CHECKLIST FORM SEBELUM MEMULAI PENELITIAN

NO BLANGKO ADA TIDAK

1 SURAT IZIN PENELITIAN DARI DIR.USP & DIKLIT

2 PROTOKOL PENELITIAN

3 LEMBAR MONEV PENELITIAN

4 FORM INFORMED CONSENT

MENGETAHUI, PENELITI
PENGAWAS PENELITIAN

( ) (
NIP. NIM.
 CHECKLIST FORM SETELAH SELESAI PENELITIAN

NO BLANGKO ADA TIDAK

lembar monev penelitian yang telah diisi lengkap
1 dan ditandatangani oleh pengawas
lapangan(DPJP/Karu/Ka.Ins)

informed consent pada setiap rekam medis pasien

2
penelitian

Melampirkan bukti pengawasan penelitian yang

3
sudah ditandatangani oleh peneliti dan Ka. KSM

MENGETAHUI, PENELITI
PENGAWAS PENELITIAN

Nama Nama
NIP. NIM.