomonas aeruginosa
1/11/2013
Elektrolit Darah
Natrium 129 135 - 147 mmol/l
Kalium 3,91 3,2 – 5.1 mmol/l
Klorida 104 95 – 108 mmol/l

3|Page
Analisa Gas Darah
pH 7,349 7,37 – 7,44
pCO2 22,5 35 – 45 mmHg
PO2 105,8 83 – 108 mmHg
HCO3 12,1 21 – 28 mmol/L
Base Excess -11,2 -2,5 – 2,5 mmol/L
Total CO2 12,8 19 – 24 mmol/L
Kimia Klinik Jantung
(11/11/2013)
CK 392 <= 140 U/l
CKMB 40 7 – 25 U/l
Troponin T 267 < 50 ng/L : negatif

Analisa Gas Darah

(11/11/2013)
pH 7,316 7,37 – 7,44
pCO2 20,0 35 – 45 mmHg
PO2 86,4 83 – 108 mmHg
HCO3 10,0 21 – 28 mmol/L
Base Excess -13,6 -2,5 – 2,5 mmol/L
Total CO2 10,6 19 – 24 mmol/L
Hematologi (12/11/2013)
Hemoglobin 9,0 13,2 – 17,3 g/dL
Hematokrit 27 33 – 45 %
Leukosit 17000 5000 – 10000/ul
Trombosit 476000 150000 – 440000/ul
Eritrosit 323000 4400000 – 5900000/ul
12/11/2013
Fungsi hati (albumin) 2,2 3,4 – 4,8 g/dl
Fungsi ginjal (12/11/2013)
Ureum darah 152 20 – 40 mg/dl
Kreatinin darah 6,5 0,6 – 1,5 mg/dl
Elektrolit darah
Fosfor 7,4 2,4 – 5,1 mg/dl
Natrium 114 135 – 147 mmol/l
Kalium 3,63 3,1 – 5,1 mmol/l
Klorida 86 95 – 108 mmol/l
Kalsium total 5,7 8,8 – 10,0 mg/dl
Magnesium 1,57 1,5 – 2,7 mg/dl

4|Page
Gambar luka di kaki kiri klien

5|Page