SURAT KETERANGAN

Nomor  :   .....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

  Nama :
  NIP :
  Jabatan : Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Sedong

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa masjid di bawah ini:

  Nama MT :
  Tipologi : Majelis Taklim Desa
  Alamat :

Adalah benar merupakan Majelis taklim yang berada dan aktif di Daerah Kecamatan Sedong
dan memenuhi persyaratan untuk mendapakan Izin Operasional.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

...........................,  ........................................

Kepala

...................................................
NIP.