STIKES William Booth Surabaya

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  1 dari 12

Tanggal masuk :13 juli 2021 Jam masuk :09.00 Wib

Ruang/kelas :Ratna cempaka RSWB Kamar No. : -
Pengkajian tanggal : 13 juli 2021 Jam :09.40

A. IDENTITAS
Nama pasien :Ny.felisia Nama suami : Tn Yunus
Umur : 30 Thn Umur :31 Thn
Suku/Bangsa :Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama :Katolik Agama : Katolik
Pendidikan :SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat :Kenjeran Surabaya Alamat : kenjeran surabaya
Status perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Nyeri perut atas,lemas, mual dan muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang (Prenatal/intranatal/postnatal):
Pasien masuk ruma sakit pasien mengatakan sudah 1 minggu yang lalu pasien melakukan
aktifitas sehari-harinya namun tiba-tiba pasien merasa lemas dan mata enjadi berkunang-
kunang kejang dalam waktu tertentu,nyeri perut bagian atas disertai mual muntah. Lalu
pasien pergi kedokter setelah seminggu berbaring lemas di ruma, dokter menginstruksi
untuk dirujuk ke ruma sakit karena dokter mencurigai pasien mengalami preeklamsia
berat. Pada tanggal 13 juli 2021 setelah di UGD pasien melakukan pemeriksaan
laboratorium. Akhirnya pasien di rawat di ruang Ratna Cempaka RSWB untuk menjalani
perawatan selanjutnya. Hasil pemeriksaan TD 160/100 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu :
38,5 derajat celcius, RR22x/menit,
3. Penyakit/operasi yang pernah diderita :
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Tidak ada
5. Riwayat Alergi obat / makanan/minuman : Tidak ada
6. Obat-obatan/Jamu yang sering dikonsumsi :Tidak terkaji
7. Mengkonsumsi rokok : Tidak ada
8. Lain-lain :-
C. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Menstruasi :
a) Menarche : umur 30Thn Siklus : teratur () tidak Teratur( <dari 21
hari )
b) Banyaknya : - Lamanya: berubah-ubah setiap bulan
c) HPHT : 17 desember 2020 Dismenorhoe :kram di perut bagian bawah
d) Usia Kehamilan : 28 minggu Taksiran Persalinan : 24 september 2021
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  2 dari 12

e) Lain-lain: -

2. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : G2 P1

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Ke
No Th Umur Keha Penyul jenis Peno Penyu lesi Infeksi Perda Jenis BB/ Usi
milan it long lit rahan Kelamin PB a

2 20 28 minggu preekl normal Dr.a Tekan - - - LAKI 2,5 kg 7

21 amsia Bidan andara 38 cm Bul
tinggi. an

3. Kehamilan Keluarga Berencana :

Melaksanakan KB : ( x ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil (x) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan:-
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:-
Masalah yang terjadi :

D. GENOGRAM
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  3 dari 12

D. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum :Lemas Kesadaran :Compasmentis

b. Tekanan darah : 160/100 Nadi : 80x/menit
c. Respirasi :22x/Mnt Suhu :38,5° derajat
d. Berat badan : 1kg seminggu Tinggi badan : 165cm
e. CRT :2-3 detik Akral : hangat
f. GCS : E4 M6 V5 (15normal)

1. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : (-) simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (- ) Normal ( ) Ptosis
c. Gerakan mata : (- ) Normal ( ) Abnormal
d. Gerakan bola mata :( -) Normal ( ) Abnormal
e. Konjungtiva : ( -) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
f. Kornea : ( -)Normal ( )keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
g. Sklera : ( -) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : (- ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
b. Pernafasan : (-) Sesak ( ) Tidak sesak
(- ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
c. Suara nafas : (- ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
d. Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya (-) Tidak
e. Lain – lain :-
3. Sirkulasi jantung
a. Kecepatan denyut apical :80x/menit
b. Irama : (-) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kelainan bunyi jantung : (-) Murmur ( ) Gallop
d. Sakit dada : ( ) Ya ( -) Tidak
e. Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
f. Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  4 dari 12

( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut :bersih
b. Gigi : ( ) Carries ( -) Tidak
c. Memakai gigi palsu : ( ) Ya (-) Tidak
d. Lainnya :-
5. Sistem Uro Genital
BAK
a. Pola Rutin : < 10x/hari ( ) Terkontrol (-) Tidak terkontrol
b. Jumlah : < 400cc/24jam
c. Warna : (-) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
d. Lainnya :-

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

a. Turgor kulit : ( - ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
b. Warna kulit : ( -) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
c. Kontraktur pada persendian ekstremitas : (-) Ya ( ) Tidak
d. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (-) Tidak
e. Kekuatan Otot : baik (5)
f. Oedema :-
g. Reflek – Patela :Triceps :Normal Biceps :Normal Babinski :Normal
h. Lainnya :-

7. Dada dan Axilla

a. Mammae : membesar ( ) Ya ( -) Tidak
b. Areola mammae : -
c. Papila mammae : Menonjol ( - ) Datar ( ) Kedalam ( )
d. Colostrum : Keluar (-) Ya ( ) Belum
8. Abdomen
a. Ginekologi.
1) Pembesaran : Tidak terkaji
2) Benjolan : Tidak terkaji Area :-
3) Asites : tidak terkaji Peristaltik : -.
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  5 dari 12

4) Nyeri tekan : tidak terkaji Luka :-

b. Prenatal/Intranatal
1) Inspeks Striae : - Linea :
2) Palpasi Leopold I :-
Leopold II :-
Leopold III : -
Leopold IV : -
3) DJJ :-
4) Lain-2 :-

c. Post partum
1) Fundus Uteri :-
2) Kontraksi Uteus :-
3) Luka :-
4) Lain – lain :-

9. Genetalia.
a. Keputihan : Tidak terkaji
b. Perdarahan : Tidak terkaji
c. Laserasi : Tidak terkaji
d. VT Pembukaan :Tidak terkaji
e. Efficement :.Tidak terkaji
f. Defekasi :Tidak terkaji
F. Perubahan
No Perubahan Sebelum Sesudah
Pola hamil/melahirkan/sakit hamil/melahirkan/sakit
1 Nutrisi 1.Asupan garam terbatas 1.asupan garam terbatas
2.protein terbatas 2.protein terbatas
2 Eliminasi 1. pola rutin tapi jumlah urin 1.pola rutin
<400cc/24jam 2,jumlah 500cc/24jam
3 Personal 1. ibu terlihat bersih 1.ibu terlihat bersih
Hygiene
4 Istirahat/Tidur 1. <8 jam/hari 1.8Jm
5 Aktifitas/Latihan 1.Terhambat 1.tidak terhambat
6 Seksual - Sering
7 Ibadah 1.sering Sering
8 Konsep diri 1.baik Merasa baik saja
9 Koping 1. adaptif Adaptif
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  6 dari 12

G. Data Penunjang
a. Laboratorium :protein urin +5gr/lt
b. USG : NST
c. Rontgen :-
d. Terapi yang didapat : Terapi infus RL 500cc/40tpm,Amoksilin 2x500mg,Asam
mefanamat3x500mg dan MgSO44 gr/im

H. Data Tambahan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
……
Surabaya, ………………………………….
Ners

( ………………………….)
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  7 dari 12

ANALISA DATA

UMUR : 30 TAHUN/
NAMA PASIEN : Ny.felisya BULAN
NO. REGISTRASI : -
     
    Pengelompokan Data Kemungkinan  
TANGGAL JAM ( Data gayut, data obyektif, Penyebab Masalah
    data subyektif )    
DS:pasien mengatakan sudah
semiinggu yang lalu pasien
merasa lemas dan mual
muntah.
DO: pasien terlihat lemas
Suhu 38,5
Nadi : 80x/mnt
 13 juli 2021 09:00 RR:22x/mnt Kekurangan cairan hipovolemia
DS: pasien mengatakan
merasa nyeri di kepala dan
nyeri perut bagian .
DO: pasien terlihat meringis
sakit. TD:160/100mmh Nyeri epigastrium Nyeri akut
DS: pasien mengatakan sering
buang air kecil tapi urin yang
keluar sedikit. Gangguan
  DO:- Retensi urin eliminasi urin
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  8 dari 12

DIAGNOSE KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : UMUR : TAHUN/ BULAN
NO. REGISTRASI :
       
TANGGAL NO DIAGNOSE KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS T.T
Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif yang ditandai dengan
 13/06/2021 1 Merasa lemas suhu tubuh meningkat 38,5  

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi yang ditandai

  2 dengan pasien mengeluh nyeri tampak meringis tekanan dara meningkat  

Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penurunan kapasitas

kandung kemih yang ditandai dengan sering buang air kecil tetapi berkemih
  3 tidak tuntas.  
   
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  9 dari 12
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  10 dari 12

HARI Diagnose Perawatan

NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL EVALUASI
Tanggal dan Data Pendukung
1. mengetahui cairan
Hipovolemia berhubungan dengan 1.monitor intek dan yang masuk dan yang
kehilangan cairan aktif yang ditandai Setelah dilakukan output cairan kluar
dengan pasien merasa lemas dan tindakan 2berikan cairan oral 2.membantu pasien
suhu tubuh meningkat 38,8   keperawatan 3.kolaborasi pemberian memenuhi
selama 3x24 jam di cairan IV kebutuhannya
DS:pasien mengatakan sudah harapkan pasien isotonic(mis,NaCl,Rl) 3.membantu pasien
seminggu yang lalu pasien merasa tidak merasa mual 4.Monitor  kadar agar tidak pusing
lemas dan mual muntah. dan muntah dan albumen dan protein 4.mengetahui protein
 1 13 juli 2021 DO:pasien terlihat lemas suhu 38,5 lemas lagi . total bagi pasien  
Nyeri akut berhubungan dengan agen 1.berikan teknik
pencedera fisiologi yang ditandai dengan Setelah dilakukan nonfarmakologis untuk 1.untuk membuat
paien mengeluh nyeri tampak tindakan mengurangi rasa pasien tenang dan
meringis ,TD meningkat keperawatan nyeri,terapi music. tidak merasa sakit
diharapkan nyeri 2identifikasi lokasi 2.mengetahui lokasi
DS: pasien mengatakan nyeri kepala dan yang dapat karakteristik,durasi nyeri pada pasien\
nyeri perut diasakan dapat frekuensi, kualitas nyeri 3.membantu pasien
2 DO:pasien tampak meringis sakit berkurang . 3 fasilitasi istirahat mengurangi nyeri  
 3 Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan 1.monitor eliminasi 1.mengetahui jumlah  
berhubungan dengan kapasitas tindakan urin(mis,volume urin, urin yang kelurar
kansdung kemih yang di tandai keperawatan konsisteni,aroma 2.unruk membantu
dengan seing buang air kecil, selama 3x24 jam volume, dan warna pasien tidak berkemih
berkemih tidak tuntas pasien dapat BAK 2.anjurkan minum air 3. membantu pasien
dengan baik cukup tidak berkemih di
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  11 dari 12

DS: pasien mengatakan sering

buang air kecil tetapi urin yang keluar 3anjurkan mengurangi
sedikit<400cc/24/jam minum menjelang tifdur
DO:- 4.batasi asupan cairan. malam hari
 
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  12 dari 12

TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Felisia UMUR : 30 TAHUN/ BULAN

NO. REGISTRASI :
       

TANGGAL NO TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON T.T

NO.DX
1. periksa tanda dan gejalah hipivolemia
2. Monitor intek dan outpu cairan
3. Berikan asupan cairan oral
4. Kolaborasi pemberian cairan IV isotoni (mis, NaCl, RL)
 13 juli/2021 1 1.03116 5. Monitor kadar albumin dan protein total  
     
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri, terapi music, terapi pijat.
2. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intens nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
  2 1.08238  4. Pemberian analgetik  
     
1. Monitor eliminasi urine (mis, frekuensi, konsistensi,
aroma, volume, dan warna)
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
4. Batasi asupan cairan
5. Kolaborasi pemberian obat supositorio uretra
  3  1.04152  
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  13 dari 12

EVALUASI
NAMA PASIEN : UMUR : TAHUN/ BULAN
NO. REGISTRASI :
     
         
NO NO.DX JAM EVALUASI TANDA TANGAN
         
S:Pasien mengatakan mengatakan tidak
mual mual-muntah lagi
O:suhu tubuh 37.
A:masalah teratasi
 1 1.03116  09:00 P:-  
S:pasien mengatakan masi merakan nyeri
di bagian perut.
O:skala nyeri 5
A:masalah teratasi sebagian
 2 1.08238   09:00 P:lanjutkan intervensi  
S;pasien mengatakan BAK lancar dan urin
keluar tidak sedikit seperti kemarin. Tapi
biasanya turun sedikit masi seperti yang
kemarin
O:(-)
A:masalah teratasi sebagian
 3 1.04152  09:00 P:intervensi lanjut  
     
 STIKES William Booth Surabaya
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MATERNITAS PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WILLIAM BOOTH
SURABAYA
Nomor Dokumen : 184/RM/MR Tanggal Pembuatan : 15 Agustus 2014
Status Revisi : 00 Halaman :  14 dari 12

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN :Ny:
felicia UMUR : 30 TAHUN/ BULAN
NO. REGISTRASI :
     
         
NO NO.DX JAM CATATAN PERKEMBANGAN TANDA TANGAN
         
S:pasien mengatakan masi merasa nyeri di bagian
perut
O:skala nyeri 4
A:masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
I:-identifikasi skla nyeri, lokasi nyeri
-berikan teknik nonfarma kologi untuk mengurangi
 1 nyeri.
1.03116  10:00 E:masalah teratasi sebagian  
S:pasien mengatakan BAK sudak tidak seperti
kemarin jumlah urin sudah tidak sedikit yang keluar
lagi.
O;jumlah urin 500c/24jm
A:masalah teratasi
P:-
I:-
 2 1.08238   11:00 E:-  
     
     
S:pasien mengatakan masi merasakan nyeri tapi tidak
seperti yang dulu
O:skala nyri 3
A:masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
I:-identifikasi skala nyeri, lokasi nyeri
-berikan teknik nonfarma kologi unruk n,mengurangi
Hari: 3 nyeri
 1 1.03116  09:00 E:masalah teratasi sebagian.  
 .